Neumonitis intersticial por nitrofurantoina Rosario Zangróniz Uruñuela (1) José Tomás Gómez Sáenz (1) María José Gérez Callejas (2) Jaione González Aguilera(1) Miguel Díaz Ramírez (1) Rubén Obregón Díaz (1) Centro de Salud de Nájera (La Rioja) Servicio de Urgencias y emergencias 061 La Rioja

Presentación del caso (1) Mujer de 58 años AP.- Dislipemia en tto con estatinas ITUs de repetición en tto con nitrofurantoina 50 mg/d durante los últimos 3 años Hábitos tóxicos.- Fumadora de 40 c/d (50 PA). No hay espirometrías previas.

Presentación del caso (2) Motivo de consulta.- Disnea de medianos esfuerzos que pasa a grado 3 mMRC Tos improductiva matutina Exploración física: AP crepitantes en velcro st en campos inferiores, hipoventilación Sat O2 96%

Pruebas complementarias: función respiratoria -FEV1/FEV6 : 100% FEV1: 55% FEV6 : 56% Edad pulmonar: 90 años Patrón restrictivo Espirometría irrealizable Patrón intersticial bilateral sin signos de condensación. Proyectándose entre los arcos posteriores de la 5ª y 6ª costilla derecha se insinúa un nódulo de 11 mm de diámetro que no podemos asegurar que se trate una lesión real.

Pruebas complementarias: Rx tórax Patrón intersticial bilateral sin signos de condensación. Proyectándose entre los arcos posteriores de la 5ª y 6ª costilla derecha se insinúa un nódulo de 11 mm de diámetro que no podemos asegurar que se trate una lesión real.

Test de los 6 minutos Test de la marcha de los 6 minutos ( 6MWT) Basal Final Recuperación 5 min Frecuencia cardiaca 70 125 88 Frecuencia respiratoria 14 19 Saturación O2 96 86 93 Disnea (escala de Borg) 1 8 3 Saturación basal 92, 87 en el minuto 1, 85 en el 2º min y 83 en el tercer minuto Test de la marcha de los 6 minutos ( 6MWT) Distancia recorrida 164 mts 43.5 % de la prevista Se detiene a los 3 minutos

Test de los 6 minutos Test de la marcha de los 6 minutos ( 6MWT) Basal Final Recuperación 5 min Frecuencia cardiaca 70 125 88 Frecuencia respiratoria 14 19 Saturación O2 96 86 93 Disnea (escala de Borg) 1 8 3 Saturación basal 92, 87 en el minuto 1, 85 en el 2º min y 83 en el tercer minuto Test de la marcha de los 6 minutos ( 6MWT) Distancia recorrida 164 mts 43.5 % de la prevista Se detiene a los 3 minutos

Sospecha diagnóstica Enfermedad pulmonar intersticial difusa Asociada a nitrofurantoina?

Pruebas complementarias: TAC El estudio realizado no evidencia imágenes nodulares. Se evidencia un patrón intersticial bilateral difuso, con áreas múltiples en vidrio deslustrado, sin alteración significativa en las citadas imágenes tras la infusión de contraste yodado intravenoso. En mediastino se aprecia componente adenopático en región paratraqueal derecho de unos 10 mm, sin significado, así como a nivel bronco-pulmonar de 2 x 1 cm, también puede corresponder a hallazgo inespecífico. El proceso sugiere la existencia de un posible proceso intersticial inflamatorio, crónico o subagudo sin apreciar engrosamiento pleural ni masas sospechosas, la silueta cardiovascular no muestra alteraciones de interés. En los datos aportados, descartar relación con medicación.

Pruebas complementarias Analítica normal Lavado broncoalveolar Cultivos negativos Broncoscopia Bronquitis crónica leve Broncoaspirados Negativos para malignidad Cultivo + E coli Biopsia transbronquial Muestra insuficiente

Diagnóstico Enfermedad pulmonar intersticial difusa asociada a nitrofurantoina Se suprimen fármacos Mejoría clínica +++

Pruebas complementarias: función respiratoria Espirometría a los 70 días de supresión de fármaco normal: -FEV1/FEV6 postbdt: 92% -FEV1: 97% FEV6 : 89,5% Patrón intersticial bilateral sin signos de condensación. Proyectándose entre los arcos posteriores de la 5ª y 6ª costilla derecha se insinúa un nódulo de 11 mm de diámetro que no podemos asegurar que se trate una lesión real.

Pruebas complementarias: Rx tórax Patrón intersticial bilateral sin signos de condensación. Proyectándose entre los arcos posteriores de la 5ª y 6ª costilla derecha se insinúa un nódulo de 11 mm de diámetro que no podemos asegurar que se trate una lesión real.

Pruebas complementarias: TAC El estudio realizado no evidencia imágenes nodulares. Se evidencia un patrón intersticial bilateral difuso, con áreas múltiples en vidrio deslustrado, sin alteración significativa en las citadas imágenes tras la infusión de contraste yodado intravenoso. En mediastino se aprecia componente adenopático en región paratraqueal derecho de unos 10 mm, sin significado, así como a nivel bronco-pulmonar de 2 x 1 cm, también puede corresponder a hallazgo inespecífico. El proceso sugiere la existencia de un posible proceso intersticial inflamatorio, crónico o subagudo sin apreciar engrosamiento pleural ni masas sospechosas, la silueta cardiovascular no muestra alteraciones de interés. En los datos aportados, descartar relación con medicación.

Pruebas complementarias: TAC TAC inicial A los 70 días abandono nitrofurantoina

Enfermedades pulmonares intersticiales difusas: Las EPID son un conjunto muy heterogéneo de entidades que afectan predominantemente a las estructuras alveolo-intersticiales, a las vías respiratorias y a la vasculatura pulmonar y que presentan manifestaciones comunes en clínica, radiología y función respiratoria. Ancoechea Bermúdez J y De Miguel Díez J. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Monografías Neumomadrid. Vol XII/2008

Clasificación de las EPID Neumonías intersticiales idiopáticas De causa conocida o asociadas a entidades bien definidas Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos Ancoechea Bermúdez J y De Miguel Díez J. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Monografías Neumomadrid. Vol XII/2008 Xaubet A et al. Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas.Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

Clasificación de las EPID Neumonías intersticiales idiopáticas Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) Neumonía intersticial aguda (NIA) Neumonía intersticial no específica (NINE) Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID) Neumonía intersticial descamativa (NID) Neumonía organizada criptogenética (NOC) Neumonía intersticial linfócítica (NIL) Ancoechea Bermúdez J y De Miguel Díez J. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Monografías Neumomadrid. Vol XII/2008 Xaubet A et al. Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas.Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

Clasificación de las EPID De causa conocida o asociadas a entidades bien definidas Asociadas a enfermedades del colágeno Producidas por polvos inorgánicos (neumoconiosis) Producidas por fármacos y radioterapia Causadas por polvos orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas o neumonitis por hipersensibilidad) (AAE-NH) Asociadas a enfermedades hereditarias (enfermedad de Hermansky-Pudlak, etc…) Ancoechea Bermúdez J y De Miguel Díez J. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Monografías Neumomadrid. Vol XII/2008 Xaubet A et al. Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas.Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

Clasificación de las EPID De causa conocida o asociadas a entidades bien definidas Asociadas a enfermedades del colágeno Producidas por polvos inorgánicos (neumoconiosis) Producidas por fármacos y radioterapia Causadas por polvos orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas o neumonitis por hipersensibilidad) (AAE-NH) Asociadas a enfermedades hereditarias (enfermedad de Hermansky-Pudlak, etc…) 3% de las EPID Ancoechea Bermúdez J y De Miguel Díez J. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Monografías Neumomadrid. Vol XII/2008 Xaubet A et al. Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas.Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

Clasificación de las EPID Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X (enfermedad de cels de Langerhans) Amiolidosis Otras entidades Ancoechea Bermúdez J y De Miguel Díez J. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Monografías Neumomadrid. Vol XII/2008 Xaubet A et al. Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas.Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

EPID por nitrofurantoina < 1/1.000 tratados Toxicidad aguda: entre 2-7 días del inicio 1 de cada 550-5400 10 veces más frecuente que la crónica Clínica.- fiebre, escalofríos, dolor torácico y disnea que aparece a los días o semanas de la primera dosis. Neumonitis por hipersensibilidad, derrame pleural, edema pulmonar. Lavado broncoalveolar.- eosinofilia o normal si edema pulmonar no cardiogénico. Evolución.- resolución en las primeras 72 horas tras cese del tratamiento. No administrar oxígeno. Mortalidad.- 10-15% si se continúa con el fármaco

EPID por nitrofurantoina < 1/1.000 tratados Toxicidad crónica: al menos 6 meses de tratamiento 10 veces menos frecuente que la aguda Clínica.- tos y disnea con ausencia de escalofríos, fiebre u obstrucción de vía aérea. Neumonitis intersticial Rx tórax.- infiltrados intersticiales difusos Espirometría.- patrón restrictivo TAC.- imágenes en vidrio esmerilado, apanalados y con bronquiectasias de tracción Lavado broncoalveolar.- linfocitosis. Evolución.- Peor pronóstico que la aguda. Solo un 10-30% de los pacientes responden a los corticoides. La mejoría clínica suele ser rápida en los casos de buena evolución aunque radiológicamente puede no haber resolución completa.