Defectos Heredados del Eritrocito Esferocitosis hereditaria Drepanocitosis Deficiencias enzimáticas Curso de Medicina Interna I Servicio de Hematología Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS Enzimas INTRACORPUSCULARES Membrana del G.R. Hemoglobina Inmunológico EXTRACORPUSCULARES No inmunológico

Esferocitosis Hereditaria

Estructura de La Membrana del Eritrocito 1. Una doble capa de lípidos 2. proteínas integrales de membrana 3. Citoesqueleto eritrocitario

Structural organization and functions of various red cell membrane proteins in health and disease.

La Membrana del Eritrocito La disrupción de la interacción de los componentes del citoesqueleto causa la pérdida de la integridad de la membrana Defectos en la interacción vertical causan la esferocitosis hereditaria

Defectos heredados de la membrana del eritrocito Spherocytosis, type 1 Ankyrin 182900 AD ANK1 Spherocytosis, type 2 Spectrin β 616649 AD SPTB Spherocytosis, type 3 Spectrin α 270970 AR SPTA1 Spherocytosis, type 4 Band 3 612653 AD SLC4A1 Spherocytosis, type 5 Protein 4.2 612690 EPB42 Defectos heredados de la membrana del eritrocito Inherited red cell membrane disorders and gene mutations.

Otros defectos heredados de la membrana del eritrocito Dehydrated hereditary stomatocytosis 194380 AD PIEZO1 Piezo 1 Overhydrated hereditary stomatocytosis 185000 AD RHAG RhAG Cryohydrocytosis 185020 AD SLC4A1 Band 3 Dehydrated hereditary stomatocytosis 2 616689 AD KCNN4 Gardos Channel Elliptocytosis-1 611804 EPB41 Protein 4.1 Elliptocytosis-2 130600 AD SPTA1 Spectrin α Ovalocytosis SA type 166900 AD SLC4A1 Band 3 Pyropoikilocytosis 266140 AR SPTA1 Spectrin α

Causas moleculares de EH 1. Deficiencia de Ankirina (50-60%) 2. Deficiencia de Espectrina (20%) 3. Deficiencia de la Banda 3 (15-20%) 4. Deficiencia de proteínas Rh (1%) 5. Deficiencias no identificadas (10%)

Esferocitosis hereditaria Eritrocito anormal con bazo intacto. Defectos en: Ankirina Espectrina Banda 3 Rh Inestabilidad de la membrana Hemólisis.

Esferocitosis hereditaria Patogénesis Pérdida de área de superficie Stress metabólico Eritrocito es atrapado en el bazo. Hemólisis

Esferocitosis hereditaria Autosómica dominante Microesferocito Incidencia: 1/2000 a 2500 25% de casos nuevos tienen padres normales

Esferocitosis hereditaria Desorden hemolítico familiar caracterizado por Anemia Ictericia intermitente Esplenomegalia Curación con la esplenectomía.

Esferocitosis hereditaria Patogénesis Cuadro clínico 25% están asintomáticos. Parvovirus humano B19. 30 a 50% refieren ictericia neonatal. Bazo palpable en 75-82%. Complicaciones Cuadro recesivo

Clasificación basada en concentración de Hb y reticulocitos Leve (>11.0, <6%) Moderada (>8, <11%) Moderadamente severa (>6 y<8, >15%) Severa (<6, >15%)

Esferocitosis hereditaria Laboratorio Prueba de Coombs negativa. Reticulocitos 5 a 20% Anemia moderada CMHG elevada VGM variable FSP: esferocitos, aniso y poikilocitosis, policromatofilia

Esferocitosis hereditaria Laboratorio Fragilidad osmótica aumentada Autohemólisis: se incuban los eritrocitos en solución salina estéril a 37°C x 48 hrs. Resultado Glucosa y ATP.

Esferocitosis hereditaria Tratamiento Transfusión de paquete globular en crisis : 1) megaloblástica 2) hemolítica 3) aplásica Esplenectomía Riesgos Vacuna para Neumococo 3 semanas antes de la cirugía

Drepanocitosis Anemia de células falciformes: reemplazo de adenina por timina en codón del DNA del ácido glutámico, sustituido por valina. Polimerización o sickling Células en forma de hoz o media luna Desoxigenación (40 mmHg), estasis vascular, temperatura (vasoconstricción). Rasgo drepanocítico

Sintomatología Infartos en la microvasculatura: Crisis de dolor óseo, infarto de retina, infartos esplénicos, priapismo, etc. Infecciones por asplenia funcional, mas frecuentemente por neumococo Osteomielitis por salmonella Embarazo: pielonefritis, infarto pulmonar, prematuréz y muerte fetal

Dx: Laboratorio F.S.P. Drepanocitos Cuerpos de Howell-Jolly Anemia normocítica, normocrómica Aumento de Bilirrubina indirecta Inducción de drepanocitos Electrofrésis de Hemoglobina: S y F

Tratamiento Prevención Vacunar vs neumococo, hemophilus Transfusión Exsanguíneo transfusión Agentes anti-polimerizantes Aumento de Hb F Transplante de células madre

Deficiencia de G-6PD El nombre correcto es Deshidrogenasa de la glucosa 6 fosfato. Son 40 las enzimas que participan en el metabolismo del eritrocito. Anemia hemolítica congénita no esferocítica, con fragilidad osmótica normal no existen anemia ni hemólisis, que son precipitadas por substancias oxidantes exógenas

Deficiencia de G-6PD Previene la oxidación de la hemoglobina Ciclo de la hexosa monofosfato o de la pentosa fosfato Metaboliza el 10 % de la glucosa del GR NADPH: junto con la glutatión reductasa reduce el glutatión El gen de la G-6PD esta en la región telomérica del brazo largo del cromosoma X.

G-6PD Es una enzima de mantenimiento (“housekeeping”) Prototipo de enzimopatías Ejemplo de anemia hemolítica x interacción entre causas intra y extracorpusculares Hemólisis disparada por agente exógeno

Anemia hemolítica no esferocítica crónica Es rara Masculino, ictericia neonatal, cálculos biliares Esplenomegalia variable; hiperesplenismo? Anemia moderada a muy severa Normocrómica/macrocítica por reticulocitosis de hasta el 20% FSP: no característico Médula ósea normoblástica. (deficiencia de folatos?)

Tres formas de presentación Deficiencia de G-6PD Tres formas de presentación Anemia hemolitica crónica no esferocítica Anemia hemolítica en el recién nacido Anemia hemolítica aguda (favismo): tipo Mediterráneo: varón sano que come habas y unas horas después presenta anemia aguda, normo-normo, con reticulocitosis, hiperblirrubinemia y hemglobinuria.

G-6PD Anemia hemolítica aguda: tres precipitantes 1) Ingesta de habas 2) Infecciones 3) Drogas Cuadro: debilidad y dolor abdominal o lumbar, horas a días después: ictericia y coluria Puede ser aguda o hiperaguda en el favismo

G-6PD FSP: normo/normo Anisocitosis, policromasia y esferocitos Lo más característico es poikilocitosis Hemifantasmas, células en ampolla o blister cells Cuerpos de Heinz teñidos con violeta de metilo DHL y BI elevadas Adultos: riesgo de insuficiencia renal aguda

Deficiencia de G-6PD Anemia hemolítica crónica, Coombs negativa, con electroforesis de hemoglobina normal. Ligada a X: el 50 % de los varones son afectados y el 50 % de las mujeres serán portadoras. Screening: Fluorescente (Beutler) Reducción de metahemoglobina (Brewer). Cuantitativa: mide la velocidad de reducción del NADP en presencia de G6PD

Methaemoglobinaemia Chocolate brown serum in methaemoglobinaemia (right) compared with normal serum (left). Oxidant agents like benzocaine or novocaine, which are sometimes added to street heroin and cocaine, oxidise haemoglobin from its ferrous (Fe 2 + ) to ferric state (Fe 3 + ), and can cause methaemoglobinaemia. This altered form of haemoglobin loses its ability to transport oxygen, and can cause hypoxaemia. Chocolate-coloured blood is typical of methaemoglobinaemia. Unlike deoxyhaemoglobin, methaemoglobin does not brighten on exposure to atmospheric oxygen. In our patient, haemolysis associated with G6PD deficiency caused release of the methaemoglobin from within the red blood cells into the serum.

TALASEMIAS ESTUDIAR CAPÍTULO POR SU CUENTA ES PARTE DEL TEMARIO MATERIA DE EXAMEN