PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT PALS Bradycardia Algorithm. PALS UDA DR GEOVANNY CALVO American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 2015 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

PALS: OBJETIVOS RCP por 1 y 2 reanimadores en niño y uso de DEA RCP por 1 y 2 reanimadores en infante Discusión y simulación de casos cardíacos, respiratorios y shock Cambios desde el 2010 Manejo de emergencias respiratorias Concepto de TEAM DE REANIMACION Valoración de paciente crítico Accesos vasculares

ALGORITMO DE ABORDAJE SISTEMATICO DE PALS EVALUACION INICIAL VALORACION PRIMARIA VALORACION SECUNDARIA PRUEBAS DIAGNOSTICAS

ABORDAJE SISTEMATICO AL PACIENTE GRAVE Acciones rápidas para prevenir paro cardiaco En la mayoría de casos en niños e infantes el paro cardiaco viene precedido por falla respiratoria progresiva, shock o ambos. En el escenario extrahospitalario sólo el 4% al 13% tienen evolución favorable A nivel intrahospitalario el éxito es alrededor del 33%

EVALUACION INICIAL RAPIDA: “DESDE LA PUERTA” Nivel de conciencia: no responde, irritable, alerta Respiración: trabajo respiratorio aumentado, esfuerzo respiratorio ausente o disminuído, sonidos anormales sin auscultación Color: Anormal, como cianosis, palidez, jaspeado SI NO RESPONDE, NO RESPIRA O SOLO JADEA CHEQUEAR PULSO NO HAY PULSO: iniciar RCP SI HAY PULSO: dar respiraciones de rescate (c/3 a 5 segundos) Si FC es < 60/min con signos de pobre perfusión INICIAR RCP Si FC es > 60/min iniciar SECUENCIA DE EVALUAR-IDENTIFICAR- INTERVENIR

SECUENCIA EVALUAR, IDENTIFICAR, INTERVENIR Valoración primaria: rápida ABCDE, evaluar función respiratoria, cardiaca y neurológica, signos vitales y oximetría de pulso Valoración secundaria: historia médica y examen físico enfocado Tests diagnóstios: laboratorio, radiográficos y otros avanzados. IDENTIFICAR: Respiratorio: TIPO: obstrucción de vía aérea superior, inferior, enfermedad pulmonar, desorden el control de la respiración. SEVERIDAD: distrés respiratorio o falla respiratoria. Circulatorio: TIPO: shock hipovolémico, distributivo, cardiogénico u obstructivo. SEVERIDAD: shock compensado o es hipotensivo. Falla cardiopulmonar Paro cardiaco

SECUENCIA EVALUAR, IDENTIFICAR, INTERVENIR Posicionar al niño para tener una vía aérea despejada Activar el Sistema de Emergencia Iniciar RCP Colocar el monitor cardiaco, y oximetría de pulso Administrar oxígeno Soporte ventilatorio Iniciar medicación y fluídos

VALORACION PRIMARIA ABCDE A: VÍA AÉREA.- OBSERVE Y ESCUCHE DESPEJADA: No hay obstrucciones al paso del aire MANTENIBLE: está obstruida pero puede ser mantenida despejada con medidas simples como inclinación de cabeza-elevación de mentón INTERVENIR: MEDIDAS SIMPLES.- Posición, inclinación de cabeza, elevación del mentón Evitar hiperextensión de cabeza y cuello en infantes por peligro de oclusión Si hay OVACE: < 1 año, 5 palmadas en espalda y 5 compresiones torácicas > 1 año, dar compresiones abdominales INTERVENCION AVANZADA: intubación endotraqueal, CPAP, ventilación no invasiva, cricotirotomía

VALORACION PRIMARIA B: RESPIRACION Frecuencia respiratoria (en 30 seg X 2) Esfuerzo respiratorio Expansión del pecho y movimiento de aire Sonidos pulmonares y de vía aérea Saturación de oxigeno por oximetría Edad Respiraciones por minuto Infante (<1año) 30 a 60 1-3 años 24 a 40 Preescolar (4-5 años) 22 a 34 Escolar (6-12 años) 18 a 30 Adolescente (13-18 años) 12 a 16

FRECUENCIA RESPIRATORIA ANORMAL TAQUIPNEA: Sin distrés respiratorio: No existe problema pulmonar: Fiebre alta, dolor, acidosis metabólica, sepsis, falla cardiaca congestiva, anemia severa, defectos cardiacos congénitos cianóticos. Con distrés respiratorio: existe esfuerzo respiratorio incrementado (bronquiolitis, neumonía, derrame pleural) Los signos de esfuerzo respiratorio son: aleteo nasal, retracciones. Los signos de falla respiratoria: cabeza tambaleante o respiraciones paradójicas, tiempos inspiratorios o espiratorios prolongados, respiración con boca abierta, jadeo o boqueo.

Retracciones o tiraje Dificultad respiratoria Localización Descripción Leve o moderada Subcostal Retracción de abdomen, justo debajo de borde costal Subesternal Retracción de abdomen a nivel de apéndice xifoides Intercostal Entre costillas Severa Supraclavicular En el cuello Supraesternal Base del esternón Esternal Retracción del esternón

FRECUENCIA RESPIRATORIA ANORMAL BRADIPNEA Respiración lenta e irregular Causas: fatiga muscular, lesión o infección de sistema nervioso central, hipotermia, medicamentos que deprimen el SNC APNEA Cesación de respiración por lo menos 20 segundos, si está acompañado de bradicardia, cianosis o palidez. OXIMETRIA: igual o más que 94% con aire ambiental indica oxigenación adecuada Sat O2 < 90% recibiendo 100% oxígeno es usualmente indicador de intervención adicional

EXPANSION TORACICA Y MOVIMIENTO DEL AIRE EXPANSION: en inspiración debe ser simétrica En infante normal el abdomen podría moverse más que el pecho. Una expansión disminuida o asimétrica podría resultar en esfuerzo inadecuado, obstrucción de vía aérea, atelectasias, neumotórax, hemotórax, derrame pleural, tapón mucoso, aspiración de cuerpo extraño MOVIMIENTO DE AIRE Para evaluar la entrada de aire distal auscultar bajo ambas axilas Auscultar también sobre pecho anterior y posterior La entrada de aire distal podría ser difícil de identificar en el niño obeso

SONIDOS ESTRIDOR: sonido de tono alto, en inspiración Signo de obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica) Puede indicar que la obstrucción es crítica y requiere intervención inmediata Causas: varias como OVACE, crup, anormalidades congénitas de la vía aérea, o anormalidades adquiridas, reacción alérgica GRUNTING (quejido): sonido corto, tono bajo, en espiración Puede ser subestimado como un llanto suave Ocurre cuando el niño exhala contra una glotis cerrada parcialmente Signo de enfermedad de tejido pulmonar (intratorácico) Causas: neumonía, contusión pulmonar y SDRA, ICC, edema pulmonar, abdomen agudo

SONIDOS BURBUJEO: durante inspiración o espiración Obstrucción de vía aérea alta (extratorácica) Causas: secreciones, vómito o sangre SIBILANCIAS: puede ser de tono alto o bajo, en espiración Signo de obstrucción de vía aérea baja (intratorácica) especialmente de las más pequeñas Causas: bronquiolitis y asma CREPITANTES: un crujido , en inspiración, húmedos o secos Húmedos: acumulación de fluido alveolar (neumonía o edema pulmonar) Secos: colapso de vía pequeña (atelectasias), enf intersticial.

VALORACION PRIMARIA

VALORACION PRIMARIA CIRCULACION Ritmo y frecuencia cardiaca Pulso tanto periférico y central Tiempo de llenado capilar Color de piel y temperatura Presión arterial Gasto urinario y nivelo de conciencia

Ritmo y frecuencia cardiaca EDAD Frecuencia despierto Frecuencia media Frecuencia dormido RN a 3 meses 85-205 140 80-160 3 m a 2 años 100-190 130 75-160 2 años a 10 años 60 -140 80 60-90 >10 años 60-100 75 50-90

PULSOS CENTRAL: FEMORAL BRAQUIAL (INFANTES) CAROTIDEO (NIÑOS MAYORES) AXILAR PERIFERICO: RADIAL PEDIO TIBIAL POSTERIOR Llenado capilar igual o menor de 2 segundos

PRESION ARTERIAL EDAD SISTOLICA DIASTOLICA Hombre Mujer Neonato (1 día) 60-76 60-74 31-45 30-44 Neonato (4 días) 67-83 68-84 37-53 35-53 Infante (1mes) 73-91 74-94 36-56 37-55 Infante (3 m) 78-100 81-103 44-64 45-65 Infante (6 m) 82-102 87-105 46-66 48-68 Infante (1 año) 86-104 85-103 40-58 37-56 Niño (2 años) 88-105 88-106 45-63 42-61 Niño (7 años) 96-113 97-115 57-75 57-76 Adolescente (15 años) 110-127 113-131 65-83 64-83

HIPOTENSION EDAD PRESION ARTERIAL SISTOLICA (mmHg) Neonato a término (0 a 28 días) < 60 Infante (1 a 12 meses) < 70 Niño 1 a 10 años < 70 + (edad en años x 2) Niños > 10 años < 90

VALORACION PRIMARIA

VALORACION PRIMARIA DEFICIT NEUROLOGICO Nivel de conciencia Tono muscular Pupilas tamaño y respuesta Presencia o ausencia de convulsiones AVDI Escala de Coma de Glasgow

VALORACION PRIMARIA

VALORACION PRIMARIA EXPOSICION RETIRAR ROPA Observar cara, cabeza, tronco, extremidades, piel Descartar y evitar hipotermia, valorar sangrado, petequias Evidencia de trauma VALORAR SI EXISTE UN PROBLEMA QUE AMENACE LA VIDA Si se descarta uno de esos problemas pasar a VALORACION SECUNDARIA

VALORACION SECUNDARIA HISTORIA ENFOCADA SAMPLE S: SIGNOS Y SINTOMAS A: ALERGIAS M: MEDICACIONES P: historia médica PASADA L: LAST última comida E: EVENTOS EXAMEN FISICO ENFOCADO Cuidadoso examen del área afectada También una evaluación de cabeza a pie

PRUEBAS DIAGNOSTICAS GASOMETRIA ARTERIAL Y VENOSA LACTATO ARTERIAL MONITOREO DE PRESION VENOSA CENTRAL Y ARTERIAL RAYOS X ELECTROCARDIOGRAMA TASA DE PICO DE FLUJO ESPIRATORIO

EVALUACION SISTEMATICA AL PACIENTE CRITICO PREGUNTAS

PALS Bradycardia Algorithm. Kleinman M E et al. Circulation. 2010;122:S876-S908 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.