Desmontando mitos y creencias sobre IECAs-ARA-II

Medicamentos del eje renina-angiotensina (IECA-ARA-II)

La HTA afecta a uno de cada tres adultos, sigue en gran medida oculto. La hipertensión arterial tiene como factor de riesgo algunos relacionados con el comportamiento…. Dieta malsana Tabaquismo Sedentarismo Uso nocivo del alcohol Y junto con la HTA, también existen otros factores metabólicos, como la diabetes, la hipercolesterolemia y el sobrepeso o la obesidad ,que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y otras complicaciones de esta hipertensión. El consumo de tabaco y la hipertensión interactúan para aumentar aún más la probabilidad de padecer enfermedad cardiovascular.

IMC 25 Kg/m2 IMC 25 Kg/m2 9 g (250 mL, 4.8⁰) 10 g (100 mL, 13⁰)

¿En qué se basan los profesionales para elegir un IECA o ARAII?

¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? IECA y ARA II parecen no presentar diferencias en mortalidad total y CV Reboldi y col. 2008 6 EC Duración: 1-5 años Comparaciones directas IECA-ARA II Losartan-captopril/valsartan-captopril/telmisartan-ramipril. 1997- 2000-2004-2006- 2008. 1 -5 años

¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? IECA y ARA II parecen no presentar diferencias en mortalidad total Revision de la Cochrane: Pacientes con cifras de PA  140/90 mmHg con/sin tratamiento antes de aleatorizar a IECA vs ARAII. Respecto a mortalidad total en pacientes con tratamiento de ARA o IECA, no se observan diferencias estadíst significativas (todos los IC cruzan el 1 (algunos IC muy amplios: estudios “1.1.2 all other comparisons” tienen IC muy amplios, lo cual nos indica que la precisión de los resultados es menor, aumentando la probabilidad de error. Si nos fijamos, éstos estudios tienen muchos menos eventos reportados (2, 6, 0 con ARA y 2, 6, 0 con IECA) que los que se reportan en el estudio ONTARGET de 2008 ( 570 eventos con ARA y 575 con IECA).

¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Respecto a los eventos CV y mortalidad cardiovascular, tampoco resultan significativas las diferencias entre IECAs y ARA II. El peso mayor lo tiene el estudio ONTARGET. IECA y ARA II parecen no presentar diferencias en mortalidad CV y eventos cardiovasculares

¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Van Vark y col. 2012 20 EC Duración: 1-6 años Comparaciones: IECA o ARA-II/otros (placebo, amlodipino, diurético) IECA sí demuestran reducir mortalidad por todas las causas pero ARA-II no demuestran IECA/ clortalidona, amlodipino, nitrendipino, placebo ARA/ placebo, amlodip, atenolol+- HTZ, diuret, nitren

Pacientes alto riesgo CV IECA sí demuestran reducir mortalidad por todas las causas (frente a placebo), pero ARA-II no demuestran Savarese y col. 2013 26 EC Pacientes alto riesgo CV Duración: 2-6.5 años Comparaciones: IECA/placebo ARA-II/placebo In patients at high CV risk without HF, ACE-Is and ARBs reduced the risk of the composite outcome of CV death, MI, and stroke. ACE-Is also reduced the risk of all-cause death, new-onset HF, and new-onset DM.

Pacientes alto riesgo CV IECA sí demuestran reducir mortalidad por todas las causas y mortalidad CV (frente a placebo), pero ARA-II no demuestran Ong y col. 2013 10 EC Pacientes alto riesgo CV Duración: 2-5 años Comparaciones: IECA/placebo ARA-II/placebo Pasar rápido

Pacientes alto riesgo CV Ong y col. 2013 10 EC Pacientes alto riesgo CV Duración: 2-5 años Comparaciones: IECA/placebo ARA-II/placebo IECA sí demuestran reducir IAM (frente a placebo), pero ARA-II no lo demuestran En cuanto al total de eventos isquémicos ARA-II también resulta significativo, pero más a favor de IECA (IC más alejado del 1)

Los IECA han mostrado reducir mortalidad CV y por todas las causas así como morbilidad CV en estudios controlados con placebo, mientras que los ARAII no lo han demostrado. Los ARAII han demostrado ser no inferiores o similares a los IECA en los distintos escenarios en los que han sido comparados.

¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Ej: consulta (office) manual: 140/90= consulta (office) automática : 135/85= ambulatoria (media 24 h): 130/80 = ambulatoria media despierto: 135/85

¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Ensayos clínicos Estudios observacionales AHRQ 2011 77 EC Duración: 12 sem-5 años Control PA IECA similar a ARA-II Aunque hay una tendencia a favor de los ARA-II, no resulta significativa la diferencia respecto a IECA en el control de la PA ARA-II control PA similar a IECA En todos, cruza el 1, no significativa la diferencia

¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Pero… ¿y respecto a abandonos de tratamientos? Amplia evidencia a favor de ARA II por menos abandonos, en diversos metaanálisis. Tasas de abandonos baja en IECA y ARA-II: < 10%. Diferencias absolutas también bajas: 1,8 - 3,7%. Matchar 2008 OHSU 2010 AHRQ 2011 Powers 2011 Cochrane 2014

¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Pero…¿qué pasa con la adherencia? ¿Los ARA-II son mejores? La evidencia es moderada respecto a la adherencia: mayoría de estudios se realizan por contaje de comprimidos y los resultados podrían no ser extrapolables. La adherencia es elevada por encima del 90% y no hay diferencias entre IECA / ARA-II.

¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Comparativa de dosis, vida media y número de tomas: depende más de la molécula que del grupo fcológico en sí Las diferencias de duración del efecto antihipertensivo depende más de la molécula que del grupo farmacológico, encontrando ARA-II de que requieren 2 tomas y IECAs de 1 sola toma.

¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Los ARAII y los IECA son igual de eficaces reduciendo la PA, utilizados en dosis equipotentes. La duración del efecto es característica de cada principio activo, no del grupo farmacológico. La adherencia en ambos grupos es muy elevada (90%) La tasa de abandono por efectos secundarios en los pacientes que toman IECAS es baja. Ésta se reduce de forma modesta, en los pacientes que toman ARA II.

¿Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA ?

¿Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA ? Tasas tos en EC: ARA II del 2,2-3,2% y para IECA del 8,7-9,9% Diferencias absolutas: 6,7 -7,8%. ARA-II producen menos tos que IECA, pero… ¿qué relevancia clínica presenta? Estudios de cohortes y observacionales Tasa de tos <4% Diferencias absolutas con los ARA II: 1,1 -1,2% 2012

¿Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA ? 96 no abandonarán por tos el tto (4.5 años): ni con IECA ni con ARA-II Estudio ONTARGET 3 no presentarán tos (4.5 años): por usar ARA-II en lugar de IECA Supone tasa tos: 2,5-4.2% pacientes IECA 1 presentará tos y abandonará el tto (4.5 años): por usar IECA en lugar de ARA-II

¿Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA ? La tos es más frecuente con los IECAs que con los ARA II En la práctica clínica habitual este problema es menos frecuente de lo esperado y en pocas ocasiones obliga a suspender el tratamiento. Previamente a suspender un IECA por la aparición de tos, sería aconsejable descartar otras causas.

Resumen Los IECA reducen mortalidad y morbilidad CV en estudios controlados con placebo, mientras que los ARAII no Los ARAII han demostrado ser no inferiores o similares a los IECA Los ARAII y los IECA son igual de eficaces reduciendo la PA La tos es más frecuente con los IECA que con los ARA II En la práctica clínica habitual este problema es menos frecuente de lo esperado y en pocas ocasiones obliga a suspender el tratamiento

Gracias

¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ¿Protegen más el riñón?

¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ¿Protegen más el riñón? Incluye 50 EC en paciente con nefropatía diabética Medidas de resultado renales: IR, duplicación de creatinina, prevención y progresión micro y macro albuminuria Sin diferencias entre IECA y ARAII IECA aprobación FT: nefropatía DM ARA-II no indicación aprobada

¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ¿Protegen más el riñón? IAM con IECA 35 EC en 56.694 pacientes diabéticos, la mayoría hipertensos IECA o ARAII vs placebo/activo IECA demuestra reducción eventos CV en pac DM y ARA-II no IAM con ARA-II

¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ¿Protegen más el riñón? Mortalidad con IECA vs placebo IECA demuestra reducción mortalidad frente placebo en pac DM y ARA-II no Mortalidad con ARA-II vs placebo

¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ¿Protegen más el riñón? Tanto IECA como ARAII han mostrado reducir la progresión de la nefropatía en pacientes diabéticos Sin embargo, los IECA además han demostrado reducir el riesgo de eventos CV y la mortalidad total

¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA?

¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA? Interacciones inespecíficas derivadas del mecanismo de acción: Efectos hipotensores e hiperkalemiantes: diuréticos y fármacos antihipertensivos (importante: seguimiento-vigilancia de los pacientes) Anestésicos, antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos: aumenta el riesgo de hipotensión Incrementan la presión arterial: esteroides, ciclosporina, antiinflamatorios no esteroideos: reducción del efecto antihipertensivo Fichas Técnicas de IECA mayor número de interacciones que las de los ARA II Mayor experiencia de uso IECA que ARA-II No existen estudios de calidad para determinar la incidencia de interacciones en unos y otros

¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA? Interacciones que pueden requerir una modificación del régimen terapéutico Revisadas FT y Lexicomp

¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA? Ficha técnica: IECA: Porfiria ARA II: Hiperaldosteronismo primario, colelitiasis e IH grave.

¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA? Tanto IECA como ARAII tienen interacciones y contraindicaciones comunes El hecho de que en las FT de ARA-II aparezcan menos interacciones puede ser debido a su menor uso Se requieren más estudios de calidad para aclarar posibles diferencias en la incidencia de interacciones

¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post-IAM?

¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post-IAM? Revisión sistemática: 110 EC 1998-2010. No existen diferencias significativas IECA-ARAII sobre Frac eyección e Indice masa VI N:25.620 (75% con antecedentes de cardiopatía isquémica en prevención secundaria) Telmisartan y ramipril reducen mortalidad y morbilidad CV en estos pac (similares) Todas las variables cruzan el 1, la no significación, por tanto no existen diferencias entre IECA y ARA-II en reducción mortalidad-morbilidad CV en pac prevenc 2ª (card isquem)

¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post-IAM? Infarto de miocardio IECA /ARA-II pacientes con IC o IAM Duración: 1- 5años 1997-2008 Mortalidad cardiovascular Losartan/captopril Valsanta/captopril Telmisartan/enalapril Telmisartan/ramipril No diferencias ni en IAM ni en mortalidad CV

¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post-IAM? 24 ECA, 38.080 pacientes ICC No diferencias entre IECA-ARA-II Mortalidad Hospitalización por IC

¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post-IAM? Los ARA-II no han demostrado ser superiores a los IECA, en los pacientes hipertensos con Insuficiencia Cardiaca, Hipertrofia Ventricular Izquierda o en post-Infarto de Miocardio Sólo se recomiendan los ARAII en caso de intolerancia a IECA

Resumen Tanto IECA como ARAII han mostrado reducir la progresión de la nefropatía en pacientes diabéticos Sin embargo, los IECA además han demostrado reducir el riesgo de eventos CV y la mortalidad total IECA y ARAII comparten interacciones Las Fichas Técnicas de IECA recogen mayor número de interacciones que las de los ARA II, pero no podemos descartar que se deba a la mayor experiencia de uso