Solución HMS HEALTH MANAGEMENT SOLUTIONS Implementación La Segunda ART D a n i e l N u ñ e z Departamento de TI

Desarrollo del Área Prestacional – La Segunda ART * Fuente : Departamento de TI - Aca Salud Coop. Ltda. De Serv. Med. Asist. Ltda.

Desarrollo del Área Prestacional – La Segunda ART Evolución Prestacional - La Segunda ART Aca Salud Periodo Farm Amb Int Total % de Incr. Amb 1997 30.688 106.660 33.777 171.125 1998 35.043 111.689 33.200 179.932 69 1999 34.224 121.852 35.550 191.626 80 2000 30.919 167.589 36.878 235.386 121 2001 37.123 259.673 46.110 342.906 221 2002 33.197 256.649 48.962 338.808 218 2003 50.229 247.494 48.798 346.521 225 2004 64.244 306.920 49.854 421.018 295 2005 73.093 388.947 57.433 519.473 387 2006 90.634 569.701 74.840 735.175 589 * Fuente : Departamento de TI - Aca Salud Coop. Ltda. De Serv. Med. Asist. Ltda.

Corrección de Prestaciones – La Segunda ART

Estado del Arte y Proyecto de Migración Software Ciclo de vida superior a 10 años Necesidad de conectividad e integración Mejor respuesta a los cambios Mayor modularidad Hardware Equipamiento discontinuado Dificultades para la contratación de soporte Pobre tolerancia a fallos Administración y mantenimiento costoso

Requerimientos de la aplicación Atención 7 x 24 Operatoria Nacional vía Web Flexibilidad de Configuración Contratos con Prestadores Control y Liquidación de Prestaciones Modularidad Auditoria Interna Paradigma SOA Integración con Prestadores / Auditores Autorizaciones en línea

Aca Salud – H|M|S Sistema de Gestión Tablero de Autorizaciones Customización e Implantación de Aplicaciones Sistema de Gestión Tablero de Autorizaciones Control y Liquidación de Prestaciones

Desarrollo basado en Tecnología

Características de la Aplicación Portable Escalable Extensible Tecnología Web enable Sistema de permisos y auditoria Servicios Web

Funcionalidad General del Aplicativo

Características Generales Historia Clínica del afiliado unificada, analítica y textual Contratos y liquidación a clientes Redes de derivación Nomencladores, medicamentos, diagnósticos, CIE Administración de efectores y prestadores Contratos y liquidación a prestadores Centro Autorizador Auditoría prestacional Operación a través de la Web Integración con Sistemas de Gestión Financiera (ERP)

Alcance Funcional - Prestaciones Nomencladores Vademécums Familias de Prestaciones Diagnósticos Auditoría Afiliados Prestadores Centro Autorizador

Alcance Funcional - Prestaciones Nomencladores Múltiples nomencladores Estructura de codificación configurable Prácticas nomencladas, no nomencladas y moduladas Múltiples listas de valorización básica Composición y distribución porcentual de módulos Homologación de nomencladores externos Conceptos y modificadores Auditoría básica Medicamentos Múltiples vademécum Productos y presentaciones Valorización a nivel de presentación Acciones terapéuticas Componentes (drogas), componente principal (monodroga) Actualización electrónica

Alcance Funcional - Prestadores Profesionales e Instituciones Efectoras Modelos de Convenios Prestaciones y Familias Convenios con Prestadores PADRON de PRESTADORES Liquidación a Prestadores Consumo de Prestaciones Sistema de Gestión Financiera Centro Autorizador

Alcance Funcional - Prestadores Efectores y Prestadores Administración de efectores y prestadores Profesionales, Instituciones, Colegios Datos catastrales, administrativos y financieros Consultorios Nómina de profesionales para instituciones Registro de especialidades Convenios con Prestadores Modelos de Convenios con Prestadores Repositorio de cláusulas modelo Listas de valorización Cláusulas especiales Valorización Contratación variable (por plan de cobertura, empresa …)

Liquidación a Prestadores Consumos On-Line Grabación y Verificación Prestaciones y Planes Controles y Auditoría Posterior Centro Autorizador LIQUIDACIÓN A PRESTADORES Convenios con Prestadores Sistema de Gestión Financiera

Alcance Funcional – Liquidación a Prestadores Grabación de prestaciones Verificación de datos Chequeo de autorizaciones Control de prestaciones sin autorización previa Carga masiva a través de soporte magnético Lotes de grabación Valorización de las prestaciones según contrato Auditoría ex-post Débitos, novedades Administración y aplicación de esquemas impositivos Tipos de comprobantes internos y externos Definición de conceptos de liquidación Preliquidación, verificación y auditoria posterior de Consumos ON-LINE

Centro Autorizador Centro Autorizador Origen de la Solicitud de Prestaciones Delegación o Centro de Autorización Solicitud o Evento Prestador Afiliados Convenios Centro Autorizador Transacciones Transacciones Autorizadas

Centro Autorizador – Alcance Funcional Validación, autorización y valorización de transacciones prestacionales Múltiples tipos de transacción Prestaciones médicas Medicamentos Eventos médicos Múltiples escenarios de autorización Consumos ON-LINE (POS, Browser, Integración de Aplicaciones) Autorizaciones previas Autorizaciones ex-post Reintegros

Centro Autorizador – Alcance Funcional Esquema tradicional Delegación o Centro de Autorizaciones Esquema puro Prestador Simplificación del circuito administrativo para el prestador y para el afiliado Múltiples tecnologías de comunicación: POS, Web (Internet o Intranet), Cliente/Servidor Alta disponibilidad para solicitar y/o autorizar consumos Independencia de horarios de atención Simplificación del circuito administrativo Escalabilidad

Auditoria Prestacional POS PHP Int. Aplic. XML Transacciones a Autorizar Reglas de Auditoría Centro Autorizador Transacciones Rechazadas Base de Conocimiento Auditores Transacciones Autorizadas

Auditoria Prestacional – Reglas de Auditoria Reglas del sistema Reglas de usuario Configuración de reglas Reglas a aplicar según características de las transacciones Reglas a aplicar según actores intervinientes Aplicación de reglas en forma centralizada y uniforme Decisiones consistentes Análisis de reglas de negocios a partir de base de conocimientos Historia de consumos del afiliado Autorizaciones y rechazos anteriores Nomencladores y vademécum Planes de cobertura Convenios con Prestadores Informes de alerta

Auditoria Prestacional – Reglas de Auditoria Auditoría en línea Independencia del lugar físico Por niveles Incremental Automática (Robot Auditor) Perfiles de auditores Codificación de rechazos Bandejas de auditoria previa y ex-post Herramientas de soporte a la toma de decisiones Historia Clínica analítica, textual y tipificada Registro histórico de consumos Historia del acto a auditar

Auditoria Prestacional – Reglas de Auditoria Normas de auditoría En función de lapsos y períodos de tiempo Según el contexto de la transacción, sexo, edad y antigüedad del afiliado Diagnósticos relacionados Notas de auditoría tipificadas Tipificadas Niveles de seguridad y visibilidad Registro de auditoría en terreno Administración de informes de alertas de auditoría Definición de informes en relación a afiliados, prestadores, eventos médicos, prestaciones y diagnósticos Seguimiento de informes

ARQUITECTURA DE LA APLICACIÓN

Departamento de TI – Aca Salud Muchas gracias D A N I E L N U Ñ E Z Departamento de TI – Aca Salud dnunez@acasalud.com.ar