Dra. Mª Carmen Montagud. Febrero 2013 Centro de Salud Vall d’ Alba FARINGOAMIGDALITIS Dra. Mª Carmen Montagud. Febrero 2013 Centro de Salud Vall d’ Alba

INTRODUCCIÓN Las IRA son las enf. Infecciosas mas frecuentes en el ser humano Los niños pueden presentar 6-8 al año Tratamiento empírico Generalmente procesos víricos autolimitados No debemos olvidar las neumonías Principal causa de consumo de antibióticos en pediatría No siempre se prescribe el antibiótico de primera elección Presión de los padres del niño. Requiere buena comunicación El uso innecesario de ATB: -- Genera resistencias. -- Supone “medicalización” de problemas banales. -- Comporta mayores efectos secundarios. -- Genera mayores costos económicos. -- Se asocia a mayor frecuentación a consultas y urgencias.

DEFINICIÓN Es un proceso agudo febril, de origen generalmente infeccioso que cursa con inflamación de las mucosas de la faringe y/o amígdalas, en las que se puede objetivar la presencia de eritema, edema exudados, ulceras o vesículas.

Etiología de la faringoamigdalitis

Hallazgos clínicos y epidemiológicos que orientan al diagnóstico de FA Causa viral Causa estreptocócica  Cualquier edad, menor de 3 años  Comienzo gradual  Tos  Febrícula (1)  Rinorrea, Afonía / Ronquera  Conjuntivitis  Enantema vírico (herpangina)  Exantema específico (viriasis)  Adenopatías submandibulares pequeñas  Exudado faringoamigdalar en membranas o punteado  Diarrea  Más en invierno  Edad de 3 a 15 años  Comienzo brusco  Cefalea  Fiebre elevada  Inicio brusco de odinofagia  Dolor con la deglución  Enantema petequial faringoamigdalar  Exantema escarlatiniforme  Adenopatía submandibular grande y dolorosa  Exudado faringoamigdalar en placas (2)  Úvula edematosa y enrojecida  Dolor abdominal, nauseas y vómitos  Más en invierno , primavera y comienzo verano Historia de exposición: ambiente epidémico (1) En niños menores de 3 años, las FA víricas suelen cursar con fiebre alta. (2) Salvo virus de Epstein-Barr y CMV.

Criterios de CENTOR modificados por McIsaac Criterios Puntos   Criterios Puntos Temperatura >38ºC 1 Exudado amigdalar Ausencia de tos Adenopatías laterocervicales dolorosas Edad: 3-14 años 15-44 años > 45 años -1 Riesgo de padecer infección estreptococcica: < 0 puntos: 1-2.5% No estudio microbiológico 1 punto: 5-10% No estudio microbiológico 2 puntos: 11-17% Estudio microbiológico y tto solo si + 3 puntos: 28-35% Estudio microbiológico y tto solo si + > 4 puntos: 51-53% Estudio microbiológico y tto ATB a la espera resultado De todos los criterios CENTOR descritos, las adenopatías laterocervicales dolorosas y la ausencia de tos son los más sugerentes de etiología estreptococcica Si hay síntomas virales no se deben realizar estudios microbiológicos aún cuando se aprecien mas de 2 puntos en los criterios

Streptococcus pyogenes

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO: Se realiza mediante: - Cultivo faríngeo: Con el cual podemos también vigilar el estado de las resistencias. - Test rápido de detección antigénica (TRDA) de SBHGA en aquellos niños con alta sospecha clínica de FA estreptococcica (pacientes con 3 o más criterios CENTOR modificados) Ninguna de estas 2 pruebas distinguen la infección aguda del estado de portador. Pasos de la prueba con el kit OSOM Strep A de Genzyme. OSOM Strep A: Sensibilidad: 95% Especificidad: 93% Valor predictivo + : 79% Valor predictivo - : 98% Paso A Paso B Paso C Paso D

Resultados del test antigénico rápido OSOM Strep A de Genzyme Resultados del test antigénico rápido OSOM Strep A de Genzyme. A: interpretación. B: equipo de Strep A con dos resultados del test en primer plano: el de la izquierda es positivo y el de la derecha es negativo. Resultado negativo: una línea roja de control del procedimiento, sin una línea de color azul Resultado positivo: Cualquier línea de color azul, junto con una línea de control de color rojo Resultado no valido: si no aparece una línea roja de control al cabo de 5 min o si el color de fondo imposibilita la lectura de la línea de control.

COMPLICACIONES Complicaciones supurativas: Se presentan en un 1-2% de los episodios de FAS no tratados con antibiótico, o tras tto ATB inadecuado o no finalizado: - Celulitis y absceso periamigdalino - Absceso retrofaringeo - Otitis media aguda - Sinusitis - Mastoiditis - Adenitis cervical supurativa…. Complicaciones no supurativas: - Fiebre reumática aguda - Glomerulonefritis postestreptococcica - Artritis reactiva - Eritema nodoso…

Orientación terapéutica -Tratamiento antibiótico tras alta sospecha infección estreptococcica clínica o tras positividad microbiológica. Tratamiento de elección Penicilina V o Amoxicilina. No emplear la asociación Amox-clav, salvo fracaso terapéutico. No emplear macrólidos (salvo hipersensibilidad tipo I a las penicilinas), debido a su alta tasa de resistencias. Importancia de mantener el tratamiento durante 10 días. En paciente ambulatorio, emplear la vía oral, salvo intolerancia digestiva (penicilina G-benzatina IM). Si fracaso al tratamiento (persistencia de la sintomatología a las 72 horas de iniciado el tratamiento) o recaída (2-7 días posteriores a finalizar el tratamiento) valorar falta de cumplimiento u otros microorganismos implicados.

Tratamiento analgésico - PARACETAMOL: 10-15 mgrs/Kg/5-6h. (Max Tratamiento analgésico - PARACETAMOL: 10-15 mgrs/Kg/5-6h. (Max. 5 tomas/día) - IBUPROFENO: 4-10 mgrs/Kg/6-8h. (Max. 40 mgrs/Kg/día) Tratamiento antibiótico

¿Y si hay que volver a tratar?

Amígdalas hipertróficas en hombre de 20 años, casi se tocan las de un lado al otro y a eso se le llama "el beso". Note coloración amarillenta, posiblemente supuración, a veces se observan calcificaciones que corresponden a tonsilitos.

CONCLUSIONES La etiología más frecuente de la FA es vírica. Entre las bacterias la más frecuente es el EBHGA. Para ayudar al diagnostico etiológico es de utilidad la escala de CENTER modificada que nos permiten seleccionar los candidatos a microbiología. Sin el empleo de pruebas de micro la inespecificidad de los síntomas nos hace dar un sobrediagnóstico de FAS con la consiguiente prescripción de ATB innecesarios. Los objetivos del tto son: Acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones. Idealmente solo deben tratarse los casos confirmados. En caso de TDR negativa o no disponibilidad, se recomienda cultivo sobre todo en niños con factores de riesgo y, solo si la sospecha clínica es alta, iniciar tto en espera de resultados. - Los ATB de elección en el tto de la FAS son Penicilina y Amoxicilina

No hay estreptococos resistentes a la penicilina. La amoxicilina-clavulanico no esta indicada para el tratamiento de la FAS pues el estreptococo no es productor de betalactamasas. Las cefalosporinas por vía oral no deben ser usadas como antibióticos de elección salvo en hipersensibilidad a penicilinas. Los estreptococos presentan resistencias a los macrólidos por lo que estos se reservaran a los casos de alergia tipo I a la penicilina. Es importante adecuar la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible.