CARDIOLOGÍA EN EL MIR Erika López Moreno MIR 2 Cardiología Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Humildes recomendaciones antes de comenzar… Planificar y organizar la semana Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes Cuando no tengais más ganas de estudiar, hacer preguntas y leer simulacros corregidos Comer y dormir a horas razonables Objetivos altos Para lo que necesitéis: Email: Akir3_@hotmail.com Tfn: 617 69 54 38

VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA ESTENOSIS Aumento de Postcarga y Sobrecarga de Presión en cavidad previa HIPERTROFIA Disminuye Precarga en cavidad posterior  BAJO GASTO INSUFICIENCIA Sobrecarga de Volumen en cavidades previa y posterior – DILATACIÓN A LA LARGA

VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA AGUDA El corazón no está preparado para los cambios agudos  ICC o EAP CRÓNICA Hay tiempo para MECANISMOS COMPENSATORIOS  Asintomático mucho tiempo  DECISIÓN DE CUÁNDO TRATAR

1. ESTENOSIS AÓRTICA a) EPI: La más frecuente b) ETIOLOGÍA DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV (Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM) Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide Adultos: Reumática (>EMi) Otras: MHO Mb subvalvular Sd Williams (Estenosis supravalvular) Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon)

OJO EN FA  FRECUENTE CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP … ESTENOSIS AÓRTICA c) FISIOPATOLOGÍA: SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO, UNA CONTRACCIÓN AURICULAR ADECUADA ES MUY NECESARIA (CONTRIBUYE AL 30% DEL LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE) OJO EN FA  FRECUENTE CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP VI: +POSTCARGA  HVI  + PTD ICD VI claudica finalmente ICS Disminuye GRADIENTE SISTÓLICO < Soplo a la auscultación OJO!!!!! GRADIENTE SISTÓLICO AUMENTADO entre VI y Ao Ao: -PRECARGA  Bajo GC

… ESTENOSIS AÓRTICA d) CLÍNICA ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por HTP grave – Fatal Px) (SV 1-2 a) Por Bajo Gasto  Hipoperfusión periférica Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3 a) Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a) MORTALIDAD por: ICC MS

… ESTENOSIS AÓRTICA e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA ECOCARDIOGRAMA Pulsos: Carotídeo: parvus et tardus Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA) AC: S1-Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal y carótidas o estar disminuído si ICS )-S2 disminuído (por calcificación Ao y poca PAo), o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería P2 antes que A2)-S4 (NO EN FA) ECOCARDIOGRAMA Estenosis Severa si: Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg Área valvular < 1 cm2 (si < 0’4, estenosis crítica) CATETERISMO CARDIACO Realizar cuando Dudas, te da el gradiente definitivo PreQº para ver si hay lesiones en coronarias Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica)

… ESTENOSIS AÓRTICA f) TRATAMIENTO Médico Evitar ejercicio físico Profilaxis de Endocarditis Bacteriana IC: EVITAR Mucho diurético Vasodilatadores (IECAs)  baja más la postcarga  aumenta el GRADIENTE  flujo turbulento en Ao  empeora la fx sistólica ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15 años) Ancianos (>70 años) Embarazadas Enfermedades con contraindicación ACO Prótesis Mecánica (ACO INR 2’5-3’5, riesgo de trombosis protésica), de elección en jóvenes

… ESTENOSIS AÓRTICA EAo SEVERA EL INTERVENCIONISMO AVANZA… Nueva Técnica: COLOCACIÓN DE PRÓTESIS PERCUTÁNEAS vía femoral/transapical INDICADO en pacientes de alto riesgo Qº o que rechazan Qª Sintomática Asintomática Qª Gradiente > 70 FEVI < 50 (raro…) Niños con obstrucción grave Resto Tto médico Niños, sin calcio Ancianos con inestabilidad HD, para que “aguanten” hasta Qª Valvuloplastia percutánea

2. ESTENOSIS MITRAL a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia b) ETIOLOGÍA REUMÁTICA (en descenso, por medidas profilácticas) Otras: Cogénita Coxackie Sd Lutembacher (EMi+CIA)

… ESTENOSIS MITRAL c) FISIOPATOLOGÍA: AI: +POSTCARGA  Dilatación AI  Congestión pulmonar HTP HVD Fallo derecho GRADIENTE DIASTÓLICO AUMENTADO entre AI y VI VI: -PRECARGA  Bajo GC

… ESTENOSIS MITRAL d) CLÍNICA Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre reumática y síntomas por EMi Dilatación AI (> 5 cm) FA (Causa más frecuente de DESCOMPENSACIÓN) Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN CARDIACO) Signo de Ortner (disfonía por compresión N. Recurrente Laríngeo Izquierdo) Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN HTP Hemoptisis Infecciones respiratorias de repetición

… ESTENOSIS MITRAL Chapetas malares Pulsos: e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA Chapetas malares Pulsos: Carotídeo: parvus Yugular: Normal salvo: HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado) ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo) FA: No hay onda a AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa, más P en AI y más próximo Chasquido a S2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con arrastre presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte. Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria… ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada, no varía con la inspiración, y el S1 no sería fuerte) IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiración Rx TÓRAX: Congestión pulmonar Doble contorno AI ECG: P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2 Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2, S V6 FA ECOCARDIOGRAMA AI dilatada CN: valvas anterior y posterior, área 4-6 cm2 Área: Estenosis muy leve: 2-4 cm2 Leve: 1’5-2 cm2 Moderada: 1-1’5 cm2 Severa < 1 cm2 Si dudas por ECO ETE Cateterismo

… ESTENOSIS MITRAL f) TRATAMIENTO Médico Profilaxis con Penicilina Profilaxis de Endocarditis Bacteriana FA: Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a) Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo) IC descompensada: Diuréticos Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN, vía venosa+atravesar foramen oval VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1% INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años

>1’5 cm2 (muy leve/leve) Tto médico y seguimiento … ESTENOSIS MITRAL Ecocardiograma Área (1’5!!) **ANATOMÍA FAVORABLE No trombo en AI IMi nula o leve No engrosada ni calcificada Válvula móvil y flexible >1’5 cm2 (muy leve/leve) <1’5 cm2 Gradiente >4 mmHg Tto médico Síntomática Asíntomática ***ETE, descartar Trombo en AI IMi moderada-severa Anatomía favorable** PAP >50 en reposo o 60 en ejercicio PCP >25 Anatomía favorable** No Sustitución valvular  también si doble lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia Sí*** Sí No Tto médico y seguimiento No

3. INSUFICIENCIA AÓRTICA a) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se asocia a valvulopatía mitral b) ETIOLOGÍA Otros: Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR, ACG (AT) Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona válvula verdadera)

… INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica) REGURGITACIÓN DIASTÓLICA (IAo Severa, si Fracción Regurgitante es >50%) c) FISIOPATOLOGÍA: Ao: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Más Volumen de Eyección (aunque baje FE en relación al VTDVI) Aumenta Tas SANGRE REGURGITA A VI EN DIÁSTOLE Baja TAd TA DIFERENCIAL ELEVADA OJO CON BRADICARDIZANTES, LA BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN ESTOS PACIENTES YA QUE DA TIEMPO A QUE EL VI SE LLENE COMPLETAMENTE, LO QUE CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA (Toleran ejercicio físico, al revés que en la EAo) VI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD) Gran Cardiomegalia IC Sistólica (disminución de FEVI)

… INSUFICIENCIA AÓRTICA d) CLÍNICA Pueden pasar muchos años asintomáticos dilatando el VI Debut: Palpitaciones (por latidos hiperdinámicos percibidos por el paciente) Posteriormente: Disnea y demás síntomas de IC sistólica Otros: Angor (en la diástole se produce la perfusión coronaria, si aumenta la PTD, el llenado coronario puede verse comprometido)

… INSUFICIENCIA AÓRTICA e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA TA diferencial aumentada Signos: Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido) Corrigan (pulso saltón en carótidas) Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido) Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII) Pulsos: Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (también en doble lesión Ao) AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa regurgitación en diástole empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en diástole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo sistólico de hiperaflujo Soplos Arteriales: “En Pistoletazo” en arterias periféricas, por impacto de la onda de P diferencial Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico) Rx TÓRAX: Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50% Foco de Erb

… INSUFICIENCIA AÓRTICA f) TRATAMIENTO Médico Profilaxis de Endocarditis Bacteriana IC: OJO con Bradicardizantes (Bb) Digital, diuréticos… VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a periferia en lugar de que regurgite a VI Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si Raíz Ao >5’5 cm Si Marfan, >5 cm

… INSUFICIENCIA AÓRTICA IAo crónica severa Sintomático // IAo Aguda Qª Asintomático Deprimida* FE Normal Sí DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm * FEVI < 55% VTS > 55 ml/m2 No Tto Médico

3. INSUFICIENCIA MITRAL a) EPI: Más frecuente en hombres b) ETIOLOGÍA Insuficiencia aguda - Isquémica (rotura de m. papilar en IAM inferior) - Rotura de cuerda tendinosa Insuficiencia crónica Degenerativa Reumática - M. dilatada MHO Isquémica residual BARLOW (PVM)

… INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica) c) FISIOPATOLOGÍA: AI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Dilatación AI (FA y embolias < que en EMi) HTP Aumentan Resistencias Pulmonares REGURGITACIÓN SISTÓLICA VI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD) Cardiomegalia IC Sistólica (disminución de FEVI) OJO, al principio el VI es hipercontráctil por aumento de la precarga

… INSUFICIENCIA MITRAL d) CLÍNICA Síntomas predominantes: Bajo Gasto (IC Sistólica) Disnea más progresiva y menos episódica que en EMi Otros: Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi) FA y embolias por dilatación AI

… INSUFICIENCIA MITRAL e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA Pulsos: Yugular: Onda V aumentada Onda a aumentada si HTP No onda a si FA AC: S1 débil- Soplo Holosistólico agudo “EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a axila -S2-Si es SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S3 Rx TÓRAX: Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar ECG: Onda P mitral Crecimiento del VI (R V6, S V1) Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también FA… ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE

… INSUFICIENCIA MITRAL f) TRATAMIENTO Médico Profilaxis de Endocarditis Bacteriana IC: Digital (aunque no haya FA), diuréticos… VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA MITRAL = REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA

… INSUFICIENCIA MITRAL Insuficiencia mitral significativa Sí Asintomático Sintomático FEVI FEVI > 60 % < 60 % >30-60 % < 30 % FA o HTP ¿Valvuloplastia posible? Tto Médico (elevado riesgo Qº) Sí No Reparación VM Sustitución VM Seguimiento

Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de Barlow) EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a: Sd Marfan Pectum excavatum Paladar ojival WPW, CIA OS CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo más agresiva con IMi importante): Similar a Imi, y además: Dolor torácico atípico Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV) Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras) DIAGNÓSTICO: EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan: Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH Ecocardiograma TRATAMIENTO: Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias ACO si embolias Profilaxis endocarditis REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave

VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE. ESTENOSIS TRICUSPÍDEA ETIOLOGÍA: REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión pulmonar de EMi es menor) Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha) DIAGNÓSTICO: EF: Soplo Diastólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa Ecocardiograma TRATAMIENTO: Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP) SIGNO DE RIVERO-CARVALLO EL CORAZÓN DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA

VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA ETIOLOGÍA: HTP Otras: Endocarditis en ADPVP Anomalía de Ebstein (ITri severa) CLÍNICA: IC Derecha DIAGNÓSTICO: EF: Pulso Yugular: aumenta onda V AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa Ecocardiograma TRATAMIENTO: ETIOLÓGICO ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)

VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA PULMONAR. Estenosis pulmonar - Congénita (Fallot, Noonan, Alagille, Rubeola) - Soplo sistólico que aumenta con la inspiración en un neonato: muy específico - Valvuloplastia percutánea con balón si el gradiente es mayor de 35 mm Hg Insuficiencia pulmonar - HTP - Soplo diastólico de Graham-Steel que aumenta con la inspiración - Tto etiológico