Etiopatogenia, diagnóstico y clasificación de la Diabetes Mellitus Tema 1.9 Etiopatogenia, diagnóstico y clasificación de la Diabetes Mellitus Dr. Jesús Zacarías Villarreal Pérez Jefe del Servicio de Endocrinología Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina UANL

DIABETES MELLITUS Definición Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia la cual es resultado de defectos en la secrecìón de insulina, en la acción de la misma o en ambos.

DIABETES MELLITUS Definición La Hiperglicemia crónica de la Diabetes Mellitus se asocia a largo plazo con daño, disfunción e insuficiencia de varios órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

300 Millones 366 Millones 2025 2030* 135 Millones 1995 30 Millones EPIDEMIOLOGÍGA DE LA DIABETES MELLITUS Prevalencia de la Diabetes Mellitus en el Mundo 300 Millones 366 Millones 2025 2030* 135 Millones 1995 30 Millones 1985 * DIABETES CARE 27:1047, 2004.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS En 1999 1.4% de las defunciones en el mundo (56 millones) fueron debidas a Diabetes Mellitus. En América se estima que este porcentaje es de 5.1% (300,000 defunciones por año).

EPIDEMIOLOGÍA DE DIABETES MELLITUS Comparación regional de prevalencias de diabetes según ENEC 1993 ENSA 2000 ENEC 2000 Nacional: 10.9% ENEC 1993 Nacional: 8.2% 9.0% 11.6% 6.4% 12.7% 9.8% 6.9% 140 mg/dl 6.6% 126 mg/dl 11.2% Fuente: ENEC 1993 / ENSA 2000 / CNVE /SSA

PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS EN MÉXICO

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS El riesgo de mortalidad es 3-4 veces mayor en hombres y mujeres con Diabetes Mellitus.

TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS CINCO PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MÉXICO Fuente: INEGI/DGEI-DG. EPID SSA. *Datos preliminares. 1950 Diarreas Neumonías Enf. 1ª Infancia Diabetes Accidentes y violencias Cáncer Enf. Corazón % Defunciones 1999 5 10 20 15 Paludismo Cirrosis

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Primera causa de: Amputaciones no traumáticas en Ms Is Ceguera en el adulto Insuficiencia renal crónica

Acción deficiente de la insulina Metabolismo deficiente PATOGENIA DE LA D.M. Destrucción autoinmune de células  (Deficiencia de insulina)‏ Resistencia tisular a la Acción de la insulina Acción deficiente de la insulina en los tejidos blanco Metabolismo deficiente Carbohidratos Grasas Proteínas

SÍNTOMAS DE LA HIPERGLICEMIA “MARCADA” Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso Visión Borrosa Disminución del crecimiento Susceptibilidad a ciertas infecciones

COMPLICACIONES AGUDAS DE D.M. Cetoacidosis Diabética Síndrome Hiperosmolar no Cetócico

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE D.M. Retinopatía Ceguera Nefropatía I.R.C. Neuropatía Periférica Úlceras en pies Amputaciones Art. Charcot Autonómica Alt. G-I Alt. C.V. Alt. G-U (D.S.)‏ MICROVASCULARES MACROVASCULARES Arteriosclerosis Cardiopatía Isquémica Enf. Vascular Periférica A.C.V.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE D.M. D.M. Tipo 1 (Destrucción células  Deficiencia absoluta de insulina)‏ Autoinmune Idiopática D.M. Tipo 2 (Resistencia a insulina Deficiencia en la secreción de insulina)‏ (5 – 10 %)‏ (90 – 95 %)‏

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE D.M. Otros tipos específicos Defectos genéticos en la función de la célula  Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exócrino Endocrinopatías Inducida por medicamentos o químicos Infecciones Formas raras de D.M. Inmunológica Síndromes genéticos asociados a D.M D.M. Gestacional

MARCADORES DE LA D.M. Tipo 1 Anticuerpos Anti-Islote Anticuerpos Anti-Insulina Anticuerpos Anti-GAD 65 Anticuerpos Anti-Fosfatasas de Tirosina (IA-2, IA-2 85-90% de los pacientes con hiperglicemia de ayuno HLA DQA DQB DRB

GENÉTICA DE LA D.M. 1 Relación antígenos clase II de histocompatibilidad mayor o HLA en Mexicanos del Noreste de México: DR3, DR4, DR3/4: 90 % DR3/DR4 OR 12.42 DQß no Asp codon 57: 77 % DQß*0201 OR 2.54 DR3 asociado a DQß*0201 DR4 asociado a DQß*0302 DQß*0302 OR 9.01 J.L. Ampudia, F.J. Lavalle, L. Cardenas XXXIV Reunión SMNE Ixtapa 1994

ETIOPATOGENIA D.M. 1 ¿Eventos precipitantes? Masa células  (MCB)‏ ICA IAA ICA + IAA + Respuesta de Insulina a la glucosa normal Pérdida progresiva de la respuesta de insulina a glucosa MCB 350 300 250 200 150 100 50 Masa células  (MCB)‏ Glucosa de ayuno (GA)‏ Diabetes Franca CTG anormal Péptido-C presente GA No Péptido-C Años

FACTORES PRECIPITANTES DE D.M. Tipo 1 Virus: Parotiditis Retrovirus Rubéola Reovirus CMV EMV Coxsackie B4,B5 Toxinas de la célula beta: Compuestos Nitrosos VACOR Otros?

CARACTERISTICAS DE LA Hx NATURAL DE LA D.M. Tipo 1 La velocidad de destrucción de la célula  es variable Rápida: Niños y adolescentes Lenta: Adultos La cetoacidosis puede ser la primera manifestación clínica Más frecuente en niños y adolescentes, pero puede presentarse en cualquier edad. La mayoría son delgados

CARACTERÍSTICAS DE LA Hx NATURAL DE D.M. Tipo 1 Son susceptibles a otras enfermedades autoinmunes Enf. Graves Tiroiditis de Hashimoto Enf. Addison Vitiligo Enf. Celíaca Hepatitis Autoinmune Miastenia Gravis Anemia Perniciosa

CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE DIABETES MELLITUS Tipo 1 “Idiopática” No se conoce la etiología Tendencia a la Cetoacidosis Hereditaria La mayoría son de origen africano o asiático Ausencia de marcadores inmunológicos No asociada con antígenos HLA

Obesidad Factores Genéticos PATOGENIA DE LA D.M. 2 Obesidad Factores Genéticos Disminución en la secreción de insulina Resistencia a insulina D.M. 2

RESISTENCIA A INSULINA EN D.M. 2 Defectos del receptor Defectos post-receptor Defectos en el metabolismo de la glucosa Acúmulo de lípidos intracelulares Disfunción mitocondrial

DM 2 DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL LÍPIDOS INTRACELULARES Musculo Esqueletico CÉLULA  INSULINA DM 2 R.I.

¿CUÁL ES EL ORIGEN DE LA DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL? En la actividad del receptor PPAR- Defecto -oxidación Acúmulo de lípidos Intracelulares ( coactivador PGC-1)‏

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES Genética Factores adquiridos: Envejecimiento Nutrición inadecuada Sedentarismo Resistencia a la Insulina Disfunción de la Célula  Normoglucemia IGA ITC Hiperglucemia Obesidad Dislipidemia Hipertensión Disfunción Endotelial Retinopatía Ceguera Nefropatía IRC Neuropatía Amputación Ateroesclerosis ECV

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA D.M. 2 Se asocia con una fuerte predisposición genética (Poligénica). La mayoría de los pacientes son obesos. La Cetoacidosis es rara (infecciones, stress). Suele ser asintomática por varios años.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA D.M. 2 El riesgo para la enfermedad aumenta con la edad, obesidad y sedentarismo Ocurre con mayor frecuencia en mujeres que tuvieron diabetes gestacional, pacientes hipertensos o con dislipidemias Los marcadores inmunológicos son negativos

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. DEFECTOS GENÉTICOS DE LA CÉLULA : MODY 3 (FNH-1. Cromosoma 12)‏ MODY 2 (Glucocinasa. Cromosoma 7)‏ MODY 1 (FNH-4. Cromosoma 20)‏ MODY 4 (Factor Promotor de Insulina-1 Comosoma 13)‏ MODY 5 (FNH-1. Cromosoma 17)‏ MODY 6 (Neuro D1. Cromosoma 2)‏ DNA Mitocondrial (Sordera)‏ Otros Inicio a edad temprana (< 25 años)‏ Se deben a disminución en la secreción de insulina Herencia autosómica dominante Se comportan como la D.M. Tipo 2

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE INSULINA: Resistencia a insulina tipo A Leprecaunismo (fatal en la infancia)‏ Síndrome de Rabson-Mendenhall (dientes, uñas, pineal)‏ Diabetes lipoatrófica (Post-receptor)‏ Otros

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXÓCRINO Pancreatitis Trauma / Pancreatectomía Neoplasia Fibrosis Quística Hemocromatosis Pancreatopatía Fribrocalculosa

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. ENDOCRINOPATÍAS Acromegalia Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostatinoma Aldosteronoma Otros

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. E. MEDICAMENTOS Y QUÍMICOS VACOR Pentamidina Ácido Nicotinico Glucocorticoides Hormona tiroidea Diazóxido Agonistas  adrenérgicos Tiazidas Hidantoinatos -Interferon Otros

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. INFECCIONES Rubéola CMV Otros (Parotiditis, Adenovirus)‏

III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. FORMAS INMUNOLÓGICAS “RARAS”. Síndrome del hombre rígido ACS Anti-receptor de la insulina (Tipo B)‏ Otras

TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. OTROS SÍNDROMES GENÉTICOS ASOCIADOS CON D.M. S. Down S. Klinefelter S. Turner S. Wolfram Ataxia de Friedreich Corea de Huntington S. Laurence Moon Biedl Distrofia Miotónica Porfiria Prader – Willi Otros

IV.- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se diagnostica por primera vez en el embarazo. Prevalencia 1 – 14% En México 7 – 10 %

PREDIABETES Glucosa en ayuno anormal (IGA)‏ Intolerancia a la glucosa (ITG)‏ 100 – 126 mg/dl (5.6 – 7.0 mmol/l)‏ Glucosa a 2 hr. >140 mg/dl (7.8 mmol/l)‏ pero < 200 mg/dl (11.1 mmol/l)‏

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA D.M. Síntomas clásicos de D.M. más glucosa casual > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)‏ Glucosa plasmática en ayuno >126.0 mg/dl (7 mmol/l)‏ Glucosa plasmática 2h después de *carga de glucosa > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)‏ *75 gm de glucosa anhídrica disuelta en agua 2 y 3 deben repetirse en otro día diferente para confirmar el diagnóstico de D.M.

CATEGORIAS DE ACUERDO A LA GLUCOSA DE AYUNO Glucosa ayuno normal: <100 mg/dl (5.6 mmol/l)‏ Glucosa ayuno anormal: 100–125 mg/dl (5.6 – 6.9 mmol/l)‏ *Diabetes mellitus: > 126 mg/dl (7.0 mmol/l)‏ * En dos días diferentes (IGA)‏

CATEGORIAS DE ACUERDO A LA CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Normal: Glicemia 2 Hr post-carga <140 mg/dl (7.8 mmol/l)‏ Intolerancia a la Glucosa: Glicemia 2 hr. post-carga 140 – 199 mg/dl (7.8 – 11.1 mmol/l)‏ *Diabetes Mellitus: Glicemia 2 hr. post-carga >200 mg/dl (11.1 mmol/l)‏ *En dos ocasiones diferentes

DIAGNÓSTICO DE D.M. GESTACIONAL DETECCIÓN: Glicemia >140 mg/dl 1 hr. Después de carga de glucosa De 50 mg. CONFIRMACIÓN: Curva de Tolerancia a la Glucosa de 3 hrs. con 100 mg. de glucosa anhídrica El diagnóstico se establece con 2 ó más valores anormales Riesgo alto: en la primera visita prenatal Riesgo promedio: 24 – 28 semanas de gestación 6-8mes Ayuno 95 1 hr. 180 2 hr. 155 3 hr. 140

Regulación de glucosa normal Diabetes gestacional** Tipo 1* Tipo 2 Tipos específicos Diabetes Mellitus ITG o IGA Regulación de glucosa normal Hiperglicemia Normoglicemia Estadios Tipos No se requiere insulina Se requiere Insulina para control vivir TIPOS Y ESTADIOS DE LA D.M. (Prediabetes)‏ **