EL PACIENTE TERMINAL CUIDADOS PALIATIVOS

CONCEPTOS CLAVE PACIENTE TERMINAL: CUIDADOS PALIATIVOS: ¿Cuál de las siguientes situaciones corresponde a la fase terminal de la enfermedad?: 1. Cáncer de mama con metástasis óseas, gan-glionares, hepáticas y pulmonares que sólo ha recibido hormonoterapia. 2. Cáncer de pulmón intervenido hace un año con recaída local y metástasis hepáticas trata-das con radioterapia y dos líneas de quimiote-rapia sin respuesta. 3. Paciente con cirrosis hepática y episodios de encefalopatía intermitentes en el tiempo. 4. Paciente con demencia senil y neumonía agu-da que produce insuficiencia respiratoria. 5. Enfermo con EPOC infección bronquial que condiciona insuficiencia respiratoria global e ingreso en cuidados intensivos. PACIENTE TERMINAL: ENFERMEDAD INCURABLE QUE PROGRESA PRONÓSTICO DE VIDA DE SEMANAS O MESES SE HAN AGOTADO TODAS LAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS ESPECÍFICAS GRAN IMPACTO EMOCIONAL MÚLTIPLES SÍNTOMAS CUIDADOS PALIATIVOS: NO CURAN NO ACELERAN LA MUERTE SINTOMÁTICO SOMÁTICO Y EMOCIONAL

SÍNTOMAS EN EL PACIENTE TERMINAL DOLOR ESTREÑIMIENTO NÁUSEAS-VÓMITOS DISNEA ASTENIA-ANOREXIA OTROS…

ESTREÑIMIENTO Señale cuál es, entre los siguientes, el tratamien-to antiemético más adecuado en la obstrucción intestinal maligna completa refractaria: Octreótido. 2. Metoclopramida. 3. Domperidona. 4. Cisaprida. 5. Enema de limpieza. CAUSAS: Propia enfermedad (hipercalcemia) Inactividad, mala alimentación e hidratación Opiáceos, antidepresivos TC (antiach) CLÍNICA: intenso dolor, vómitos, confusión y delirio DX: Control de las características de las heces Exploración abdominal/Tacto rectal Rx simple?? TTO: Medidas higiénico dietéticas Fibra (NO EN OPIOIDES!!) Reblandecedores de las heces (Docusato Na y Ca), Laxantes estimulantes (Bisacodilo), Laxantes osmóticos (Lactulosa, Mg) Octeótrido en obstrucción Metoclopramida si sospecha de dificultad en la peristalsis

En relacion con el estrenimiento en el paciente con cancer en situacion paliativa, senale la respuesta INCORRECTA: 1. Esta provocado habitualmente por diversas causas. 2. Se debe descartar la hipocalcemia por su manejo especifico. 3. La disminucion de la actividad fisica contribuye a empeorar este sintoma. 4. La disminucion de la ingesta de alimentos disminuye la masa fecal. 5. Muchos de los farmacos que se utilizan en esta fase, como la amitriptilina, contribuyen al estrenimiento.

ESTREÑIMIENTO POR OPIÁCEOS NALTREXONA (Apolar) METILNALTREXONA (Polar) CONSERVA ANALGESIA NO ESTREÑIMIENTO (Bloqueo mu)

NÁUSEAS Y VÓMITOS OTRAS CAUSAS TRATABLES Obstrucción, ERGE Infecciones Insuficiencia hepática, uremia, hipercalcemia HIC Fármacos (IBPs, ATBs, AINEs, Opioides, QT) CORTEZA Náuseas anticipatorias CTZ Quimior. 5HT3 D2 LORAZEPAM POR QT y RT Anti5HT3 (-setrón) AntiD2 (Haloperidol o proclorperazina) VESTÍBULO H Ach NO FIBRA Metoclopramida -setrones OLANZAPINA! GI Mecano/Quimior. 5HT3 AntiH (Meclizina) Antiach (escopolamina) Metoclopramida Dexametasona

DISNEA En fase terminal el TTO de la disnea es la MORFINA ¿Cuál es el tratamiento de elección de la disnea en la fase terminal de la enfermedad?: Broncodilatadores. 2. Morfina. 3. Oxigenoterapia al 35% por mascarilla. 4. Digital y diuréticos. 5. Antibióticos y fisioterapia respiratoria. CAUSAS POTENCIALMENTE TRATABLES EPOC-Asma–BD+CTCs Infecciones-Derrames–ATB-Drenajes TEP-HBPM EAP-Furosemida Compresión-Endoprótesis?? Secreciones-Escopolamina (EN ESTERTORES AGÓNICOS+NO ASPIRAR) NO SE SABE-EVOLUCIÓN DE LA PROPIA ENFERMEDAD TTO SINTOMÁTICO Med. Gen. Dosis pequeñas de opiáceos (bajan la sensibilidad del CR) Benzodiacepinas (nunca 1ª línea y nunca solos) A veces O2 es placebo!! En fase terminal el TTO de la disnea es la MORFINA

ASTENIA-ANOREXIA CAUSAS: DX: TTO: 1ª: Citoquinas, infección, hipotiroidismo 2ª: poca ingesta calórica, deshidratación RAMs: BB, BZD, Antidepresivos, opioides SNC: SRA (ttados con RT craneal) DX: Karnofsky Pregunta del Eastern Cooperative Oncology Group: ¿QUÉ PROPORCIÓN DEL DÍA LO PASA EN CAMA? TTO: Etiológico Ejercicio factible (endorfinas) Fármacos (TODOS ?¿?¿) Dexametasona (efectos en 30 días) Psicoestimulantes (metilfenidato) Modafinilo (narcolepsia) L-Carnitina

OTROS… DISFAGIA: No forzar y retirar medicación VO INCONTINENCIA: Sondajes e higiene adecuada SEQUEDAD MUCOSAS: Colutorios con Bicarbonato sódico o algún sustitutivo de la saliva + Nistatina tópica/ Lágrima artificial / Vaselina DELIRIO: Haloperidol y Lorazepam (si no control, psiquiatra, y si no control con 2º antipsicótico, infusión de midazolam o sedación con propofol)

Un paciente de 73 años, hipertenso y con ante-cedentes de endarterectomía carotídea derecha hace 2 años, es diagnosticado de carcinoma de páncreas con metástasis peritoneales, hepáticas y pulmonares. El paciente rechaza el tratamien-to con quimioterapia, aceptando únicamente manejo sintomático. Recibe tratamiento con morfina de liberación prolongada (llegando hasta 300 mg/día), lorazepán y metocloprami-da, consiguiéndose un control adecuado de los síntomas. En la última semana reaparece dolor abdominal y náuseas y se añade dificultad para la deglución y períodos de agitación. El paciente está caquéctico, postrado, confuso, ictérico y con sequedad de mucosas. ¿Cuál de las siguien-tes afirmaciones, sobre el manejo del paciente, considera correcta?: 1.La dosis de morfina que recibe es la máxima aconsejada para evitar depresión respiratoria, por lo que se debería asociar otro tipo de anal-gésico para controlar el dolor. 2.Haloperidol, clorpromacina y midazolam son fármacos útiles para controlar la agitación del paciente terminal. 3.La hidratación intravenosa alivia el sufrimien-to causado por la deshidratación terminal sin prolongar la agonía. 4.Se debe forzar la ingesta por vía oral, enteral o parenteral, para mejorar los síntomas. 5. La confusión no es frecuente en pacientes oncológicos terminales, por lo que se debe realizar un CT craneal para descartar compli-caciones de su enfermedad vascular cerebral.