Líquidos, Electrolitos y Equilibrio Acido Básico Dr. Carlos Augusto López A.

GASOMETRÍA ARTERIAL La medición de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar más importante realizada a pacientes que están en estado crítico. Existen numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocer para valorar los cambios sufridos después de cualquier intervención.

VALORES NORMALES DE G.A. pH 7.35 - 7.45 PaO 2 80-100 mmHg PaCO 2 35-45 mmHg SatO 2 95-100% HCO3 22-26 mEq/litro

EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE La principal función del sistema cardiorrespiratorio, como hemos visto, es suministrar a cada célula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que se puedan vivir en condiciones ideales. Esto se logra proporcionando materiales esenciales y retirando los productos nocivos, uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su exceso a través de los pulmones. El CO2 al unirse con el agua forma el ácido carbónico, según la fórmula: CO2 + H2O = H2CO3, ÁCIDO CARBÓNICO.

Órganos Involucrados Los dos órganos capaces de eliminar ácidos que en exceso son nocivos para el organismo, son: el pulmón, que elimina ácidos volátiles como el CO2 del ácido carbónico y el riñón que se encarga de eliminar ácidos no volátiles Cuantitativamente el pulmón el que mayor importancia tiene puesto que puede llegar a eliminar hasta 13.000 mEq/día, mientras que el riñón sólo alcanza a eliminar de 40 a 80 mEq/día.

Si el pH aumenta por encima de 7 Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo presenta una alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un pH ácido y el paciente presenta una acidosis.

Compensaciones Las compensaciones protagonizadas por el riñón, o sea las situaciones primarias respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados a las 48 h. en cambio las compensaciones respiratorias subsiguientes a alteraciones metabólicas primarias se efectúan en cuestión de minutos, dado el gran volumen de CO2 que maneja el pulmón en un corto plazo.

DATOS IMPORTANTES PARA RECORDAR Acidosis y Alcalosis pueden ser compensada y no compensadas, simples y superpuestas. Regulación Pulmonar Hipoventilación= Disminución de PO2 y Aumento de PCO2 Hiperventilación= Aumento de PO2 y Disminución de CO2 Para un defecto primario de AUMENTO la compensación será con un AUMENTO Para un defecto primario de DISMINUCION la compensación será con DISMINUCION

ACIDOSIS METABÓLICA Se debe al aumento de la concentración de iones de hidrogeno provenientes de ácidos. Se caracteriza por la disminución de la tasa de bicarbonatos. Es decir el pH disminuirá también, y nos encontramos en una situación de acidosis (pH < 7.35).

ACIDOSIS METABÓLICA Las alteraciones en la analítica son: pH < 7.35. HCO3 < 22 mEq/l. PaCO2 < 35 mmHg (si hay compensación).

Causas Producción excesiva de ácidos por el organismo: Acidosis diabética: acumulo de ácidos cetónicos Acidosis láctica: acumulo de ácido láctico en el curso de anoxias tisulares. Insuficiencia eliminación de iones hidrogeno: En el curso de una insuficiencia renal aguda. En el curso de ciertas nefropatías crónicas en el que hay un trastorno en la eliminación de iones hidrogeno a nivel de túbulo renal.

Eliminación excesiva de bicarbonatos: Pérdida digestiva en el caso de diarreas abundantes, fístulas biliares, intestinales. Pérdida renal. Producción excesiva de ácidos orgánicos: Por enfermedades hepáticas, alteraciones endocrinas, shock o intoxicación por fármacos

Signos y síntomas Respiración rápida y profunda Aliento con olor a frutas Cansancio, cefalea, abotargamiento Nauseas, vómitos y coma en su más grave expresión

Tratamiento Tratamiento etiológico: coma cetoacidótico, insuficiencia renal aguda etc. Tratamiento sintomático: Aporte de sustancia tampón (bicarbonato)

Tratamiento FORMULA PARA AMPOLLETAS NECESARIAS DE BICASODIO PARA REPOSICIÓN DE BICARBONATO. (Bicarbonato Ideal - Bicarbonato Real X 0.3 X Peso Paciente) / 8.9 1/3 Se da en Bolo 1/3 Se da en Infusión para 6 horas Se toman Gases Arteriales y se observa si hubo o no cambio. Si no hubo se agrega el 1/3 que restaba.

ALCALOSIS METABÓLICA Se debe a una disminución de la concentración en los líquidos extracelulares de iones de hidrogeno provenientes de ácidos. Se caracteriza por un aumento de la tasa de bicarbonatos. Se producirá un aumento del pH, o sea una alcalosis, y al ser producida por un aumento de las bases o HCO3 se llamará metabólica. HCO3 / CO2 = pH > 7.45

Alcalosis Metabólica Las alteraciones analíticas son: pH > 7.45. HCO3 > 26 mEq/l. PaCO2 > 45 mmHg (si hay compensación).

Causas Por pérdidas de iones de hidrogeno Vómitos, aspiraciones gástricas. Pérdida de potasio por aumento de la excreción renal (como es al administrar diuréticos). Ingestión excesiva de bases.

Signos y síntomas Respiración lenta y superficial Hipertonía muscular, inquietud, fasciculaciones Confusión, irritabilidad Incluso en casos graves: coma

Exámenes Gasometría arterial La hipoventilación significativa puede estar asociada con PaCO2 por encima de 50 o 60 mm Hg pH urinario La orina es alcalina pero puede ser paradójicamente ácida en casos con deplección severa de K+ Electrolitos Usualmente están presentes la hipopotasemia y la hipocloremia ECG Puede mostrar la evidencia de hipopotasemia

Tratamiento En deficiencias severas de potasio, la alcalosis no puede ser corregida hasta que el potasio no sea reemplazado

ACIDOSIS RESPIRATORIA Aumenta la concentración extracelular de iones de hidrogeno por retención de CO2. Existe un aumento de la PCO2 (hipercapnia). HCO3 / CO2 = pH < 7.35 La compensación renal consiste en una reabsorción con aumento de bicarbonatos.

Para restaurar el equilibrio el organismo trata de aumentar las bases bicarbonatos, el riñón elimina una orina ácida,situación denominada acidosis respiratoria compensada. En el caso de la acidosis respiratoria aguda esta compensación lenta es insuficiente y el PH desciende. En el curso de la acidosis respiratoria crónica el PH se mantiene a costa de una tasa de bicarbonatos muy elevada.

En la analítica encontramos: pH < 7.35 HCO3 >26 mEq/l (si hay compensación) PaCO2 > 45 mmHg.

Causas Depresión del SNC por fármacos, lesión o enfermedad. Asfixia. Hipoventilación por enfermedad pulmonar, cardiaca, músculo esquelética o neuromuscular.

Signos y síntomas Diaforesis Cefaleas Taquicardia Confusión Intranquilidad Nerviosismo

Exámenes Se puede tomar una radiografía o un TAC de tórax para diagnosticar una posible enfermedad pulmonar. Las pruebas de la función pulmonar pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad pulmonar. Gases arteriales

Tratamiento El tratamiento está orientado hacia la enfermedad pulmonar subyacente. Dejar de fumar es sumamente importante. Los medicamentos broncodilatadores pueden contrarrestar algo de la obstrucción de las vías respiratorias. Es posible que se requiera oxígeno si el nivel de éste en la sangre está bajo. Es probable que se necesite ventilación con presión positiva no invasiva o la ventilación mecánica si la acidosis respiratoria es severa.

ALCALOSIS RESPIRATORIA Desciende la concentración de iones de hidrogeno por eliminación, con un descenso de la CO2 debida a una hiperventilación se eleva el pH produciéndose una alcalosis, que al estar producida por el CO2 se denomina respiratoria. Se traduce por una hipocapnia (descenso de la CO2). HCO3 / CO2 = pH > 7.45. En la compensación el organismo disminuye el número de bases eliminando el riñón una orina alcalina, encontrándonos entonces con una alcalosis respiratoria compensada.

ALCALOSIS RESPIRATORIA pH > 7.45 HCO3 <22 mEq/l (si hay compensación) PaCO2 < 35 mmHg

Causas Son por una hiperventilación alveolar de origen central, por ejemplo estimulación de los centros respiratorios en la intoxicación con ácido salicílico. Secundaria a una hipoxia. En el curso de una respiración asistida (hiperventilación en ventilación mecánica) Hiperventilación por dolor, ansiedad. Bacteremia por Gran negativos.

Signos y síntomas Respiraciones rápidas Parestesias Ansiedad y fasciculaciones

Exámenes Gases arteriales Radiografía del tórax o una prueba de la función pulmonar

Tratamiento Esta en función de la etiología: Restablecimiento de la oxigenación correcta.

SODIO Las funciones del sodio dentro del organismo son en un sentido amplio controlar y regular los líquidos corporales. El sodio, además ayuda a mantener el volumen sanguíneo y el volumen de líquido intersticial. Con el potasio, el sodio ayuda a mantener el equilibrio electrolítico de los líquidos intracelular y extracelular mediante el mecanismo del transporte activo.

Valores Normales 135-145 mEq/L

HIPONATREMIA La hiponatremia es un déficit de sodio en el plasma sanguíneo

CAUSAS HIPONATREMIA Aporte de agua que excede el correspondiente aporte de sodio, por ejemplo, beber cantidades excesivas de agua. Pérdida de líquidos ricos en sodio, que son reemplazados solo por agua. Puede ser resultado de la sudoración excesiva o el uso prolongado de potentes diuréticos. También por pérdidas a través del tracto gastrointestinal, diarreas y fístulas.

HIPERNATREMIA Exceso de sodio en el plasma sanguíneo.

CAUSAS HIPERNATREMIA Pérdida neta de agua: La perdida de agua corporal excede la perdida de sodio en situaciones de escasez de agua ( deshidratación). Puede perder mas agua que sodio a través de un drenaje de herida o a través de una diarrea no tratada.

Signos y Síntomas HIPONATREMIA Letargo. Calambres musculares. Anorexia, nauseas y vómitos. Pérdida de conciencia, coma. Hallazgos de laboratorio: - Sodio sérico: < 135 mEq/L- Osmolalidad sérica < 285 mOsm/Kg

HIPERNATREMIA Sed extrema. Mucosas secas y pegajosas. Lengua roja seca e hinchada. Temperatura corporal elevada. Hipernatremia grave: - Agitación.- Cansancio.- Intranquilidad. Hallazgos de laboratorio: - Sodio sérico> 145 mEq/L.- Osmolalidad sérica > 295 mOsm/Kg

POTASIO Es el principal catión del líquido intracelular. El potasio afecta a las funciones de la mayoría de los sistemas corporales, como el cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio, neuromuscular. El papel del potasio es de particular importancia en la transmisión de los impulsos eléctricos de los músculos, como el corazón, a los tejidos pulmonares y a los tejidos intestinales.

Potasio en Sangre 3.5-5 mEq/L

Causas HIPOPOTASEMIA Diarrea prolongada no tratada. Consumo de diuréticos potentes. Intervenciones quirúrgicas especialmente del tubo digestivo.

Causas HIPERPOTASEMIA Reducción de la excreción de potasio en la orina. Pérdida de potasio a través de las quemaduras. Administración de potasio en soluciones intravenosas cuando la función renal esta afectada

SIGNOS CLÍNICOS HIPOPOTASEMIA Debilidad muscular y calambres en piernas. Cansancio. Anorexia, nauseas y vómitos. Disminución de los ruidos intestinales. ECG puede mostrar aplanamiento de la onda T y una inversión del segmento ST. Hallazgos de laboratorio: - Potasio sérico < 3’5 mEq/ L

SIGNOS CLÍNICOS HIPERPOTASEMIA Hiperactividad gastrointestinal, diarrea. Irritabilidad, apatía, confusión. Arritmia cardiaca, bradicardia, fallo cardiaco. Debilidad muscular. Hallazgos de laboratorio: - Potasio sérico > 5 mEq/ L.

CALCIO El calcio actúa en la formación de los huesos, en la transmisión de los impulsos nerviosos, contracciones musculares, coagulación sanguínea y en la activación de ciertos enzimas. Las hormonas paratiroidea y la calcitonina son los que regulan el calcio en la sangre.

CAUSAS HIPOCALCEMIA Extirpación de las glándulas tiroideas. Pérdida excesiva de secreciones intestinales que contienen gran cantidad de calcio.

HIPERCALCEMIA Ingesta excesiva de alimentos que contengan calcio. Tumor en las glándulas paratoideas.

SIGNOS CLÍNICOS HIPOCALCEMIA La hipocalcemia leve puede manifestarse como una sensación de cosquilleo en los dedos y alrededor de la boca. Entumecimiento, hormigueo en las extremidades. Temblores musculares y calambres. Alteración de la coagulación causando hemorragias. Arritmias cardiacas. Ansiedad, irritabilidad.

SIGNOS CLÍNICOS Signos positivos Trousseau y Chovoskek El déficit grave puede causar tetania con espasmos musculares, flexión marcada de muñecas y tobillos, también se puede producir convulsiones Hallazgos de laboratorio: - Calcio sérico < 4.3 mEq / L

SIGNOS CLÍNICOS HIPERCALCEMIA Dolor óseo profundo. Dolor en el flanco secundario a cálculos renales. Tono muscular disminuido. Anorexia, nauseas y vómitos. ECG muestra estrechamiento del segmento ST y del intervalo QT. Calcio sérico > 5.3 mEq/ L.