CANCER DE PROSTATA Dr. Luis Fernando Zenteno Bacarreza

Próstata Recordatorio Anatómico y Funcional  Glándula sexual ubicada debajo de la vejiga y enfrente del recto.  Órgano retroperitoneal que rodea el cuello vesical y la uretra.  Tamaño y forma de una nuez.  20 gramos.  Produce un fluido que hace parte del semen.

 El parénquima prostático puede dividirse en cuatro zonas biológica y anatómicamente distintas:  Periférica  Central  Zonas de transición  Estroma fibromuscular anterior

Glándula Prostática 68% 8% 24%

 Órgano tubuloalveolar compuesto que, en un plano de sección, presenta unos espacios glandulares revestidos por epitelio.  Glándulas revestidas por dos capas de células: una capa basal de ep cúbico bajo cubierto por una capa de células secretoras cilíndricas.

Cáncer de Próstata  El cáncer de próstata (CIE 10 C61 Tumor maligno de la próstata) es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio glandular que tienen capacidad de diseminarse. Epstein J Manneken Pis

Incidencia -Patología de la vejez. (raro antes de los 50a) -Segunda causa de muerte por cáncer. (Después de los cánceres de pulmón ) -Tumor de mayor frecuencia en el aparato genitourinario. -El estirpe de mayor frecuencia es el adenocarcinoma.

 El cáncer de próstata es la neoplasia de órgano sólido más comúnmente diagnosticado en los Estados Unidos.  Aproximadamente nuevos diagnósticos de cáncer de próstata y más de muertes fueron estimados en los EE.UU. en  Las muertes por cáncer de próstata son típicamente el resultado de cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (mCRPC),  La mediana de supervivencia para los hombres con mCRPC ha sido menos de dos años.

ETIOLOGÍA a) Predisposición genética. b) Factor ambiental y dietético. c) Factor hormonal. d)Agentes infecciosas.

FACTORES DE RIESGO  No se conocen bien los factores que determinan el riesgo de padecer un CaP clínico.  Hay tres factores de riesgo conocidos de CaP:  Aumento de la edad,  Origen étnico  Herencia.  Cuando un familiar de primer grado padece un CaP, se duplica el riesgo como mínimo.  Cuando dos o más familiares de primer grado se encuentran afectados, el riesgo aumenta entre 5 y 11 veces.

 Una pequeña subpoblación de pacientes con CaP (aproximadamente el 9 %) presenta un auténtico CaP hereditario.  Los pacientes con CaP hereditario suelen tener un comienzo 6-7 años antes que los casos espontáneos, pero no difieren en otros sentidos.

 Entre los factores alimentarios/nutricionales que podrían influir en su aparición figuran:  Aporte calórico total (tal y como refleja el índice de masa corporal), grasa de origen alimentario, carne cocinada, micronutrientes y vitaminas (carotenoides, retinoides, vitaminas C, D y E).  Consumo de frutas y verduras, minerales (calcio, selenio) y fitoestrógenos (isoflavonoides, flavonoides, lignanos).

Anatomia Patologica Grado Histologico La graduacion de Gleason se considera optima y depende de la subjetividad del anatomopatologo Se debe medir un patrón primario y otro secundario dándoseles a cada uno un valor de 1 a 5 para después sumar el total. Por lo tanto graduaciones de 2 a 10 son posibles. Histología: el 95% es adenocarcinoma Gx: El grado no se ha evaluado. G1: Bien diferenciado, poca anaplasia. Gleason 2 a 4. G2: Moderadamente diferenciado, aplasia moderada. Gleason 5 a 6. G3: Pobremente diferenciado o con marcada anaplasia. Gleason 7 a 10

Estudio de patología  Escala de Gleason  Se establece al grado de diferenciación con fines pronósticos

Anatomía patología

Localización a) El 70% en la zona periférica. b) El 15% a 20% en la zona central. c)El 10% a 15% en la zona transicional

Cuadro clínico I) El cáncer localizado rara vez produce síntomas II) La enfermedad extendida puede producir: a) SOB b) RAO c) Hematuria d) Incontinencia urinaria.( los tumores de base y ápice prostático tiende a extenderse más tempranamente). III) Síntomas de MTS: Óseas( dolor y/o fracturas espontaneas), ganglionares cerebrales, pulmonares, etc. Las MTS óseas son las más frecuentes por vía hemática.

DIAGNÓSTICO  Los instrumentos diagnósticos para obtener indicios de CaP:  El tacto rectal  La concentración sérica de PSA  La ecografía transrectal (ETR).  El diagnóstico definitivo se basa en la presencia de adenocarcinoma en muestras e biopsia de próstata o piezas quirúrgicas.  El examen histopatológico también permite la gradación y determinación de la extensión del tumor.

Diagnóstico Diagnóstico de enfermedad a) Tacto rectal b) PSA o APE c) Ecografía transrectal d) Punción biopsia prostática Diagnóstico de extensión a)TAC de tórax,abdomen y pelvis b) Centellograma óseo total

Diagnóstico  El examen digital rectal por si solo pasa por alto el 40% de los Dx de Ca prostático  El APE solo no detecta el 23%  La combinación de ambos procedimientos detecta el 78% López Reyes, JC. Ca de próstata: prevención. Facultad de Medicina BUAP. 2008

Tacto Rectal Fuente Web

Antígeno Prostático Específico  Es el 1er marcador tumoral aprobado por la FDA para la detección oportuna del Ca de próstata  Es una glucoproteina sintetizada por las cels epiteliales de la próstata.  Para fines prácticos es órgano específico, pero no cáncer específico.  El nivel del APE como una variable independiente es el mejor predictor de cáncer

PSA “…Especifico de órgano pero no especifico de cáncer…” > 4 ng / ml

PSA  El PSA es “órgano específico” pero no “cáncer específico”; puede elevarse en hiperplasia prostática benigna, prostatitis y otras condiciones no malignas, como lo son infecciones, eyaculación o manipulación prostática.  El 70% de los cánceres se detectan empleando un punto de corte del APE mayor a 4 ng/ml. Guía de Práctica clínica. Prevención y detección temprana del Ca de próstata en el 1er nivel de atención. SSA

 Cuando el PSA total se encuentra entre 4 y 10 ng/ml, la elevación puede ser por patología benigna o maligna, por lo que en estos rangos del PSA se emplean diferentes variantes para sospechar la posibilidad de cáncer, entre las cuales se encuentran:  Relación de APE fracción libre-total < 20%.  Velocidad de APE > 0.75 ng/ml/año.  Densidad PSA >15%

Antígeno Prostático Específico P. S. A. ( ng/ml)PROBABILIDAD DE CANCER % < 1 % % % R Velazquez. Cáncer de Prostata. Urologia, UNAM. 2006

APE libre y Adenocarcinoma P.S.A. LIBRE ( % )PROBABILIDAD DE CANCER (%) % % % % > 25 8 % R Velazquez. Cáncer de Prostata. Urologia, UNAM. 2006

 Los niveles de antígeno prostático específico han demostrado ser útiles para supervisar la eficacia del tratamiento del cáncer de la próstata, y para controlar la recaída después de que el tratamiento ha terminado.

Diagnóstico ETR El 60% de los nódulos del adenoCa son hipoecogénico y el 40% son isoecogénico o hiperecogénico.

Biopsia transrectal de próstata  Confirmar el diagnóstico.  Guiándose por ultrasonido

Diagnóstico Punción biopsia prostática ecodirigida

Diagnóstico Punción biopsia prostática a ciegas

Biopsia de Próstata  Todo paciente con TR sospechoso y/o elevación del PSA debe realizarse una biopsia prostática

Etapa de tumor de próstata T1: Tumor no palpable diagnosticado en forma micros- cópica de la pieza del adenoma y elevación del PSA. T2: Tumor confinado a la próstata. T3: Tumor que compromete la cápsula prostática. T4: Tumor que compromete estructuras adyacentes. N1: Diseminación en ganglios regionales( pelvianos). M1: Presencia de MTS. M1a: MTS a gang. Yuxtareg. M1b: MTS óseas. M1c: MTS a otras órganos.

Estadiaje del carcinoma prostático T N M Define el Tumor Define Afectación Ganglionar Define La Metástasis

Mts ganglionares y óseo

Decisión Terapeutica Se individualiza atendiendo diversos factores Edad del paciente Enfermedades asociadas Expectativa de vida Tamaño y morfología de la próstata Deseo del paciente Estadio de la enfermedad

 agrupamos a los pacientes en varios grupos de acuerdo con el riesgo de progresión de su enfermedad a pesar de lo que hagamos.

De todos los factores se debe elegir el tratamiento: Tratamiento diferido o vigilancia activa (watchful waiting) Prostatectomía radical Radioterapia externa Braquiterapia transperineal Opciones terapéuticas alternativas (crioterapia y ultrasonidos focalizados de alta intensidad o HIFU) Tratamiento hormonal Tratamientos con Intención curativa** **es imposible afirmar que un tratamiento es superior a otro

Vigilancia activa Define una estrategia de tratamiento: incluye una política activa de posponer el tratamiento hasta que éste sea preciso en hombres con cáncer de próstata y bajo riesgo de progresión de la enfermedad. de la enfermedad. Los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo (PSA <10 ng/ml, grado Gleason ≤ 6, estadio T1c - T2a, esperanza de vida <10 años) son buenos candidatos para la vigilancia activa La biopsia de repetición, según la evolución del PSA, parece ser útil para valorar un tratamiento activo en los pacientes de bajo riesgo manejados inicialmente de manera expectante

Prostatectomia radical Consiste en la extirpación completa de la glándula prostática entre la vejiga y la uretra junto con las vesículas seminales. Es el único tratamiento para el cáncer de próstata localizado que ha demostrado aumentar la supervivencia cáncer-específica al compararla con el manejo conservador en ensayos prospectivos randomizados

Criterios de Eleccion Prostatectomia radical Criterios de elección: T1b-T2b, Gleason 10 años. Excelentes resultados de curación a largo plazo (supervivencia libre de enfermedad 84%). Recidiva bioquímica: 16-36% (17%). Incontinencia urinaria: 7-52% (9,6%). Disfunción eréctil: 35-96% (79,6%). Esclerosis cuello: 1,3-27% (6,7%)

Radioterapia externa Produce complicaciones más a medio y largo plazo por afectación de estructuras vecinas (recto, vejiga...). Criterios de eleccion: T1b-T2b, Gleason años o esperanza de vida 8, PSA > 30 ng/ml y cualquier edad. O en pacientes con contraindicaciones para la cirugía o que la rechazan como tratamiento. Recidiva bioquímica: 20-71% (48%). Incontinencia urinaria: 2-15% (3,5%) Disfunción eréctil: 61,5 %. Proctitis: 19-43%. Cistitis: 62-89%

Braquiterapia Consiste en la inserción de semillas radioactivas en la próstata guiada mediante ecografía transrectal. Se trata de una radioterapia selectiva sobre la glándula sin comprometer estructuras vecinas.

Criterios de Eleccion para Braquiterapia Optativa en T1b-T2a, Gleason ≤ 6, PSA inicial ≤ 10 ng/ml Fracaso bioquímico: 30% Biopsias positivas postbraquiterapia: 5-26%. Incontinencia urinaria: 1-12% (2,5%) Disfunción eréctil: 26 %. Proctitis: 19-43%. Cistitis: 97% RAO: 9,2% (RTU-P 3,4%).

HIFU o Ultrasonidos focalizados de alta Intensidad  Consiste en la destrucción de la glándula prostática por calor, generado por ultrasonidos enfocados mediante un transductor desde el recto. Tiene una precisión de enfoque milimétrica.

Terapia Hormonal  El cáncer de próstata se caracteriza por ser hormonodependiente del eje hipotálamo-hipofiso- testicular, en el cual, la hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas (GnRH o LHRH) estimula la liberación de LH en la hipófisis y ésta, a su vez, activa la producción de testosterona en el testículo.

Tratamiento hormonal Evitan la castración Bloquean los andrógenos en células prostáticas Evitan la captación de hormona luteinizante *Los pacientes no susceptibles de tratamiento con intención curativa o tras fracaso de dichos tratamientos deben ser tratados en cuanto presenten síntomas con un bloqueo androgénico. El bloqueo puede ser por castración quirúrgica (mediante orquiectomía bilateral) o castración química.

Tratamientos hormonales 1- Agonistas LH – RH: goserelín, leuprolide,buserelín,etc. 2- Antagonistas LH RH 3- Antiandrógenos: a) bloqueadores de receptores androgénicos: ciproterona, flutamida,bicalutamida, megestrol. b) inhibidores de la síntesis de andrógenos.: ketoconazol, amino-glutetimida, espironolactona c) Estrógenos: dietilestilbestrol (Des.). Tto. Hormonal de segunda línea: estramustina, ketoconazol, D.E.B., aminoglutetimida