ENFERMEDADES DESMIELINISANTES DR Alfredo Minervini Marìn Hospital Dipreca

MIELINA Constituye cerca del 70% tejido cerebral En SNC producida por oligodendrocitos Proteínas principales PBM , PLP Mejora conducción nerviosa Función : Resistencia interna ( diámetro ) Conductancia Capacitancia Disminuye

GENERALIDADES ENFERMEDADES DISMIELINIZANTES O HIPOMIELINIZANTES ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Perdida de mielina previamente normal Mielina anormal Paciente sano inicio agudo Composición Cantidad Tóxicos Vascular INMUNOMEDIADA Infecciosas E . Metabólicas Inflamatorias

CUADROS DESMIELINIZANTES INMUNOMEDIADOS Clasificación difícil por la falta de conocimiento fisiopatológica Sobreposición de cuadros Modificaciones por mejores técnicas imagenológicas Comparten misma hipótesis fisiopatológica de desmielinización Mielitis Trasversa Esclerosis Múltiple ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA ( ADEM) Esclerosis mieloclástica cerebral difusa de Schilder Leucoencefalitis Necrohemorrágica aguda rareza

ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA Encefalomielitis desmielinizante aguda Encefalomielitis post infecciosa Sinónimos Encefalomielitis post viral Encefalomielitis post vaccina * DEFINICION ( características clínicas ) Enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda Afecta principalmente la mielina de SNC Evolución monofásica o multifásica Se presenta generalmente días a semanas posterior a infeccion viral Su espectro clínico es variado Ocacionalmente desarrollan un proceso crónico “ esclerosis múltiple”

La erradicación de la viruela y el no uso de su vacuna HISTORIA 1724 se describe como complicación de viruela y de sarampión en 1790 Fines de siglo 19 se describe complicación postvaccinal ( rabia y viruela ) “ accidente neuroparalítico “ 1920 por primera vez se hace la diferencia entre ENCEFALITIS AGUDA Y ENCEFALOMIELITIS POSTINFECCIOSA 1935 se reprodujo experimentalmente la encefalomielitis post vaccinal de rabia ( encefalomielitis experimental alérgica ) surge teoría de sensibilización de sistema inmune a cerebro 1950 Van Bogaert utiliza el termino ADEM La erradicación de la viruela y el no uso de su vacuna “ hizo desaparecer”, la encefalitis post vaccinal

Presentación encefalitis post infecciosa según infección EPÍDEMIOLOGIA Presentación encefalitis post infecciosa según infección Neuro base 2001 Marsden and Hurst 1932 , Scott 1967 , Johnson 1987, 1994 Casos fatales ? 9-20% 5 % 20% 22% 25% 10%--50% Infección Viruela Sarampión Varicela Rubeola Parotiditis Vacuna rabia (neu) Virus respiratorios Post vaccinal encefalitis 1-400 1 –600 –2000 1- 1000 1-10000 1- 6000 1—7000 ? 1-63—1-300000 LA INTRODUCCION DE VACUNAS Y LA MENOR INCIDENCIA DE ENFERMEDADES EXANTEMATICAS A DISMINUIDO LA ENCELOMIELITIS POST INFECCIOSA

Establecer correlación de Infección previa ( 30 días ) ETIOPATOGENIA INFECCION PREVIA ( 30 días ) Virus Virus respiratorios* Varicela * Parotiditis Sarampión Rubeola Enterovirus Epstein Barr VHS (1-2) Influenza A -.B Bacterias Mycoplasma S thypi Streptococcus Estafilococcus Rickettsias ( RMSF) Establecer correlación de Infección previa ( 30 días ) +/- Escolares 4-6 infecciones al año = 50% DIFICIL

Reacción cruzada antígeno anticuerpo post infecciosa PATOGENIA HIPOTESIS Reacción cruzada antígeno anticuerpo post infecciosa contra proteínas de mielina PBM --PLP ---GOM LCR Linf T reactivo contra PBM sangre EAE Evolución variable Base genética Mayor riesgo ADEM post rabia HLA-DR 9 y HLA -DR17 < HLA -DQ7 2. Daño directo virus neurotropos SNC oligodendrocitos Hasta ahora en ADEM no se a aislado virus

MANIFESTACIONES CLINICAS Inicio brusco 1 a , semanas post infección ( IRA alta o varicela) +/- 3 semanas Constitución 1 día brusco Progresiva Fiebre CEG Cefalea Meningismo Alt conciencia SNC SNP Gris blanca variabilidad Compromiso multifocal o único Perdida visual Hemiparesia Parestesias Ataxia C. Esfínteres Mov.extrapiramidales Sid piramidal Presentación habitual Compromiso simultáneo Monofásica 2. Multifásica Recaída dentro de mismo episodio < 6 meses

PRESENTACION CLINICA ADEM ( 4 SERIES )

DIAGNOSTICO CLAVE descartar ENCEFALITIS AGUDA O MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA VIRAL CLAVE descartar VASCULARES TUMORALES TOXICAS METABOLICAS OTROS EVENTOS AGUDOS O SUBAGUDOS EXAMENES SANGRE LCR HGMA ( LEUCOCITOSIS +/-) HEMOCULTIVOS PCR TOXICOLOGICO PBQ –GLICEMIA –GSA –ELP ESTUDIO COLAGENOPATIAS* TITULO AC VIRALES SERIADOS* BACTERIANOS ( MYCOPLASMA) CULTICO Y CITOQUIMICO PCR ( HV –CMV- E.B- etc) NORMAL ( 20%-50% ) GLUCOSA (N) LEUCOCITOSIS 50-100 MM PROTEINAS 50% 40-80MG/°° BANDAS OLIGOCLONALES IgG 25% luego negativas

Con el avance en Neuroimágenes menor utilidad EXAMENES Con el avance en Neuroimágenes menor utilidad Puede mostrar patrón lento – extensión Mayor utilidad ----descartar VH descarga periódica lateral ( temporal) EEG Compromiso N óptico subclínica Uni o bilateral útil en pronostico cronicidad PEV Usualmente normal Importancia descartar Ocacionalmente lesiones hipodensas materia blanca > contraste hemorragias TAC Tu HIC Seguridad P .l

RNM : exámen de elección EXAMENES Naturaleza de lesión Localización Actividad Extensión RNM : exámen de elección Demuestra Técnica más utilizada ( T2 magnificada ) ( gadolinio ) placas localización actividad Ubicación de lesiones

T1 GADOLINIO T2

Tto anticonvulsivante MANEJO Hidratación < temperatura Tto anticonvulsivante GENERAL MIENTRAS NO SE DESCARTE INFECCION AGUDA VIRAL O BACTERIANA TRATAR SEGÚN SOSPECHA CLINICA ( Aciclovir , ATB ) Descartando infección aguda y alta sospecha de ADEM Iniciar GLUCOCORTICOIDES Metilprednisolona ( tiempo ? ) Prednisona V.O ( tiempo ? ) No hay acuerdo Acortarían tiempo evolución Prevendrían recaídas Ocacional - inmunoglobulinas - plasmaféresis

PRONOSTICO Y COMPLICACIONES +/- 20% actualmente < 2% Mortalidad antes Recuperación puede ser completa +/- 50% en semanas o meses (6) Secuelas más frecuente en presencia de convulsiones y coma Secuelas serie 35 ADEM/MDEM Seguimiento RNM 57% sin secuelas 17% motoras ( 3 silla de ruedas) 6% parestesias 11% visuales 11% cognitivo CI < 70 11% personalidad 9% epilepsia 20% Cronicidad Esclerosis múltiple HECHOS CLINICOS PREDICTORES

ESCLEROSIS MULTIPLE DEFINICION Enfermedad desmielinizante que afecta diferentes áreas del SNC evoluciona en forma recurrente o progresiva Primer episodio puede ser indistinguible de ADEM EPIDEMIOLOGIA Mas común en adultos jóvenes Mas frecuente en mujeres Incidencia de 2 – 100000 en Japón 250- 100000 en Escocia USA 20 – 100 / 100000 ( según la región ) Niños 1.8 –4% total < 10 = 20% > 10- < 15 años = 80%

ETIOLOGIA Infecciosa Mismos gérmenes ADEM Clima fríos ( más común ) Emigrantes de zonas < riesgo > doble Exposición los primeros 15 años de vida Ambiental 25 % de mayor riesgo en gemelos mono- zigóticos Genético PATOGENIA Misma teoría autoinmunológica contra proteínas de mielina por reacción cruzada con antígenos ( virales o bacterianos )

RIESGO DE DESARROLAR ESCLEROSIS MULTIPLE ¿ ADEM o primer episodio de ESCLEROSIS MULTIPLE ? MAYOR RIESGO LCR - Escasa leucocitosis - Persistencia bandas Oligoclonales RNM - < compromiso - Ubic Periventricular - lesiones activas y no activas con godolinio CLINICA Ausencia infección previa Compromiso aislado ( mielitis , N. óptico ) Compromiso asimétrico

MANIFESTACIONES CLINICAS Menos polisintomáticos Menos compromiso piramidal Mayor compromiso N óptico Mayor disfunciones aisladas Ha diferencia de ADEM son : Estudio E . Múltiple < 16 ( n= 149 ) Compromiso tronco 25% Compromiso sensitivo motor 17.5% Neuritis óptica 16.5% ( si se busca 25 –70 % ) Compromiso cerebelar 9.1% EXAMENES ( mas característicos ) 1.HGMA ( NORMAL) 2.LCR : persistencia bandas oligoclonales , índice IgG / Alb > 0.65 3. RNM : en T2 muestra lesiones menos extensas principalmente Periventriculares y tronco , CARACTERISTICO ES SU DIFERENCIA TEMPORAL ACTIVAS Y NO ACTIVAS

DIAGNOSTICO ESCLEROSIS MULTIPLE ( POSER 1983 ) Clínicamente definitiva 2 crisis y evidencia clínica de 2 lesiones separadas 2 crisis con una evidencia clínica y una evidencia paraclínica Definitiva apoyada por laboratorio 2 crisis con, tanto evidencia clínica o paraclínica de una lesión y BO o aumento de IgG en LCR. Clínicamente probable 2 crisis y evidencia clínica de 1 lesión 1 crisis y evidencia clínica de 2 lesiones separadas 1 crisis y evidencia clínica de una lesión y paraclinica de otra Probable apoyada por laboratorio 2 crisis y BO o IgG en LCR

Esclerosis Múltiple remitente recurrente: 60% EVOLUCION ESCLEROSIS MULTIPLE Esclerosis Múltiple remitente recurrente: 60% Esclerosis Múltiple secundariamente progresiva Esclerosis Múltiple primariamente progresiva: 22% Esclerosis Múltiple progresiva recurrente 1/3 recurrencias precedidas de infección viral

TRATAMIENTO Más conocimiento en adultos Corticoides E.V o V:O acortan evolución 1. Exacervaciones s.c ( Betaseron) diaria 2. Interferon beta 1b ( remitente – recurrente ) < recurrencia 31 % i-.m (Avonex) semanal 97% genera Ac anti inter b 3. Interferon alfa : Más en adultos < Citoquinas ( V.O) 4. Copolimero –1 ( EAE ) < recaídas 29 % 5. Ac monoclonales anti CD4

MIELITIS TRANSVERSA Definición Desorden idiopático en médula espinal de causa inflamatoria asociado con marcada desmielinización y en ocaciones perdida axonal Historia 1886 se atribuía a problema vascular , sífilis y otras infecciones 1934 reacción sensibilidad a vacuna 1973 reacción antígeno anticuerpo Epidemiología Inicio más común prepúberes No existe variación estacional USA 0.46 – 100000 pob total

ETIOLOGIA 50% de casos pareciera ser gatillado post infección viral virus los mismos ( varicela , virus respiratorios etc ) Bacterias ( mycoplasma ) Asociación no concluyente con vacunas Fisiopatología Daño medular Directo (PES) Daño por respuesta inflamatoria local Reacción cruzada Antígeno – Ac Contra mielina

MANIFESTACIONES CLINICAS Desarrollo 5 a 15 días posterior a infección respiratoria Síntomas Max 2 días Minutos? Horas ---------Semanas Mes ? Puede presentar T° , CEG Parestesias ascendentes Dolor lumbar Debilidad extremidades Disfunción esfinteríana Disfunción sensitiva Hiperestesia Debilidad flácida inicialmente Sig autonómicos Síntomas simétricos Trasversa = horizontal S piramidales

DIAGNOSTICO TAC ocupación medular Exámen de elección RNM LCR 50% muestra signos actividad en T2 Lesiones , pueden abarcar más que: “ lo clínico “ RNM cerebral en ausencia síntomas generalmente normal Lesiones “ misma temporalidad “ LCR Proteínas ( 100-120mg/ml) Pleocitosis ( 50 –100 linfocitos /mm3) Glucosa normal No hay bandas oligoclonales ( si las hay desaparecen )

Mejoría se inicia en promedio 6° día puede se incompleta PRONOSTICO Mejoría se inicia en promedio 6° día puede se incompleta 3 – 6 meses 40% Incompleta 50% Mejoría total 10% Sin mejoría RECURRENCIAS Diferente adultos Buen pronóstico Mal pronóstico Inicio muy agudo Debilidad severa Dolor intenso Incontinencia U Poca recuperación 3 meses Progresión subaguda Niños Mantención sensibilidad y ROT Mejoría precoz

Corticoides en altas dosis : no estandarizado MANEJO Compresiones Tumor Enf paraneoplásicas Infecciones Alt vasculares Enf Tej conectivo Primero Descartar causa tratable Manejo síntomas Paraplejia : KT Prevención úlceras Espasticidad : relajantes musculares Dolor ( cede prontamente ) Vejiga ( hipo – hiper) Corticoides en altas dosis : no estandarizado Inicialmente e.v luego oral , tiempo ?