CLINICA CUAUHTEMOC Y FAMOSA LABORATORIO CLINICO Dr. Rogelio Cázares Tamez Agosto 2006

PERFIL BIOQUIMICO Conjunto de pruebas de Química Clínica que permiten detectar en conjunto o de manera aislada los cambios metabólicos generados por patologías subyacentes.

PERFIL BIOQUIMICO 1. Glucosa 2. Nitrógeno ureico 3. Creatinina 4. Calcio 5. Fósforo 6. Ácido úrico 7. Colesterol 8. Bilirrubina total 9. Bilirrubina indirecta 10. Bilirrubina directa 11. ALT 12. AST 13. Fosfatasa alcalina 14. GGT 15. Proteínas totales 16. Albumina 17. Globulina 18. Relación A / G 19. DHL 20. CPK 21. Hierro sérico

Clasificación de Salud y Enfermedad Optimo  Grado 0  No patología Bueno  Grado I  Patología reversible (sobrepeso, hipercolesterolemia, hiperuricemia) Regular  Grado II  Patología irreversible pero controlada (DM, HTA) Malo  Grado III  Patología irreversible no controlada (DM + IRC) Muy malo  Grado IV  Paciente en etapa terminal REF: Departamento de salud ocupacional CCyF

PERFIL BIOQUIMICO Es posible predecir estadísticamente el porcentaje de mortalidad de una población enferma a través de algunos parámetros del perfil bioquímico Clinical Chemistry 2006 Vol. 52 No. 2 “Prediction of hospital mortality by admission laboratory test”

UTILIZACION DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS PERFIL BIOQUIMICO UTILIZACION DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS Diabetes  A. D. A. Dislipidemias  N. C. E. P.

PERFIL BIOQUIMICO INTERPRETACION 7 PECADOS CAPITALES Sobreutilización Interpretar sin método Incluir parámetros innecesarios Ayuno incompleto Espanofilia No considerar los criterios diagnósticos Excluir historia clínica y otros estudios

PERFIL BIOQUIMICO ANALITOS: VALOR PREDICTIVO POSITIVO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

PERFIL BIOQUIMICO % de error analítico permitido según el COMITÉ DE CALIDAD EUROPEO Glucosa 7.7 Colesterol 7.6 Urea 5.7 Triglicéridos Creatinina 8.9 AST 10 Acido úrico ALT Proteínas total 3.9 ALP Albúmina 7.5 LDH Bilirrubina total Calcio, fósforo 4 Bilirrubina directa Hierro 8

CONCEPTOS EN CONTROL DE CALIDAD PRECISO Y EXACTO PRECISO Y NO EXACTO 3 DE 3 DE 2 DE 2 DE * * * * * * * * * * * ** * * * 1 DE 1 DE * * * * * X * ** * * *

CONCEPTOS EN CONTROL DE CALIDAD NO ES PRECISO Y NO ES EXACTO 3 DE 2 DE * * * 1 DE * * * * * * * * *

LA CALIDAD NO ES OBRA DE LA CASUALIDAD

Fosfatasa alcalina – ALP Analito V. B. ALT – TGP AST – TGO Triglicéridos GGT Hierro Bil. Total LDL – C Urea HDL – C Colesterol Fosfatasa alcalina – ALP LDH Ácido úrico Creatinina Glucosa Proteínas totales Albúmina Fósforo Calcio 21.6 14.6 21.9 23.0 18.8 19.0 13.3 15.3 10.3 9.3 10.2 7.8 19.3 6.2 4.5 2.9 2.4 6.1 1.9 VARIABILIDAD BIOLOGICA PERFIL BIOQUIMICO REF: Rev Mex Patol Clin, vol. 50, num. 3, Septiembre 2003

Ley de Murphy “Si algo tiene la posibilidad de salir mal, saldrá mal” Si puede ocurrir ocurrirá Murphy 1949 Fuerza aérea de los E.U.A.

PERFIL BIOQUIMICO - UTILIDAD DIAGNOSTICA 1. Glucosa Diabetes 2. Nitrógeno ureico 3. Creatinina Nefropatía 4. Calcio 5. Fósforo Hipercalcemia y malignidad Hiperparatiroidismo secundario 6. Ácido úrico Hiperuricemia 7. Colesterol Dislipidemia

Síndrome de Gilbert Hepatopatías Extrahepáticas 8. Bilirrubina total 9. Bilirrubina Indirecta 10. Bilirrubina directa 11. ALT, AST 13. Fosfatasa alcalina 14. GGT 15. Proteínas totales 16. Albúmina 17. Globulina 18. Relación A / G Síndrome de Gilbert Hepatopatías Hepatitis aguda y crónica Cirrosis Litiasis biliar Medicamentos Cáncer de páncreas Extrahepáticas S. de mala absorción S. nefrótico Mieloma múltiple

Anemia megaloblástica 19. DHL Anemia megaloblástica Carcinomatosis Anemias hemolíticas 20. CPK Infarto al miocardio Miopatías 21. Hierro sérico Hemocromatosis

Diabetes Mellitus 6.3% en los E.U.A 9% en México El 5% – 10% son Diabetes tipo 1 Diabetes Gestacional: 4% de los embarazos en los E.U.A El 14.2% de la población son intolerantes a la glucosa. ADA (American Diabetes Association)

DIABETES FACTORES DE RIESGO Obesidad Historia familiar de Diabetes Raza. * Afro – americano * Hispano – americano * Asiático – americano Productos macrosómicos. Hipertensión ( >140/90 ). HDL – C bajo ( <40 mg/dl ). Triglicéridos alto ( >250 mg/dl ). Antecedentes de Intolerancia a la glucosa.

Evolución de los Criterios Diagnósticos DIABETES MELLITUS Evolución de los Criterios Diagnósticos NDDG (National Diabetes Data Group) 1979 Asociación Americana de Diabetes Comité internacional de expertos en Diabetes 1995 O. M. S. A. D. A. 2003

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS Glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dl + síntomas de diabetes. Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dl. Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl a 2 horas curva de tolerancia a la glucosa oral. Cualquiera de los 3 criterios debe ser confirmado en un día subsecuente, por cualquiera de los 3 métodos. OMS y ADA

CATEGORIAS DE GLUCEMIA EN AYUNO Normal < 100 mg/dl Intolerancia a glucosa en ayuno ≥ 100 mg/dl – 125 mg/dl Diagnóstico provisional de Diabetes ≥126 mg/dl

CATEGORIAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL Normal 2 hrs < 140 mg/dl Intolerancia ≥ 140 mg/dl y < 200 mg/dl Dx provisional de DM ≥ 200 mg/dl A las 2 h de CTG

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Diagnóstico Glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dl CTG a 2 horas entre 140 y 199 mg/dl

Intolerancia a la glucosa PREDIABETES Intolerancia a la glucosa

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA “ Este grupo de población esta en riesgo de un 40% para desarrollar diabetes en los próximos 5 años ” HARRISON´S INTERNAL MEDICINE. 16 TH. ED. 2005

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL PRUEBA FILTRO Carga rápida de 50 gr de glucosa oral y medición de glucosa a los 60 minutos. En la semana 22 a 24 de gestación PRUEBA CONFIRMATORIA Carga de 100 gr de glucosa oral Basal = 95 mg/dl 1 hr = 180 mg/día 2 hrs = 155 mg/dl 3 hrs = 140 mg/dl Resultado: Si es >135 mg/dl DIABETES GESTACIONAL = Alteración en 2 puntos ADA y AMD

Lípidos

Rangos de referencia para adultos LIPIDOS Rangos de referencia para adultos COLESTEROL 140 – 200 mg/dl HDL – Colesterol 29 – 75 mg/dl LDL – Colesterol 57 – 130 mg/dl Triglicéridos 67 – 157 mg/dl NCEP – Adult treatment panel III

FACTORES DE RIESGO CORONARIO Edad > 45 años varón. Edad > 55 años mujer Historia familiar de enfermedad coronaria prematura Tabaquismo Hipertensión (>140/90) LDL-C > 160 mg/dl (con menos de 2 factores de riesgo) LDL-C 130 – 159 mg/dl (con más de 2 factores de riesgo) HDL-C < 40 mg/dl Diabetes Mellitus Factor Negativo de Riesgo Coronario HDL-C > 60 mg/dl NCEP – Adult treatment panel

GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL NCEP ATP III 2004 PRUEBAS INICIALES (No ayuno) Categorías de riesgo Acción CT <200 mg/dl y HDL-C >40 mg/dl CT <200 mg/dl y HDL-C <40 mg/dl CT 200 – 239 mg/dl y HDL-C >40 mg/dl CT 200 – 239 mg/dl y HDL-C <40 mg/dl CT >240 mg/dl Repetir en 5 años Determinar lipoproteínas Repetir en 1 a 2 años

GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL NCEP ATP III 2004 PRUEBAS DE SEGUIMIENTO (Ayuno de 12 horas) Categorías de riesgo Acción LDL-C <130 mg/dl LDL-C 130 – 159 mg/dl y menos de 2 factores de riesgo LDL-C 130 – 159 mg/dl y mas de 2 factores de riesgo mg/dl LDL-C >160 mg/dl Repetir CT y HDL-C en 5 años Dieta, actividad física Evaluación clínica, Historia familiar, Dieta

GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL NCEP ATP III 2004 DESICIONES DE TRATAMIENTO CON LDL-C Categorías de riesgo Objetivo del tratamiento TERAPIA DIETA No enfermedad coronaria y menos de 2 factores de riesgo >160 mg/dl No enfermedad coronaria y mas de 2 factores de riesgo >130 mg/dl Enfermedad coronaria >100 mg/dl TERAPIA MEDICAMENTO No enfermedad coronaria y menos de 2 factores de riesgo >190 mg/dl No enfermedad coronaria y mas de 2 factores de riesgo >160 mg/dl Enfermedad coronaria >130 mg/dl <160 mg/dl <130 mg/dl 100 mg/dl < 160 mg/dl >100 mg/dl

Pruebas de Funcionamiento Renal

Pruebas de Funcionamiento Renal Examen físico-químico de la orina Examen del sedimento urinario Creatinina y urea séricas Depuración de creatinina Proteinuria Electrolitos urinarios

PRUEBAS DE FUNCION RENAL Estudio Prerenal Renal Relación BUN/Creatinina Sodio Urinario Gravedad específica Orina Osmolaridad Urinaria Fe Na Índice de insuficiencia renal Sedimento urinario > 20 <10 >1.020 >500 <1 Cilindros hialinos < 10 – 15 >20 <1.010 <300 >1 Cilindros celulares ClinicaL diagnosis and management by laboratry Methods. Henry 20th ed

Futuro de las pruebas de Función Renal B2 – microglobulina Cistatina - C

Evaluación del Panel Hepático

EVALUACIÓN DEL PANEL HEPÁTICO ANORMAL

EVALUACIÓN DEL PANEL HEPÁTICO ANORMAL Lesión hepatocelular ?   Patrón colestásico ? Afección metabólica ? Hepatopatía aguda o crónica ?

EVALUACIÓN DEL PANEL HEPÁTICO ANORMAL Lesión hepatocelular ------------- AST Y ALT Patrón de colestásis ------------- GGT, FA Y BILIS Alteración producción ------------- ALBUMINA Y TP Hepatopatía aguda o crónica ---- GAMAGLOBULINAS

Costos

Laboratorio Clínica Cuauhtémoc y Famosa INDICADORES 2005 1. % de solicitudes de laboratorio del total de las consultas 15% 2. Total de las solicitudes al laboratorio 31,056 3. Total de estudios de laboratorio 95,498 4. Relación No. de estudios por solicitud 3 5. Costo por paciente o solicitud $ 197.00 6. % de estudios aplicados a prevención de la salud 42% Universo de usuarios  18,750

Laboratorio Clínica Cuauhtémoc y Famosa Análisis de costos 2006 Estudio Costo Reactivo En CCy F Precio público Laboratorio X 1. Biometría Hemática $ 16.00 $ 100.00 2. Química sanguínea (5) $ 17.00 $ 285.00 3. Perfil Bioqímico (20) $ 60.00 $ 490.00 4. Perfil de lípidos $ 35.00 $ 415.00 5. General de orina $ 6.00 6. Urocultivo $ 30.00 $ 200.00 7. HGC (fracción beta sangre) $ 70.00 $ 250.00 8. Ac VIH $ 340.00 9. Drogas abuso (3) $ 45.00 10. PSA $ 380.00

CASO CLINICO Paciente masculino, 54 años de edad, ocupación médico, antecedentes familiares: 2 hermanos sanos y 1 falleció de cirrosis hepática. Aparentemente sano, sin sintomatología, acude a examen médico periódico.

DATOS DE LABORATORIO RBC 5.20 Hgb 14.5 Hto 43 MCV 83 MCH 29 MCHC 30 RDW 13 PLT 375 WBC 6.50 neu 4.22 (63%) lym 1.79 (27%) mono 0.34 (5%) eos 0.13 (2%) baso

TGO – AST 80 UI/L TGP – ALT 110 UI/L Hierro sérico 450 g/dl Glucosa 114 mg/dl BUN 11 mg/dl Creat 0.83 mg/dl Calcio 9.87 mg/dl Fosforo 3.8 mg/dl Colesterol 170 mg/dL BT 0.3 mg/dL BD 0.1 mg/dL BI 0.2 mg/dL TGO – AST 80 UI/L TGP – ALT 110 UI/L Fosfat Alcalina 49 UI/L GGT 40 UI/L Prot. Totales 7.1 g/dL Albúmina 4.0 g/dL Globulina 3.0 g/dL Hierro sérico 450 g/dl VALORES NORMALES 70 – 118 7 – 20 0.6 – 1.3 8.4 – 10.2 2.5 – 4.6 140 – 200 0.2 – 1.0 0.0 – 0.2 calc 10 – 42 38 – 126 7 – 64 6.1 – 7.9 3.5 – 4.8 60 - 150

E. G. O. Color Amarillo Aspecto Claro Densidad 1.020 pH 6.5 Proteínas Neg Glucosa Cetonas Bilis Sangre Nitritos Urobilinog Erit. Sediment Aus Leuco. sedim Cel epit. sedi Cristal. sedim Levadura

IMAGENOLOGIA RX DE TORAX  Normal ECOGRAFIA ABDOMINAL  Normal EVOLUCION Al paciente durante los últimos 3 años, se le ha practicado cada año una revisión médica completa de rutina, demostrando solamente persistencia en la elevación de ALT y AST.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Hepatitis crónica L. E. S. Hemocromatosis Hepatitis aguda Sano

2. PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SOLICITARIA PARA CONFIRMAR SU DIAGNOSTICO Repetir enzimas en 3 meses Ferrodinamia Anticuerpos antinucleares Marcadores séricos de hepatitis viral

RESULTADOS DE LABORATORIO HBsAg  Negativo Anti HCV  Negativo Ig Anti-HBc  Negativo Anticuerpos antinucleares  Negativo Ferrodinamia: * Hierro sérico  Aumentado (NL = 60 – 150 g/dl) * % saturación de transferrina  75% (NL = hasta 40%) * Ferritina sérica  1500 ng/ml (NL = 15 – 200)

3. SEÑALE SU IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Hepatitis crónica L. E. S. Hemocromatosis Hepatitis aguda

4. QUE ESTUDIO SOLICITARIA PARA CORROBORAR EL DIAGNOSTICO Niveles séricos de ceruloplasmina Repetir ecografía hepática Biopsia hepática G. G. T.

Velero solitario, Antártida