DUCTUS ARTERIOSO PERMEABLE EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO (Enfoque diagnóstico y terapéutico) Primer consenso clínico de SIBEN (Sociedad Iberoamericana de neonatología) SG Golombek, et al. Anales de Pediatría. Nov 2008. Vol 69. Núm 05 (p454-481)

INTRODUCCIÓN Comunicación entre las arterias aorta y pulmonar con cortocircuito I-D a través del conducto arterial Problema complejo y frecuente en el RNPT Es el más común de los defectos cardiacos en los neonatos 60% <28 sem RNT cierre anatómico en las primeras 8 semanas de vida.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA Vida fetal: PG`s E1, E2, I1 producen y mantienen su relajación activa Gran cantidad de músculo liso y tejido mucoide en capa media El oxígeno es el principal factor que controla el cierre PO2 de la sangre >50 mmHg la pared se contrae RNPT menos sensibles al O2 Disminución de las PGE2 Vida fetal: Así como otros productos de la vía del citocromo p450 monooxigenasa o del óxido nítrico.

FISIOPATOLOGÍA Cortocircuito I-D (↑flujo pulmonar) ↑ flujo de retorno a AI y volumen de llenado de VI (precarga) Dilatación y aumento de presión de cavidades izquierdas Edema pulmonar y fallo cardiaco izquierdo Impide regresión rápida de la capa muscular lisa de arterias pulmonares→HTP fija HTTP por enfermedad vascular pulmonar.

FISIOPATOLOGÍA musculatura ductal inmadura hipoxia DUCTUS cortocircuito I-D  flujo pulmonar rigidez pulmonar dependencia de respirador insuficiencia cardíaca congestiva

DUCTUS ARTERIOSO PERMEABLE

CLÍNICA Imposibilidad de retirar el respirador o  requerimientos de O2 Soplo sistólico o continuo en borde esternal superior izquierdo Pulsos saltones RX tórax: cardiomegalia ECG: normal Eco-Doppler: diagnóstico

RECIÉN NACIDOS DE ALTO RIESGO PARA DESARROLLAR DAP Incidencia global en RNPT 50-70% 65% en < 26 semanas 80% RNMBP < 1000g 45% < 1750 g Aumenta riesgo de DAP: SÍNDROME DISTRÉS RESPIRATORIO Exposición prenatal a sulfato de Mg Fototerapia Embarazo múltiple Hemorragia preparto Disminuye riesgo de DAP: Exposición prenatal a esteroides RCI HTA materna Solo 1 de cada 5000 RNT. En numerosos RNPT tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espontanea sin consecuencias. Cd esto ocurre lo hace en el mismo tiempo que en los RNT

DUCTUS HEMODINÁMICAMENTE SIGNIFICATIVO (DAP-HS) Concepto “amplio” En general: el que produce síntomas: Ecocardiografía: La sensibilidad y la especificidad del soplo cardiaco superan el 90% a partir del 6º día, por lo que el dx puede llevarse a cabo solo por signos físicos pero probablemente este dx será tardío y el RN estará mas seriamente afectado. La sensibilidad de los síntomas clínicos es apenas de un 30-50% en los primeros 5 días de vida. No iniciar tto si no eco a no ser que sea imposible ecocardio.

RECIÉN NACIDOS DE ALTO RIESGO PARA DESARROLLAR DAP PROLONGADO DAP precoz no tratado DAP precoz sin respuesta a tratamiento médico DAP tardío no tratado o sin respuesta CONSECUENCIAS: >3 semanas: ICC, HTP, disminución del crecimiento alveolar Necesidad de ventilación prolongada (aumento de DBP y ROP) Mayor necesidad de nutrición parenteral por menor tolerancia enteral (colestasis, ECN, desnutrición) Alteración del neurodesarrollo por alteración del FSC

INDICACIONES DE TRATAMIENTO DAP-HS tratamiento SIEMPRE antes de las 2-3 semanas de vida (evitar DAP prolongado) RNPT “sano” con DAP : ??? DAP-HS tras tto se produce mejoría de los parámetros ventilatorios, con menores necesidades de O2 y por lo tanto menos incidencia de DBP y ROP. Reduce los días de nutrición partenteral al mejorar la enteral (mejor flujo en arteria mesentérica y renal) por lo tanto minimiza los E2 de colestasis, ECN y desnutrición. Mejoría del flujo sanguíneo cerebral, mejoría del neurodesarrollo.

INDOMETACINA / IBUPROFENO iv No diferencias significativas en el fracaso de cierre del DAP Ibuprofeno produce oliguria menos frecuentemente que indometacina (mejores niveles de creatinina) ECN discutible, significación estadísticamente marginal FRACASO DE CIERRE: Tratamiento precoz (2-5 días): cierre 90%, se previene IC y deterioro clínico* Tratamiento tardío (7- >14 días): cierre 50-66% Enfermedad subyacente Edad gestacional y peso nacimiento (> en <28 sem y < 1000 g) Edad gestacional > 33 semanas En general cuando más inmaduro es el RN más difícil es conseguir el cierre ductal con tratamiento farmacológico. Si DAP-HS presente se recomienda tratarlo en los primeros días de vida (2-5) ya que esto aumenta las posibilidades de éxito y disminuye la probabilidad de requerir qx. *En los <28 semanas o con alto riesgo: buscar sistemáticamente x ECO ductus en los primeros 3 días de vida y si >2 mm, tratar sin esperar a clínica florida, esto no aumentaría el riesgo de ECN ni DBP. Resultado: menos DAP, menos DAP-PP, menos necesidad de QX.

INDOMETACINA iv INACID® Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa No en bolo (↓ FSC), administrar de 30 min-1 h DOSIS

IBUPROFENO iv PEDEA® (Orphan Europe) No en bolo, administrar de 30 min-1 h Menor compromiso vascular DOSIS: A pesar de menor compromiso vascular, no está demostrado todavía que sea diferente en cuanto a la indometacina en cuanto a la ECN.

INDOMETACINA / IBUPROFENO iv CONTRAINDICACIONES Insuficiencia renal Oligoanuria grave Creatinina > 2.5 mg/dl Plaquetopenia < 25000 (inhiben función plaquetaria) Presencia de hemorragia activa (no empeora la gravedad de una HIV preexistente) ECN No se recomiendan de manera profiláctica Si la repercusión renal del ductus ha sido más leve como para no contraindicar, el ibuprofeno puede ser mejor opción por producir menor oliguria.

INDOMETACINA / IBUPROFENO iv VARIOS CICLOS DE TRATAMIENTO Repetir un 2º ciclo de 3 dosis si el 1º fracasa o reapertura días después (si es sintomático y no contraindicaciones) Un tercer ciclo no parece adecuado por la baja tasa de éxito “último recurso” Tampoco consenso cuando administrar la primera dosis del 2º curso Aunque no hay conclusiones basadas en la evidencia. En general el ductus está ya cerrado cuando se administra la 2ª dosis de un primer ciclo, con lo cual si no cerrado tras una tercera, se podría administrar el 2º ciclo.

VOLUMEN, DIURÉTICOS, NUTRICIÓN Y DAP Equilibrio negativo de agua en los primeros días (individualizar) Perder 3-5% del peso diario (hasta 15% en los primeros 5-7 días) Evitar infusiones en bolo de SSF Iniciar líquidos de mantenimiento 60-80 ml/Kg/día (valorar: volumen urinario, Na, pérdidas insensibles, peso) NO furosemida Nutrición enteral No evidencias para conclusiones adecuadas Estimulación enteral trófica 24-48h (10-15 ml/Kg/día) Si DAP pequeño sin repercusión: avanzar en los volúmenes Si DAP-HS: Suspender alimentación si medicación (Ibuprofeno/indometacina) al menos 4 horas antes. El RN se encuentra con un volumen expandido en relación con el requerimiento extrauterino, y esto es mayor a menor edad gestacional. La disminución del exceso de volumen permite una mejor fx pulmonar, pero una pérdida excesiva puede llevar a la deshidratación, fallo renal, hiperK y muerte. FUROSEMIDA: Incrementa la producción de PG´s por parte del riñón lo que mantiene el DAP abierto y contrarresta el efecto de indometacina. Además de los E2: metabólicos, electrolíticos, renales y de hipoacusia. Ibuprofeno no disminución del flujo mesentérico, pero aún así suspender enteral en el tratamiento.

CIRUGÍA Tras la falta de respuesta al tratamiento médico Contraindicaciones al tratamiento médico en DAP-HS Dónde: UCIN (menor riesgo al traslado, atención continuada, alta frec) CLIPS: menor tiempo operatorio, menor morbilidad comparada con la ligadura clásica COMPLICACIONES: Algunos autores: RNMBP con DAP de gran tamaño y mucha alteración hemodinámica-respiratoria. Toracoscopia//toracotomía. CLIPS: Tasa de ductus residual: 0%, con ligadura clásica: 3-5%. Menor hemorragia intraoperatoria. A pesar de las complicaciones expuestas en la actualidad las complicaciones son raras, la mortalidad se asocia generalmente a otras causas también como la prematuridad y hay que quedarse con que los beneficios de la qx si es necesaria son mucho mayores que la persistencia de un ductus HS más allá de 3-4 semanas.

DUCTUS ARTERIOSO PERMEABLE Tratamiento quirúrgico: Cierre con clips

CONCLUSIONES Restricción hídrica en RNPT (evita riesgo de DAP, ECN), evitar deshidratación (control individualizado de ganancia, diuresis, pérdidas insensibles, electrolitos plasmáticos, Na) No furosemida en los 7-10 primeros días de vida Indometacina / Ibuprofeno 3 dosis no en bolo INICIO PRECOZ DEL TRATAMIENTO: 2-4 días (No profiláctico) 2ª (-3ª) tanda de tratamiento médico si no contraindicaciones Cirugía si fracaso o contraindicación, preferible el clip Evitar el DAP prolongado (> 3 semanas) Estas son las conclusiones que ellos exponen y por este orden.

DUCTUS ARTERIOSO PERMEABLE NEONATAL

DUCTUS ARTERIOSO PERMEABLE NEONATAL

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