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Antitérmicos y analgésicos. Manuel Roig 1.- Introducción. Fiebre sin foco. Protocolo diagnóstico orientado por la edad y el estado general. Antitérmicos y analgésicos. Manuel Roig 2.- Infecciones de la vía aérea superior y del oído. Infección de la vía aérea inferior. Uso racional de la antibioticoterapia empírica. Maltrato en la infancia. Fernando Goberna Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

TRIAJE. Sistema de priorización de Manchester Es un sistema de jerarquización o clasificación de las necesidades en función de los síntomas y signos referidos por el paciente o acompañante. El sistema Manchester categoriza a los pacientes en cinco niveles. El más urgente accede antes al proceso de atención, en lugar de por su hora de llegada. Tras efectuar un máximo de cuatro preguntas al paciente cuya contestación es siempre sí/no, se le clasifica en una de las 5 categorías, cada una de las cuales se traduce en un código de color y un tiempo máximo de atención, lo que permite priorizar al paciente en función de la gravedad. Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Crítico: atención inmediata (precisan reanimación) 5 niveles: Crítico: atención inmediata (precisan reanimación) Emergencia: atención muy urgente (menos de 10 minutos) Urgencia: atención urgente (antes de 60 minutos) Estandar: atención normal (hasta 120 minutos) No urgente: atención no urgente (hasta 240 minutos) Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Fiebre. What’s in the name? 1. Fiebre. Aumento controlado de la temperatura 2. No fiebre: aumento de temperatura no hipotalámico - Sobrecalentamieto o golpe de calor. Ej. típico: coche con las puertas cerradas. - Sobreproducción: ejercicio físico, hipertermia maligna Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

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Infecciosa Etiología de la fiebre Agentes farmacológicos externos Lesiones tisulares Enf. reumatológicas o inmunológicas Enf. inflamatorias Fiebre central Fiebre facticia Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Central: rectal, esofágica Sublingual Superficial: axilar, inguinal Termometría en el niño Central: rectal, esofágica Sublingual Superficial: axilar, inguinal Timpánica Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Es un método rápido (1 min) y muy fiable En ciertas situaciones es un método insustituible: hipotermia, convulsiones febriles, … Puede tener interés sobreañadido: aumento de la diferencia axilo-rectal Su uso rutinario es impráctico Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Termometría axilar, inguinal Método de termometría lento: 5-10 min. Temperatura axilar: 0.5 – 0-7 C inferior a la central. Método muy fiable si se realiza correctamente. Problemas de valores de temperatura bajos por mala colocación del sensor, de movilización posterior o no esperar el tiempo suficiente. En ciertas situaciones, aun con técnica correcta, proporciona resultados de mala correlación con la temperatura central: convulsiones febriles, … Su uso junto con la temperatura rectal puede tener un interés sobreañadido. Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Termometría timpánica Basado en correlación entre emisión infrarrojos del tímpano y temperatura central Rápida (1 seg) y práctico Método menos fiable. Sobre todo en niños pequeños Método caro Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Fiebre de origen desconocido Síndrome febril Fiebre sin foco Fiebre de origen desconocido Síndrome febril Juicio diagnóstico: Síndrome febril? Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Fiebre sin foco. Lactante < 3 meses Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Fiebre en lactante < 3 meses 90% infección viral; identificable en la mitad. 10-15% infección bacteriana grave: pielonefritis, gastroenteritis, otitis, onfalitis, mastitis, celulitis, osteomielitis, artritis supurada, bacteriemia, meningitis. Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Fiebre en lactante < 3 meses. Criterios de Rochester El niño presenta un estado general aceptable Previamente sano: es a término, no ha recibido antibioticoterapia, no ha ingresado, no hiperbilirrubinemia de origen desconocido No signos de afectación de la piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones o oído. Analíticamente: Leucocitos entre 5 000 y 15 000/µL (20 000/µL) Células en banda < 1 500/µL. (neutrófilos < 9 000/µL) Orina < 10 leucocitos/campo (no descarta pielonefritis en < 3 m) Heces con < 5 leucocitos/campo. Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Criterios de Rochester modificados por mi experiencia Fiebre en lactante < 3 meses El niño presenta un estado general aceptable Previamente sano: es a término, no ha recibido antibioticoterapia, no ha ingresado, no hiperbilirrubinemia de origen desconocido No signos de afectación de la piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones u oído Analíticamente: Leucocitos entre 5 000 y 20 000/µL con < neutrófilos < 9 000/µL Orina con < 10 leucocitos/campo. PCR < 4 mg/dL, sobre todo si la fiebre lleva > 12 h de evolución Criterios de Rochester modificados por mi experiencia Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Fiebre si foco en niños de 3 meses a 3 años de edad Un 30% de estos niños no presentan signos focalizadores Un 1% de estos niños con estado general aceptable y temperatura rectal > 39 C presenta bacteriemia oculta por S. pneumoniae (90%); también N. meningitidis o Salmonella. Hasta la vacuna H. influenzae era también frecuente. Con la vacuna antineumocóccica S. pneumonae está disminuyendo. Las infecciones bacterianas con signos localizadores en esta franja etaria son otitis media, infección vías superiores, neumonía, enteritis. Infección urinaria (no siempre tiene signos localizadores), osteomielitis, artritis y meningitis. Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Etiología bacteriemia en niños de 3 meses a 3 años Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

¡Fiebre sin foco implica urianálisis normal! Fiebre si foco en niños de 3 meses a 3 años de edad Afectación importante del estado general: Hospitalización. Hemocultivo, urocultivo y cultivo LCR. Afectación moderada del estado general. Factores de riesgo añadido son temp. rectal > 39 C, leucocitosis, neutrofilia, aumento de las formas en banda y elevación de la PCR y procalcitonina. Estado general aceptable y temp. < 39 C. Riesgo muy escaso de infección bacteriana grave. Puede resultar interesante el sedimento urinario. ¡Fiebre sin foco implica urianálisis normal! Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Fiebre sin foco 3 m - 3 a edad. Antibioticoterapia empírica Temp rectal > 39 C o > leucocitos 20 000/µL o PCR > 4 mg/dL. Estado general no muy afectado. Hemocultivo + dosis única de ceftriaxona (50 mg/kg, máx 1 g) Hemocultivo + augmentine oral. Hemocultivo + y control a las 24 h. Siempre explicar a la familia que debe regresar si el niño empeora o aparecen nuevos síntomas como un exantema Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Criterios que yo sigo por experiencia y me van bien Fiebre sin foco > 3 años de edad Estado general afectado o tóxico  Ingreso, radiografía tórax, hemocultivo, urocultivo. Antibioticoterapia empírica Estado general moderadamente afectado: realizar hemograma y PCR. Si leucocitos < 20 000/µL y PCR < 4-7 mg/dL control y estudio ambulatorio Estado general conservado y duración < 3 sem  control y estudio ambulatorio. Siempre explicar a la familia que debe regresar si el niño empeora o aparecen nuevos síntomas como un exantema Criterios que yo sigo por experiencia y me van bien Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Fiebre con Petequias Las petequias de sepsis, en especial las de sepsis meningocóccica son la mayor parte de las veces inconfundibles. Cuando son típicas: distribución y tamaño irregular, tienen una especificidad cercana al 100%. Las petequias agrupadas y/o todas iguales. Sobre todo si son puntiformes, en un niño con estado general aceptable son secundarias a virasis. Las de distribución irregular pero sólo en cara y zona del escote y más o menos puntiformes son características de vómitos o tos. Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

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Efectos adversos de la fiebre Anorexia, vómitos. Deshidratación Aumento del metabolismo y cetosis. Puede empeorar malnutrición y deshidratación Malestar, dolor, irritabilidad Delirio, síncope y convulsiones febriles. Descompensación de enfermedades crónicas: cardiopatías, neumopatías, enfermedades neurológicas y metabólicas, etc. La hiperpirexia (fiebre superior a 41 C) puede provocar lesiones neurológicas y colapso vascular. Pero la incidencia de enf. bacteriana grave no aumenta a partir de los 39 C Pérdida de la actividad social y escolar Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

Fiebre < 39 C en niños sanos en general no requiere tratamiento Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

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Es correcto y muchas veces más efectivo alternar paracetamol e ibuprofeno o administrar los 2 juntos La aspirina es otro fármaco efectivo y seguro. Su uso no se puede recomendar por motivos legales. Las pirazolonas son los AINES más eficaces para el control de la fiebre. La dipirona = metamizol es la única pirazolona disponible. En principio debe reservarse para casos especiales Las medidas físicas. El baño con esponja y agua tibia o es molesto y es moderadamente eficaz. Las medidas físicas son la base del tratamiento para el golpe de calor y la hipertermia maligna Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja

MUCHAS GRACIAS Plan de Formación continuada de la Conselleria de Sanitat para 2010 (EVES). Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja