IDENTIFICACIÓN Y REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS MG ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA MAYO JUNIO 2017

PRINCIPIOS BÁSICOS MEJORAR LA SEGURIDAD APRENDIENDO DE LAS FALLAS LA NOTIFICACIÓN DEBE SER SEGURA LA NOTIFICACIÓN ES DE VALOR SI LLEVA A UNA RESPUESTA CONSTRUCTIVA EL SISTEMA DEBE SER CAPAZ DE DESARROLLAR SOLUCIONES, DISEMINAR INFORMACIÓN Y HACER RECOMENDACIONES

1. TIPOS DE SISTEMAS LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN PUEDEN CUMPLIR 2 FUNCIONES: SE PUEDEN ORIENTAR HACIA GARANTIZAR LA RESPONSABILIDAD SOCIAL (DE TAL FORMA QUE LOS PROVEEDORES RINDAN CUENTAS SOBRE LA SEGURIDAD DE SU PRÁCTICA) PARA QUE LOS PROVEEDORES PROPORCIONEN INFORMACIÓN SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD.

1. TIPOS DE SISTEMAS SISTEMAS DE APRENDIZAJE VOLUNTARIO, NO PUNITIVO, LOS EVENTOS A REPORTAR SON AMPLIOS, REQUIERE INFORMACIÓN DETALLADA DE CADA REPORTE SE CENTRAN EN LOS INCIDENTES O EN ERRORES QUE HAN PRODUCIDO DAÑO MÍNIMO. SU OBJETIVO ES IDENTIFICAR ÁREAS O ELEMENTOS VULNERABLES DEL SISTEMA ANTES DE QUE SE PRODUZCA EL DAÑO EN LOS PACIENTES Y FORMAR A LOS PROFESIONALES SOBRE LO APRENDIDO CON EL ANÁLISIS DE MÚLTIPLES CASOS.

1. TIPOS DE SISTEMAS ACCOUNTABILITY SYSTEMS OBLIGATORIO, SE CIÑE A UNA LISTA PREDETERMINADA DE EA, IMPLICA INVESTIGACIONES (ACR) INTERNAS SE CENTRA EN EVENTOS ADVERSOS QUE PRODUCEN LESIONES GRAVES O MUERTES Y PONE ÉNFASIS EN PROPORCIONAR A LOS USUARIOS LOS MÍNIMOS DE PROTECCIÓN

2. PROCESOS QUE REPORTAR TIPOS DE REPORTE ABIERTO – RESTRINGIDO A CIERTOS EA FOCAL: E CENTINELA, CONCENTRADO EN ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ATENCIÓN

2. PROCESOS QUE REPORTAR TIPOS DE EVENTOS EVENTOS ADVERSOS ERRORES (DE EJECUCIÓN O DE PLANEAMIENTO) NEAR MISS (ERRORES INTERCEPTADOS) CONDICIONES DE RIESGO (LOOK ALIKE, SOUND ALIKE, WRITE ALIKE)

2. PROCESOS ¿QUIEN REPORTA? SISTEMAS ABIERTOS – GENERAL SISTEMAS CERRADOS – ESPECIALISTAS DEPARTAMENTOS PROFESIONALES PACIENTES

2. PROCESOS ¿CÓMO REPORTAN? E MAIL FAX INTERNET CORREO TELÉFONO

2. PROCESOS ¿CÓMO REPORTAN? ESTRUCTURADO (FACILITA EL ANÁLISIS) NARRATIVO CASI SIEMPRE SE INCLUYE UNA SECCIÓN NARRATIVA

3. CLASIFICACIÓN ES EL PRIMER PASO EN EL ANÁLISIS ¿CUÁL TAXONOMIA? POR EL RIESGO (SEVERIDAD Y PROBABILIDAD OCURR.) POR EL EVENTO (MEJOR EN UN ÁREA ESPECIFICA) POR LA CAUSA (FACTORES DE ACR)

4. ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN DE AMENAZAS (COMPLICACIONES NO RECONOCIDAS PREVIAMENTE) RESÚMENES Y DESCRIPCIONES (FRECUENCIAS, RANKINGS) ANÁLISIS DE TENDENCIAS (METODOLOGÍAS DE CONTROL ESTADÍSTICAS)

4. ANÁLISIS CORRELACIONES (ANÁLISIS DE VARIABLES) ANÁLISIS DEL RIESGO (PROBABILIDAD DE OCURRENCIA DE UN EA) ANÁLISIS CAUSAL ANÁLISIS DE SISTEMAS

FUENTES DE INFORMACIÓN ALTERNATIVAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE FUENTES INTERNAS RONDAS DE SEGURIDAD GRUPOS FOCALES REVISIÓN DE HC REVISIÓN FOCALIZADA ANÁLISIS DE MODOS DE FALLAS Y EFECTOS SCREENING OBSERVACIÓN

FUENTES DE INFORMACIÓN ALTERNATIVAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE FUENTES EXTERNAS ANÁLISIS DE RECLAMOS POR MALPRAXIS VIGILANCIAS FUENTES RUTINARIAS DE DATOS

MÉTODOS DE APRENDIZAJE DEL REPORTE ALERTAS: PUEDE FUNCIONAR AUN CON UN PEQUEÑO NUMERO DE REPORTES. REQUIERE DE EXPERTOS. SE PUEDEN GENERAR DE ACUERDO A LA APARICIÓN DE NUEVAS AMENAZAS.

MÉTODOS DE APRENDIZAJE DEL REPORTE INVESTIGACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS SERIOS: SE REALIZAN A PARTIR DE EA QUE CAUSAN DISCAPACIDAD O MUERTE. IDENTIFICA LAS CAUSAS SUBYACENTES Y FACTORES CONTRIBUTORIOS. LAS LECCIONES APRENDIDAS POR HOSPITALES DE HABER INVESTIGADO UN EVENTO SERIO PUEDEN DISEMINARSE.

MÉTODOS DE APRENDIZAJE DEL REPORTE ANÁLISIS DE BASES DE DATOS EXTENSOS: ANÁLISIS DE MUCHOS REPORTES RECIBIDOS PUEDEN REVELAR TENDENCIAS Y AMENAZAS NO SOSPECHADAS. REQUIERE ANÁLISIS ESTADÍSTICO. CORRELACIONA TIPOS DE EVENTOS CON RIESGOS Y CAUSAS CONTRIBUTORIAS.

MÉTODOS DE APRENDIZAJE DEL REPORTE ANÁLISIS DE SISTEMAS Y DESARROLLO DE RECOMENDACIONES: ANÁLISIS DE MÚLTIPLES REPORTES PUEDEN LLEVAR AL INTERIOR DE LAS DEBILIDADES DE LOS SISTEMAS Y GENERAR RECOMENDACIONES DE LAS “MEJORES PRACTICAS”. REQUIERE FORMATO ESTANDARIZADO DE REPORTES.

CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN EXITOSOS NO PUNITIVO CONFIDENCIAL INDEPENDIENTE ANÁLISIS DE EXPERTOS A TIEMPO ORIENTADO A SISTEMAS QUE DÉ RESPUESTA