EVALUACION PREANESTESICA

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DEFINICION Es el proceso de evaluación clínica que precede a la exposición del paciente a los efectos de la Anestesia para procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Considerar toda la información pertinente: antecedentes, intervenciones previas, examen físico, test preoperatorios generales y dirigidos a enfermedad específica. De acuerdo a la presencias de una enfermedad intercurrente se puede pedir la evaluación de otra especialidad

OBJETIVOS Descubrir o identificar enfermedades o desordenes que pueden afectar el cuidado anestésico perioperatorio. Verificar según las enfermedades, las alternativas terapéuticas que pueden aplicarse para el cuidado postoperatorio. Formular el plan o esquema de trabajo anestésico del paciente de manera individualizada. Practice Advisory Preanesthesia Evaluation Anesthesiology 2002;96:548-96

ELEMENTOS DE EVALUACION Historia Preanestésica y Examen Físico. Básicamente condición cardiovascular, respiratoria, coagulación, renal, metabólica. Evaluar asimismo los estudios realizados que nos indican la reserva funcional e los órganos comprometidos. Considerar el tiempo en que se realiza la evaluación antes de Cirugía.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA A) HISTORIA CLÍNICA Filiación Sexo Edad Intervención prevista Antecedentes similares: (Relacionados con la anestesia) Antecedentes personales: Profesión Hábitos Alergias Anestesias previas Procesos anteriores (que pueden influir en la anestesia)

Exploración Aspectos General Peso TA FC Orofaríngea (muy importante, valoración, dificultad intubación: mallampati). Cardiocirculatoria. Pulmonar Abdominal Extremidades SNC y neuromuscular Zona a intervenir y/o bloquear (en caso de A. LR) Otros

ESCALAS DE VALORACION

American Society of Anesthesiologists (ASA) Clasificación del Estado Físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) Clasificación del estado físico de el ASA: desarrollada para proporcionar una terminología común y facilitar la recopilación de datos estadísticos, fue comunicada originalmente por Saklad en 1941. En 1961, Dripps et al. Modificaron el sistema, denominándolo sistema de puntuación del estado físico. Estas modificaciones fueron adoptadas por la ASA en 1962 y son el sistema que se utiliza en la actualidad.

Estado Fisico I Paciente con indicación quirurgica sin patología sistémica concomitante.

Estado físico II. Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.

Que debemos saber de una enfermedad crónica? Tiempo de diagnostico. Tratamiento y regularidad. Evidencia de daño secundario de órganos. Eventos de descompensacion, gravedad, duración y control.

Paciente con enfermedad sistémica grave, Estado físico III. Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: -Cardiopatía severa o descompensada, -Diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), -Insuficiencia respiratoria de moderada a severa, -Angor pectoris, Infarto al Miocardio antiguo, etc.

-Insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal Estado físico IV. Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: -Insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas) - Angina persistente, miocarditis activa - Diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.

Estado físico V. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico; ejm: --Ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo Traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo Embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica .

Relación de la Mortalidad Anestésica con el Estado Físico de la ASA en el Preoperatorio Clase del estado físico ASA Mortalidad anestésica según Dripps et al (1961)(3) Mortalidad anestésica según Marx et al (1973)(4) I 1 : 9,160a II 1 : 1,101 1 : 10,609a III 1 : 151 1 : 347 IV 1 : 22 1 : 134 V 1 : 11 1 : 64 a Obsérvese que para el estado físico de clase I y II, los datos de Marx muestran un riesgo anestésico de 1:10,000.

53 CRITERIOS DE GOLDMAN Antecedentes >70 a ...................... 5 Personales IAM en 6 meses previos ................... 10 Exploración R3 o Ingurgitación Yug. .................... 11 Física Estenosis aortica grave ................... 3 EKG Ritmo no sinusal .................................. 7 Mas de 5 ESV x min EKG basal ............ 7 Analítica: PO2 < 60 mmHg......... k+ <3mEq | L............. 3 PCO2 >50 mmHg....... HCO3<20mEq |L Urea > 50 mg | dl .......... Creatinina>3 mg | dl Aum.Transaminasas. Qx. Intratoracica, Intraperitoneal , Aortica ......................... 3 Qx Urgente ............................................................................. 4 53

Clase I (R. Muy bajo)................ 0 ----- 5 CRITERIOS DE GOLDMAN Clase I (R. Muy bajo)................ 0 ----- 5 Clase II (R. Bajo) ................. 6 ----- 12 Clase III (R. alto) ................. 13----- 25 Clase IV ( R. Excesivo) ............. >26

C. INFORMACIÓN Valoración Puntos: De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2% Debe ser clara y extensa La técnica anestésica será elección del anestesiólogo responsable Se informará de los cuidados, problemas y complicaciones. La información debe ser firmado por el paciente el consentimiento.

EVALUACION DEL PACIENTE CARDIOLOGICO

Exámenes Preoperatorios Cardiologicos Historia Clínica y tratamientos detallados. ECG : 12 derivaciones. Otras evaluaciones cardiacas: - Ecocardiografía. - Cateterismo Cardiaco. - Prueba de esfuerzo. - Holter

Evaluación Perioperatoria Para Cirugía no Cardiaca de ACC | AHA Predictores Clínicos de Riesgo Aumentado, para I.M.,Fallo Cardiaco y Muerte. Mayor 1. Síndromes Coronarios Inestables: - Infarto de Miocardio Reciente > 7 d. < = 30d.; con riesgo isquemico. -Angina Inestable o severa grado III – IV ( Sociedad Canadiense de C). 2. I.C.C. Descompensada. 3. Arritmia Significativa. -Bloqueo AV de alto Grado. - Arritmias ventriculares sintomáticas ,en presencia de cardiopatía. - Arritmias Supraventriculares con respuesta ventric. Acelerada. 4. Enfermedad valvular severa.

Angina de Pecho clase I – II ( sociedad canadiense). Evaluación Perioperatoria Para Cirugía no Cardiaca de ACC | AHA Predictores Clínicos de Riesgo Aumentado, para I.M.,Fallo Cardiaco y Muerte. Intermedio Angina de Pecho clase I – II ( sociedad canadiense). Historia de I.M. o Q patológicas. I.C.C. Compensada. Diabetes Mellitus . Insuficiencia Renal.

Evaluación Perioperatoria Para Cirugía no Cardiaca de ACC | AHA Predictores Clínicos de Riesgo Aumentado, para I.M.,Fallo Cardiaco y Muerte. Menor Edad avanzada. Patron electrocardiografico anormal ( ST-, HVI, Bloqueos). Ritmo no sinusal. Capacidad funcional baja (al subir escaleras con bolsa de compras). Historia de ACV. HTA no controlada.

Riesgo Cardiológico según Procedimiento Quirurgico Alto >5% I.M y Muerte. 1.Cirugía mayor de emergencia en ancianos. 2.Cirugía Aórtica y vascular mayor. 3.Cirugía vascular periférica. 4.Procedimientos quirúrgicos prolongados con grandes cambios de fluidos y / o pérdida de sangre.

Intermedio <5% de riesgo. Endarterectomia Carotidea. Qx Cabeza y cuello. Qx intraperitoneal e intratoracica. Qx. Ortopédiaca. Qx. Prostata. Bajo <1% de riesgo. Procedimientos Endoscópicos. Procedimientos Superficiales. Qx. de cataratas. Qx. de mamas.

Pacientes Asintomàticos con factores de riesgo -Evaluaciòn según su clase funcional. -Si toman Antiagregantes : Aspirina: Suspender 7 dìas antes. Ticlopidina : suspender 4 dìas antes.

Pacientes Anticoagulados Riesgo emboligeno alto: Protesis mecanica sobretodo mitral. Estenosis mitral emboligena. Cardiopatìas que ya han embolizado. SUSPENDER: Dicumarinicos: 2-3 dìas antes - Mantener anticoagulaciòn con Heparina Sodica hasta 6 horas antes de la operaciòn. -Reanudar con heparina Sodica a las 48 horas, simultaneamente con dicumarìnicos por 5 dìas.

Pacientes Anticoagulados Pacientes con Riesgo emboligeno Bajo : Fibrilaciòn auricular. Dilataciones auriculares. Suspender anticoagulaciòn durante una semana Ante un paciente en duda asegurar siempre una buena anticoagulaciòn : “Es Preferible corregir una complicaciòn hemorragica que la secuela de una embolia cerebral o una tombosis protèsica”

Paciente con valvulopatìas. Clase funcional I – II : Bajo riesgo. Clase funcional III – IV :Riesgo anestesico y quirurgico alto. Deben corregirse antes de cualquier cirugìa Mayor.: .Estenosis Aortica grave sintomatica, y (asintomatica ?) .Estenosis mitral critica sintomatica. *En urgencia corregir por valvuloplastìa percutanea. - Adecuado control de FC y volemia. - Mantener una post. Carga baja es importante en la insuficiencia mitral y aortica.

EVALUACION DEL PACIENTE NEUMOLOGICO

Enfermedades Tributarias de Riesgo Neumológico. Enfermedad pulmonar avanzada Asma EPOC Fibrosis quística Sarcoidosis Neumoconiosis Fibrosis pulmonar idiopática Hipertensión pulmonar Requerimiento creciente de anestesia para cirugía o procedimientos diagnósticos

CAVIDAD BUCAL

¿ QUÉ EVALUAR ? CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO GASTROINTESTINAL S.N.C. METABOLICO MEDIO INTERNO GASTROINTESTINAL S.N.C.

¿ Cómo evaluar ?

Exámenes Auxiliares Respiratorio o Neumológico Evaluación de antecedentes y tratamientos. Examen Clínico detallado Rx de Pulmones P-A. Espirometría. Exámenes de Gases Sanguíneos. Otros aspectos que influyan sobre la función ventilatoria del paciente.

Capacidad de Test Predictivos Factores de riesgo por enfermedades no respiratorias Edad Tests predictivos: FEV1 CVF FEV1/CVF Máxima ventilación voluntaria PaO2 PaCO2 Pico de Flujo Espiratorio Puntaje de Disnea Oximetría de pulso Factores clínicos: Tabaquismo >65 años (cada 10 años se duplica la mortalidad)

RIESGO PULMONAR PREOPERATORIO Evaluación del riesgo pulmonar perioperatorio Presencia de enfermedad pulmonar clínica y subclínica Dos factores más importantes: Historia de tabaquismo Obstrucción de la vía aérea (asma bronquitis enfisema)

EPOC- Alteraciones Alteraciones de la función respiratoria en pacientes con EPOC Obstrucción al flujo aéreo Consecuencias: Limitación a la Máxima Ventilación Voluntaria Hiperinsuflación dinámica y atrapamiento aéreo Disfunción diafragmática Alteración V/Q Hipoxemia hipercapnia Hipertensión pulmonar Cor pulmonar

Complicaciones Postoperatorias Complicaciones respiratorias perioperatorias Atelectasias Retención de secreciones Neumopatías aspirativas Derrames pleurales Edema pulmonar Infección respiratoria Tromboembolismo pulmonar Incidencia: variable 25-70% Diferencias abdomen superior e inferior Problemas de definición y diagnóstico

OTRAS EVALUACIONES PREOPERATORIAS.

Exámenes Complementarios Hemoglobina , hematocrito, Grupo Sang. Glicemia basal, Hemoglobina A glicosilada. Urea y Creatinina, Clearance Creatinina Estudios de Coagulación.(TP, TTPA, Recuento Plaquetario) Examen de Orina y Test de Embarazo. Enf. Infecciosas: VHB, VHC, VIH, Sífilis.

RIESGOS PREOPERATORIOS Riesgo Quirúrgico de Goldman. Riesgo Cardiológico. Riesgo Neumológico. Evaluación Endocrinológica. Evaluación Intensivista ……estadísticamente mejoran el panorama peripoeratorio del paciente….

Cada trastorno y paciente específicos e individuales plantea problemas específicos e individuales 1

paciente el médico debe Antes de valuar a un paciente el médico debe tener un esquema conceptual. 2

Dar prioridad a órganos frecuencia en el paciente y sistemas que son afectados con mayor frecuencia en el paciente en estado crítico 3

tratamiento con rapidez y Se debe evaluar y dar tratamiento con rapidez y en forma simultanea 4

No olvidar!!!!!!!!