Anestesia para el Paciente diabético José Julián Arango J Residente Anestesiología Universidad de Antioquia

Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

Introducción Sexta causa de muerte. 171 millones de diabéticos en el mundo Aumento del 100% en el año 2030 En Estados Unidos 1,6 m casos nuevos/año, prevalencia de 23,7 millones 90% pacientes diabetes tipo 2 50% cirugía en algún momento de la vida. Mayor morbimortalidad perioperatoria. Mencionar la DM como FR incluido en las guias de valoración cardiovascular Cx no Cardiaca Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

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Definición HbA1C ≥ 6.5% Standards of Medical Care in Diabetes—2010 Síntomas más hiperglucemia ≥ 200 mg/dl en cualquier momento • Glucemia basal ≥ 126 mg/dl (Ayuno 8 horas) • Glucemia ≥ 200 mg/dl 2 horas después de 75 gr oral HbA1C ≥ 6.5% Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Glucemia basal 100 - 125 mg/dl (Ayuno 8 horas) Definición Glucemia basal 100 - 125 mg/dl (Ayuno 8 horas) • Glucemia 140 – 200 mg/dl 2 horas después de 75 gr oral Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Seguimiento Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E) Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

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Hormonas contrarreguladoras Inhibición insulina Glucólisis, lipólisis, cetogénesis Hiperosmolaridad Deshidratación Perdida electrolitos

Glucotoxicidad Aguda ECV Vasorregulación –viscosidad Cicatrización Inflamación e Infección IAM

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Consideraciones preoperatorias Tipo de diabetes Enfermedad coexistente: Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesqueléticas Control metabólico Medicamentos Paraclínicos Ayuno Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

Control metabólico HbA1C ≤ 7% reducción complicaciones microvasculares y neuropáticas (A) NO reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ≤ 7% cerca al diagnóstico, reduce a largo plazo el riesgo de enfermedad macrovascular Por lo tanto, para la prevención de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A). Hasta que se disponga de más pruebas, el objetivo general del 7% parece razonable para la reducción de riesgos macrovasculares. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Correlación de HbA1C con promedio de glucosa Promedio de glucosa plasmática 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298 Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006 Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal HbA1C: Puede ser útil estratificación. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40

Mayor número de estudios Relación HbA1C y complicaciones Valores HbA1C ≥ 9 Incremento isquemia Incremento infecciones Evidencia limitada Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319

Estudio observacional retrospectivo enero 2000 – septiembre 2003 490 pacientes diabeticos HbA1C ≤ 7 disminución complicaciones infecciosas Arch Surg. 2006;141:375-380

Paraclínicos Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes. HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN – Creatinina EKG Aunque la diabetes ha sido asociada con morbilidad y mortalidad a largo plazo, estos efectos pueden ser mediados más por las complicaciones especificas de la diabetes más que el defecto metabolico de base. Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la busqueda de disfunción de organo especifico más que el diagnóstico de DM en sí. Todos los diabeticos requieren paraclínicos? La respuesta es NO!!! Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

Medicamentos Orales Aumento de secreción de insulina Sulfunilureas No sulfunilureas Incremento sensibilidad a insulina Biguanidas Tiazolidinedionas Disminución absorción glucosa Inhibidores alfa glucosidasa Inhibidores lipasa intestinal

Sulfunilureas Suspender 24 horas antes No dar el día de la cx Gliburide Clorpropramida Glibenclamida Glimepiride Análogos de la insulina Larga vida media Suspender 24 horas antes Clorpropamida 72 horas antes No dar el día de la cx Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Continuar hasta suspensión de vía oral No sulfunilureas Mitiglinide Nateglinide Repaglinide Aumento secreción de insulina Vida media corta Administración 3-4 veces/día Continuar hasta suspensión de vía oral Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Suspender 48-72 horas si riesgo de acidosis láctica Biguanidas Metformina Aumenta sensibilidad periférica Disminuye Gluconeogenesis Acidosis láctica: IRC Edad avanzada Cirugía mayor Suspender 48-72 horas si riesgo de acidosis láctica Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Mantener el día de la cirugía Tiazolidinedionas Pioglitazona rosiglitazona Incrementan sensibilidad a insulina Edema periférico Anemia dilucional ICC Baja potencia Efecto 6 – 12 semanas Mantener el día de la cirugía Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Inhibidores de Alfa Glucosidasa Acarbosa Disminución absorción de carbohidratos No efecto durante el ayuno Continuar hasta suspensión de vía oral Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Insulina Tipo de Insulina Inicio de acción Duración Pico Rápida acción Lispro 5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas Corta acción Regular 30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas Acción intermedia NPH 10 – 16 horas 4 – 8 horas Glargina 20 – 24 horas NO Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible JAMA 2003; 289:2254

Larga acción y NPH mantener Insulina Larga acción y NPH mantener Reducción 30 - 50% Automonitoreo Educación síntomas Plan B hipoglicemia Documento No 4….aclarar q más adelante se aclarará lo del manejo perioperatorio de la insulina y sus diferentes Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724

Insulina Inhalatoria Exubera® Uso preprandial Inicio de acción ≥ via subcutanea Duración de acción similar a regular subcutanea Insulina larga acción fase III Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405

Monitor de glucosa CGMS Gold (Medtronic) Medición subcutanea Envió de información a monitor cada 5 minutos Alarma: Sonido o vibrador Peligro inminente Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:401–405

Bombas de infusión continua Mantener en cirugías ≤ de 2 horas si DAD. Reemplazar por infusión de insulina regular si duración ≥ 2 horas “Bombas inteligentes” Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:401–405

Alteración vaciamiento gastrointestinal Ayuno perioperatorio Alteración vaciamiento gastrointestinal 6 h sólidos 2 h líquidos Mayor compromiso vaciamiento sólidos Neuropatía S.G.I Guias de ayuno perioperatorio recomiendan ayuno de 6 horas para sólidos y 2 horas para liquidos. No hay evidencia de que los diabeticos requieran control mas estricto del ayuno, sin embargo es prudente no permitir la ingesta de liquidos luego de iniciar el ayuno para sólidos. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

Ayuno luego de ingesta de sólidos. Ayuno perioperatorio Ayuno más exhaustivo? Ayuno luego de ingesta de sólidos. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

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Objetivos de control en cirugía Hipoglucemia Hiperglucemia excesiva Pérdida de electrolitos Lipólisis y proteolisis Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

Control de glicemia perioperatoria

≤ 110 mg/dl ≤ 150 mg/dl ≤ 200 mg/dl

Valor de glicemia: UCI 2001 Van den Berghe Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl) Reducción Mortalidad Reducción infecciones Falla Renal Aguda Número de transfusiones Polineuropatía Mejoría en IAM e isquemia cerebral Disminución días de estancia N Engl J Med 2001; 345:1359-67

Valor de glicemia: UCI Meta- análisis 29 RCT Control convencional vs Control estricto No diferencias en mortalidad Disminución riesgo de septicemia Aumento de 5 veces el riesgo de hipoglicemia JAMA2008; 300:963–5

Valor de glicemia: Intraoperatorio UCI: Cirugía cardiaca Estudios CABG: reducción de mortalidad 57% Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl Recientes estudios No reducción en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl Anesthesiology 2009; 110:408–21

Valor de glicemia: Intraoperatorio CABG: Hiperglicemia Complicaciones infecciosas Mortalidad Cirugía vascular: No diferencias vasoespasmo, mortalidad. Pag 412 control perioperatorio Anesthesiology 2009; 110:408–21

Valor de glicemia ≤ 110 mg/dl ≤ 150 mg/dl ≤ 200 mg/dl Con la precaución de no estar por debajo de 120: Riesgo de hipoglicemia En pacientes que no tienen criterios: UCI Cx y Cx cardiovascular un objetivo prudente es mantener niveles de glicemia por debajo de 200. Anesthesiology 2009; 110:408–21

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Esquemas de utilización de insulina Condicionado por situaciones: Tipo de cirugía Gestación Sesgos por médico tratante Tipo de diabetes Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario Bibliografía Miller

Esquemas de utilización de insulina Tipo 1 Tipo 2 Cirugía menor Insulina No Cirugía mayor Glicemia inicio de cirugía. Ajuste previo. DAD si ayuno ≥ 12h Explicar que los pacientes tipo 2 que vienen recibiendo insulina se manejan como ya se explico. No requieren insulina intravenosa durante el transoperatorio.

Esquemas de utilización de insulina Glucosa (5 – 10 g/hora) Potasio (2 – 4 mEq/L)

Esquemas de utilización de insulina Infusión Insulina pura Insulina – DAD mezcla Hay dos métodos de entregar insulina: Mezclada con DAD o infusión por separado.

Esquemas de utilización de insulina Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 1U/ 10 ml Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)

Esquemas de utilización de insulina Glicemia mg/dl Rata Infusión ≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 25 ml DAD 50%. Nueva glicemia 30 min 80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora 120 – 180 No cambios 180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora ≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora Medición de Glucosa cada 1 -2 h

Cuidados postoperatorios Vigilancia estricta Riesgo de hipoglicemia latente Dolor, nauseas y vómito Garantizar vía oral al alta

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Conclusiones Individualizar el paciente Desconocemos verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio. No cambios cifras de glicemia: Evitar hipoglicemia Mejor esquema – Monitoría frecuente

“El cuidado perioperatorio del paciente diabético es más arte que ciencia clínica” Gracias…