Integracion: estudios de casos de insuficiencia respiratoria y shock

Presentacion del caso 1 Diarrea, vomitos de 3 dias de evolucion Nino de 15 messes de edad Antecedentes Diarrea, vomitos de 3 dias de evolucion Rechazo el biberon esta manana Hoy sonoliento, letargico Leer todo el caso y formular a los participantes las siguentes preguntas: *Que partes de la historia clinica despiertan preocupacion? -Letargo y rechazo del alimento -Diarrea y vomitos de 3 dias de evolucion *Es posible que este paciente este en shock? -Si, pero necesitamos mas informacion.

Examen fisico Un nino muy letargico sobre el regazo de la madre Signos vitales Frecuencia cardiaca: 178, regular Frecuencia respiratoria: 45/min Presion arterial:90 mm Hg sistolica Temperatura:38˚C Murmullo vesicular bilateral sin ruidos agregados Pulsos perifericos debiles Extremidades frias y marmoreas Mucosas secas *Interrogar a los participantes: -Se encuentra el paciente en shock? Respuesta: Si -Como reconocimos el shock? Repuesta: *Taquicardia *Mala perfusion -Extremidades frias -Letargo *Alteracion del sensorio

Definicion de shock El shock es un estado clinico en el que la perfusion es inadecuada para satisfacer los requerimientos metabolicos de los tejidos Puede existir con presion arterial normal o baja *Repasar la definicion de shock, destacando que su diagnostico no se basa en una presion arterial baja.

Evaluacion de la insuficiencia circulatoria Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio Pulsos perifericos vs. centrales Perfusion cutanea: llenado capilar, temperatura Perfusion del SNC: reconocimiento de los padres, reaccion al dolor, tono muscular, tamano de las pupilas Presion arterial *Repasar los signos de evaluacion simples senalando la importancia de la avaluacion practica. *Esta evaluacion rapida se puede realizar en 30 segundos. *Interrogar a los participantes: Se trata de un shock compensado o descompensado? Respuesta: Compensado porque se mantiene la presion arterial por encima de la sistolica minima aceptable: 70 + (2 x 1 ano) = 72. Por lo tanto, la sistolica minima es aceptable para este nino.

La presion arterial ayuda a clasificar la severidad del shock Compensado Descompensado *La presion arterial ayuda a clasificar el shock como compensado o descompensado. El compensado se caracteriza por presion arterial normal, si bien la perfusion no satisface los requerimientos.

Caso 2: Respuesta Deprimir la valvula de seguridad Controlar que funcionen las conexiones de la bolsa y el exigeno Verificar que no haya grandes salidas de aire Colocar un turbo nasogastrico Descartar obstuccion del turbo, neumotorax *Explicar el diagnostico diferencial del paciente que no mejora despues de la colocacion de un turbo endotraqueal. Controlar el equipo y que no haya salidas de aire. Si se encuentra una grande a nivel de la glotis, reintubar con un tubo de mayor calibre. *Es fundamental colocar un turbo nasogastrico para descomprimir el estomagao.

Casa 2: Progresion El Lactante mejora despues de la ventilacion con presion positiva, pero luego de varios minutos comienza a fallar la frecuencia cardiaca y el color cambia de rosado a azulado. ¿Cuales son las causas mas probables de deterioro agudo del paciente intubado? ¿Que haria? *Presentar la progresion del caso y luego dirigir las preguntas a los participantes.

Causas de deterioro agudo del paciente intubado Desplazamiento del tubo Obstruccion del tubo Neumotorax u otra salida de aire Problemas con el equipo *Repasar las causas de deterioro agudo del pacienete intubado. *Las causas estan enumeradas en orden de probabilidad el desplazamiento del tubo es la mal frecuente. *Los tubos se pueden desplazar e ingresar en la hipofaringe, cualquiera de los dos bronquios principales o el esofago. *Los tubos pueden ser obtruidos por secreciones, sangre o torsiones. *Los problemas con el equipo se peuden producir en la bolsa-valvula-mascarilla, el erspirador o los tubos oxigeno.

Enfoque del deterioro agudo Ventilar con bolsa/auscultar Desplazamiento del tubo: quitar el tubo; bolsa; reintubar Obstruccion del tubo Paciente estable- aspirar el tubo Paciente inestable- extubar Sospecha de neumotorax- efectuar toracocentesis con aguja -Control del equipo- ventilar con bolsa fijada al tubo endotraqueal *El primer procedimiento en el caso de un paciente entubado que se deteriora en forma aguda es ventilar con bolsa mientras se auscultan los campos pulmonares. *Ssi el paciente esta inestable, considerar la extubacion y la reintubacion. *Las indicaciones d toracocentesis con aguja en el paciente con deterioro agudo son disminucion unilateral del murmullo vesicular y/o desviacion traqueal.

Caso 2: Progresion El murmullo vesicular esta atenuado sobre el pulmon izquierdo Retirar el tubo: murmullo vesicular igual, mejoria clinica El paciente es trasladado a una unidad de terapia intensiva pediatrica *Presentar la progresion del caso, felicitando nuevamente a los estudiantes que participaron. *Preguntarles si tienen dudas. *Felicitar a los participantes por su buen trabajo con los casos.