CASO 15.8 Mujer de 75 años con alteraciones visuales, síndrome de la «mano ajena» y demencia de rápida evolución

Caso 15.8 Antecedentes personales: Alergia a penicilina. Insuficiencia coronaria. Glaucoma. Degeneración macular Antecedentes familiares. Casada, dos hijas. Una hermana fallecida diagnosticada de ELA.

Caso 15.8 Anamnesis Desde hace un mes aqueja distorsiones visuales de las formas y de los colores. La familia observa que no maneja bien la mano izquierda. Creen que ha perdido memoria. Exploración general: Normal Exploración neurológica Consciente, parcialmente orientada, lenguaje correcto MMSE 21/30. Alteraciones sensitivas en el hemicuerpo izquierdo con agrafestesia, dificultad de reconocimiento de los objetos con la mano izquierda que la paciente tiende a ignorar. Sistema motor, marcha y equilibrio normales

Caso 15.8 Pregunta n.º 1. Con los datos clínicos ¿cuál de estas posibilidades etiológicas es más probable?: Las alteraciones visuales se deben a la patología ocular y se asocia una enfermedad de Alzheimer Enfermedad con cuerpos de Lewy Por el antecedente familiar es probable una demencia frontal con ELA Infartos cerebrales múltiples (enfermedad coronaria) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (demencia de rápida evolución con alteraciones visuales)

Caso 15.8 Respuesta pregunta n.º 1 Las alteraciones visuales se deben a la patología ocular y se asocia una enfermedad de Alzheimer Enfermedad con cuerpos de Lewy Por el antecedente familiar es probable una demencia frontal con ELA Infartos cerebrales múltiples (enfermedad coronaria) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (demencia de rápida evolución con alteraciones visuales) Las alteraciones visuales se pueden observar en una patología ocular, pero la clínica focal sensitiva y el curso rápido son atípicos para una enfermedad de Alzheimer y también para una enfermedad por cuerpos de Lewy Las demencias de tipo frontal producen alteraciones de conducta y trastornos psicóticos pero no distorsiones visuales ni alteraciones sensitivas La historia no sugiere ningún tipo de ictus cerebral El comienzo por trastornos visuoespaciales y práxicos en una demencia de rápida evolución es muy sugestivo de la variante de Heidenhain de la ECJ

Caso 15.8 Primeras exploraciones complementarias Hematimetría y bioquímica general normales Proteinograma, marcadores tumorales, batería inmunológica y anticuerpos onconeuronales negativos Serologías VIH, Borrelia y lúes negativas Rastreo tumoral negativo RM craneal

Caso 15.8 ¿Qué anomalías se observan en estas imágenes de la RM? Caso 15.8

Caso 15.8 Hay imágenes de hiperseñal cortical, multifocales, de predominio parieto-occipital. Los ganglios basales son normales Caso 15.8

Caso 15.8 RM: las imágenes de hiperseñal cortical de predominio parietooccipital se correlacionan bien con la clínica y son muy sugestivas del diagnóstico sospechado (ECJ) Nuevas exploraciones complementarias LCR: bioquímica normal. Proteína 14.3.3 positiva EEG: aparecen complejos seudoperiódicos bifásicos generalizados SPECT cerebral: áreas de hipoperfusión parietooccipitales bilaterales Estudio genético: ausencia de mutaciones en el gen PRNP. Polimorfismo 129MM

Caso 15.8 Criterios de diagnóstico de ECJ esporádica El diagnóstico definitivo es siempre por autopsia. En un paciente con demencia de rápida evolución y resultados positivos en el EEG, en la RM, o la proteína 14.3.3 en LCR hacen el diagnóstico muy probable Criterios diagnósticos de ECJ esporádica A. Datos clínicos Demencia Alteraciones visuales o cerebelosas Trastornos piramidales o extrapiramidales Mutismo acinético B. Pruebas complementarias Complejos seudoperiódicos en el EEG Proteína 14.3.3 en el LCR (si duración enfermedad menor 2 años) Hiperseñal núcleo lenticular o dos áreas corticales en la RM (FLAIR o DWI) Diagnóstico probable: dos criterios de A y al menos uno de B Diagnóstico posible: dos criterios de A con menos de 2 años de evolución

Caso 15.8 Evolución clínica: En pocos días aparecieron mioclonías con sobresalto y el MMSE bajó a 15. La apraxia de la mano izquierda se agravó y adoptaba posiciones distónicas Aumentaron los trastornos sensitivos del hemicuerpo izqdo y apareció ataxia de la marcha y signos de ceguera cortical En un mes la paciente estaba encamada, inválida, demenciada, con disfagia y falleció Diagnóstico clínico Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (variante de Heidenhain Autopsia

Autopsia cerebral (Dra. Nuria Terán Villagra) Espongiosis con pérdida neuronal, gliosis y depósito de PrPres en corteza cerebral, cerebelo, núcleo lenticular y tálamo Corte coronal del lóbulo occipital. Algunas circunvoluciones tienen color más ocre, con aspecto necrótico/laminar (flechas de bloque). Comparar con las circunvoluciones normales (flechas blancas) Caso 15.8.

microespongiosis difusa Depósito de PrPres de tipo sináptico Caso 15.8 Corteza occipital: microespongiosis difusa Corteza occipital: Depósito de PrPres de tipo sináptico

Caso 15.8 Cerebelo: microespongiosis de la capa molecular Cerebelo: depósitos multifocales de PrPres (de tipo 1 en el estudio bioquímico)

Caso 15.8 Diagnóstico neuropatológico: enfermedad de Creuzfeldt-Jakob tipo MM1 (Dra. Nuria Terán Villagra)

Caso 15.8 Comentario final: La variabilidad fenotípica clínica y patológica de las enfermedades priónicas es muy notable Esto se relaciona con la interacción entre los diferentes isotipos de la proteína priónica patológica (PrPres) y los polimorfismos del codón 129 Las variedades clínicas de ECJ que cursan con mioclonías y complejos seudoperiódicos en el EEG o con alteraciones visuales corticales (subtipo Heidenhain) se deben, casi siempre, a la combinación de una PrPres de tipo 1 con homocigosidad MM en el codón 129

Caso 15.8 Referencias recomendadas: Collins SJ, Lawson VA, Masters CL. Transmisible spongiform encephalopathies. Lancet 2004;363:51-61. Parchi P, Strammiello R, Giese A y col. Phenotypic variability of sporadic human prion disease and its molecular basis: past, present and future. Acta neuropathol 2010; nov 24 epub aheah of print