V V TRATAMIENTO ENDOVASCULAR AMBULATORIO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL: ¿UTOPÍA O REALIDAD? Buenos días y gracias a todos por asistir a estas horas intempestivas de sábado por la mañana... Como siempre agradecer al comité científico la aceptación de la comunicación y agradecer tambié muy especialmente al Profesor Lachat y a todo su equipo por permitirme trabajar con ellos y poder presentar este trabajo hoy aquí en este, nuestro foro. Bien, como ven les voy hablar sobre la posibilidad de llevar a cabo el EVAR bajo un protocolo ambulatorio. Rodríguez Carvajal, R.1 ; Rancic, Z.2 ; Mayer, D.2 ; Pfammatter, T2. ; Veith, F.3 ; Bleyn, J.4 ; Lachat, M.2 1Hospital Quirón Marbella, España. 2Hospital Universitario de Zúrich, Suiza. 3New York University Medical Center, Nueva York. 4Monica Hospital, Amberes, Belgica

INTRODUCCIÓN CONCEPTO: CIRUGÍA AMBULATORIA, CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA, DAY SURGERY… Bien conocido y estudiado. Beneficios clínicos. Coste-efectividad. Pocos datos en EVAR/TEVAR. Cirugía de 24h. “Corta estancia” Por todos es conocido el concepto de cirugía ambulatoria, o “Day surgery” para el mundo anglosajon . Sabemos que ofrece beneficios tano clínicos como a nivel de coste-efectividad en multitud de procedimiento de diferentes especialidades, pero…en el campo de la cirugía Aórtica endovascular no existe experiencia al respecto, a excepción de algunos trabajos que analizan protocolos de corta estancia o ingreso-alta en 24 horas…

POCAS REFERENCIAS… Este es uno de ellos, del grupo de CAMBRIDGE, centro pertenicente al NHS inglés, donde ya exponen…

INTRODUCCIÓN Inclusión 33% (33/100) Exclusión 19% (6/33) beneficios claros frente al protocolo estándar en EVAR con reducción de la estancia media de 1 a 4 días con repercusión significativa en los costes totales, a costa, eso si, de una baja tasa de inclusión y una elevada de exclusión. Inclusión 33% (33/100) Exclusión 19% (6/33)

¿ES REALMENTE UN CONCEPTO NUEVO? COMO EN CASI TODO, LA RESPUESTA ES NO… Pero… ¿es el EVAR ambulatorio un concepto realmente nuevo? Pues como en casi todo, la respuesta es no…ya en el 2003 Jacques Bleyn presento en el Charing Cross la primera serie de EVARs “en un solo dia”…. ¡¡¡¡CHARING CROSS 2003!!!!

¿ES REALMENTE UN CONCEPTO NUEVO? MUY BUENOS RESULTADOS… Inicio en ¡¡1998!! 23 “EVAR en un día” Anestesia local. Acceso percutáneo. Éxito 100%. Mortalidad 0% Alta en el 100% Y con muy buenos resultados! Reportó 23 casos realizados bajo anestesia local y acceso percutáneo con un éxito técnico del 100%, 0% de mortalidad y con todos los pacientes dados de alta el mismo día de la intervención. ¡¡¡¡CHARING CROSS 2003!!!!

¿QUÉ NOS APORTA EL EVAR AMBULATORIO? POSIBILIDAD DE REDUCIR COSTES… ¿VALE LA PENA SÓLO POR ESO? La primera pregunta a hacernos sería ¿Qué nos aporta realmente el EVAR ambulatorio?...pues la posibilidad de reducir aun más los costes. Y ¿vale la pena asumir los potenciales riesgos solo por eso? Pues depende a quien se le pregunte…

¿QUE REQUISITOS SON NECESARIOS…? EXPERIENCIA CONTRASTADA EN EVAR… > 1000 AAA EVAR Pioneros en Anestesia local y percutáneo (1998!) Baja tasa de complicaciones Mortalidad EVAR < 1% Mortalidad eEVAR < 13% Pero asumamos que merece la pena, pues bien, en este punto debemos preguntarnos ¿Qué requisitos son necesarios para poder iniciar un programa de EVAR ambulatorio? Pues sentido común: una contrastada experiencia en EVAR, estar a la vanguardia de las técnicas menos invasivas y siendo poseedor de unos resultados excepcionales..

¿QUE REQUISITOS SON NECESARIOS…? ADECUADA INFRAESTRUCTURA… QUIROFANO HÍBRIDO SALA DE RECUPERACIÓN Y una adecuada Infraestructura, pudiendo disponer de un quirófano híbrido con la última tecnología y de un espacio adecuado para la recuperación con recursos tanto materiales como humanos...

MÉTODOS EVAR AMBULATORIO Inicio en Abril de 2011 Cohorte Prospectiva No aleatorizada. 104 pacientes consecutivos. 52 EVAR AMBULATORIO (29 UHZ & 23 AZM) 52 EVAR CON INGRESO ( 21 UHZ & 31 AZM) Anestesia Local. Acceso Percutáneo (sistema 2-3 Proglide®) Sin sondaje vesical – > Colector Urinario. Llegados a este punto, les presento un programa de EVAR ambulatorio iniciado en Abril de 2011 en el Hospital Universitario de Zúrich y el Hospital Monica de Amberes en el que tuve el placer de participar, donde se incluyeron en una cohorte prospectiva no aleaotorizada un total de 104 pacientes consecutivos, de los cuales 52 fueron seleccionados para inclusión en protocolo de EVAR ambulatorio y 52 se trataran según el protocolo de EVAR convencional de cada centro. Todos los realizaron bajo anestesia local y acceso percutáneo mediante el sistema de doble o triple Proglide según el caso. Se utilizó sondaje urinario substituyéndolo por colector de orina

MÉTODOS EVAR AMBULATORIO Análisis de variables Intra/Postop en 104 EVAR (UHZ/AZM 2011-2013) EVAR-AMB vs EVAR-ING Comparativa de resultados EVAR-AMB con total de EVAR-AMB conocidos. (Incluye serie AZM 1997-2011) Análisis de costes en pacientes de UHZ (N=50 EVAR) 29 EVAR-AMB 21 EVAR-ING Se analizaron las distintas variables intra y postoperatorias en estos 104 pacientes. También se compararon los resultados de nuestra serie en EVAR-amb con el total de EVAR-amb conocidos hasta el momento, incluyendo la seria del AZM desde 97-2011. Por último, se analizaron las posibles diferencias en lo referente a costes entre los pacientes realizados en el UHZ.

MÉTODOS EVAR AMBULATORIO Criterios de Inclusión Anatomía favorable para EVAR. Tiempo de traslado al Hospital < 60 minutos. Observación domiciliaria 24 horas postintervención por un adulto. Consentimiento Informado. Éxito técnico. Criterios de Exclusión Complicación intraoperatoria relevante. Tiempo de intervención > 4 horas. Fallo de los dispositivos percutáneos.

MÉTODOS: PROTOCOLO RÍGIDO…

RESULTADOS EVAR AMBULATORIO 2011-2013 (n=104) EVAR-AMB (n=52) EVAR-ING (n=52) vs Tiempo medio intervención 100 min 120 min Mortalidad 0 0 Conversión a Abierto 0 1 Sangrado Postoperatorio 0 1 Complicación en accesos 2 2 Alta según Protocolo 96% 92%

RESULTADOS EVAR AMBULATORIO 1997-2013 EVAR-AMB EVAR-AMB vs 2011-2013 n=52 1997-2013 n=100 Tiempo medio intervención 100 min 104 min Mortalidad 0 0 Conversión a Abierto 0 1 Sangrado Postoperatorio 0 2 Complicación en accesos 2 4 Alta según Protocolo 96% 92%

ANÁLISIS DE COSTES (€): UHZ 2011-2013 (n=50) RESULTADOS ANÁLISIS DE COSTES (€): UHZ 2011-2013 (n=50) EVAR-AMB (n=29) EVAR-ING (n=21) p vs Honorarios médicos 2569+/- 1098 2163 +/- 18,04 0,38 Estancia/cuidados 225 +/- 89 1238 +/- 584 <0,001 Hospital de día 949 +/- 81 ---- --- Gastos Médicos/Técnicos 2003 +/- 770 1517 +/- 511 0,02 Material 9721 +/- 4370 11441 +/- 1930 0,11 Administración 931 +/- 286 2553 +/- 379 <0,001 Total 16395 +/- 5543 18910 +/- 4813 <0,01

DISCUSIÓN FACTIBILIDAD Y SEGURIDAD… PRINCIPALES VENTAJAS: Protocolo aplicable aproximadamente a un 40 % de pacientes. Mortalidad a 30 días 0%. Baja tasa de complicaciones. Reproducible: 2 centros en 2 periodos distintos. PRINCIPALES VENTAJAS: Ausencia de infecciones nosocomiales. Ausencia de Dellirium en personas mayores. Excelente aceptación por parte del paciente (97%). Significativa reducción de costes.

CONCLUSIONES El EVAR mediante protocolo AMBULATORIO es nuestra serie un procedimiento FACTIBLE, REPRODUCIBLE y SEGURO, pero… En pacientes seleccionados. Requiere: Anestesia Local, acceso percutáneo y tiempos quirúrgicos cortos. Parece presentar ventajas tanto Clínicas como Económicas frente a EVAR estándar. Se precisan Ensayos Clínicos Aleatorizados.

EVAR AMBULATORIO…¿Y QUÉ MÁS? “Los hechos no dejan de existir simplemente porque sean ignorados” Aldous Huxley, Filósofo inglés, siglo XIX GRACIAS POR SU ATENCIÓN