MANEJO BASICO DEL DOLOR EN INTERCONSULTA

NADIE SE ESCAPA

¿ Qué es el dolor? Es una sensación altamente desagradable y muy personal que no puede compartirse con otros, causada por estímulos de naturaleza perjudicial Es una experiencia subjetiva, emocional y sensorial desagradable asociada con daño tisular presente o potencial Estimulación nociva del daño tisular amenazado o actual. Actúa como un mecanismo protector que advierte Lesión de tejidos o que están por sufrir una lesión

Tipos de dolor Según la evolución – Dolor Agudo – Dolor Crónico Según el origen – Dolor Somático – Dolor Visceral Según el mecanismo de producción – Dolor Nociceptivo – Dolor Neuropático

Clasificación del dolor según el curso evolutivo Es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos. No posee una función protectora Más que un síntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos. DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO

Clasificación del dolor según las estructuras donde se origina Procede de la estimulación dolorosa de: – Piel – Músculos – Tejido conjuntivo – Huesos – Articulaciones – Meninges – Serosas parietales (pleura, peritoneo) Ejemplos: – Ataque de podagra (gota) – Herida en una pierna – Peritonitis aguda Procede de la estimulación de nociceptores localizados en – Algunas vísceras huecas y conductos (vías biliares,…) – Cápsulas de vísceras – Vasos sanguíneos Los estímulos suelen ser distensión de la pared o de las cápsulas, espasmos violentos, inflamación, isquemia e irritación mecánica de la pared vascular Ejemplos: – Cólico biliar – Angina de pecho Dolor SOMÁTICO Dolor VISCERAL

Diferencias entre dolor Visceral y Parietal VISCERALSOMATICO Conducción : Fibras C Conducción : Fibras A LentaRápida Mal localizado Bien localizado Acompañando de disturbios autonómicos No disturbios autonómicos Receptores activados por el estímulo están en una víscera Receptores están en la piel, músculos o articulaciones

Clasificación del dolor según el mecanismo de producción Es la consecuencia de una lesión somática o visceral. Es llamado también dolor normal o fisiológico Es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Es llamado también dolor anormal o patológico Una de sus características es la presencia de alodinia – Es la aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos. D. NOCICEPTIVO D. NEUROPÁTICO

Semiología del Dolor A Antigüedad L Localización I Irradiación C Carácter I Intensidad A Atenuación o Agravación

Dolor Agudo Dolor Crónico IncidenciaComúnRaro Duración Menos de 6 meses Más de 6 meses Causa Conocida, tratable Incierta Finalidad Biológica Útil, protector Inútil, destructivo Mecanismo generador UnifactorialPlurifactorial Antigüedad

Dolor Agudo Dolor Crónico Estado emocional AnsiedadDepresión ConductaReactivaAprehensión Objetivo terapéutico Curación Readaptació n Tratamient o Lógico, efectivo Empírico, Variable ResultadosBuenos Muy variables

LOCALIZACIÓN *Debemos precisar bien la topografía del dolor para poder definir cual es la estructura involucrada así como su progresión anatómica desde que comenzó. *Se le pide al paciente que señale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado.

Es muy importante conocer sus irradiaciones que muchas veces son características de un dolor (irradiación a hombro de un dolor subfrénico, a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso) Otras veces puede ser causa de errores diagnósticos por interpretar como origen del dolor, el lugar donde el dolor se irradia (pacientes que se tratan por una gonalgia y en realidad lo que tienen es una patología a nivel coxofemoral) IRRADIACION DEL DOLOR

INTENSIDAD

Atenuación o Agravación cáncer

 CARACTERISTICAS E INTENSIDAD: SE PUEDEN UTILIZAR VARIAS ESCALAS 1.Categórica-verbal: leve-moderado-grave-muy grave 2.Numérica: escala del 1 al 10 3.Visual-analógica: EVA es la más utilizada en nuestro medio 4.Cuestionario breve del dolor CBD

Cero significa que el paciente no tiene dolor y diez el peor dolor imaginable. De este modo, el paciente asignará un valor determinado a su dolor.

Es una línea de diez cm de longitud, uno de los extremos (valor cero ) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolor imaginable.El paciente marcará el punto en el que se encuentra su dolor.El dolor es leve de 0 a 3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10.

Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización, cualidad, impacto emocional y funcional que produce el paciente, existen escalas como el McGill Pain Questionnaire.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO :

TRATAMIENTO DEL DOLOR PRIMER ESCALÓN  PARACETAMOL: dosis máxima 4 gr/24h  AINES :los menos gastrolesivos Ibuprofeno, Naproxeno AINES+ PARACETAMOL pueden asociarse a opioides de 2- 3 escalón

SEGUNDO ESCALÓN opioides en dolor leve-moderado TRAMADOL  Liberación rápida/ 6 h :dosis inicial 12,5- 25mg/6h  Liberación sostenida/cada h: dosis media 150/ 300 mg/día dosis máxima 400mg/ día

TERCER ESCALÓN:  MORFINA  FENTANILO TD  OXICODONA  BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA

AGONISTA PARCIAL DE LOS RECEPTORES OPIODES FármacoPresentacionesDosificación MorfinaLibera- ción rápida (adminis tración cada 6 horas) Sevredol comp Oramorp h (solución acuosa de morfina) Sin tratamiento previo opiodes:5 mh/ 4h En tratamiento previo opioides :10 mg/24 h Liberación retardada (administración cada 12 h) Sin tratamiento previo con opioides mg/12h En tratamiento previo con opiodes 2 escalón: 30 mg/24h Fentanil o trans - dérmico Presentaciones : 12, cambio de parche cada 72 horas Sin tratamiento previo con opi- odes 12,5 mcg/72 Tratamiento previo con opiodes 2 escalón:25 mcg/h Paciente en tratamiento previo con morfina :mg de morfina en 24 horas x 0,5 : dosis de fentanilo en mcg/ h FármacoPresentacionesDosificación OxicodonaOxycontin 10,20,40,80 mg Liberación retardada, administración cada 12 horas Sin tratamiento previo con opiodes : 5 mcg/12 h En tratamiento previo con opiodes 2 escalón: 10 mg/ 12 h Tratamiento previo con morfina : dosis en mg de morfina /24 h x 0,5 Buprenorfin a transdérmica Presentaciones : 35.52,5 y 70 mcg/h Cambio de parche cada 72 h Sin tratamiento previo con opiodes : ½ parche de 35 mcg/h En tratamiento previo con opiodes 2 escalón : 35 mcg/ h

CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS Dosis Efecto secundarioFármacoDosis Estreñimiento 1 Laxantes osmóticos Lactulosa Macrogol (Movicol) Estimulante del peristaltismo Bisacodilo (Dulcolaxo) Senosidos (Pursenid) 2-3 sobres al día 1-2 sobres al día 1-2 cápsulas al día Nauseas y vómitos 2 Haloperidol Metroclopramida 1- 2 mg/día ( gotas) mg/8 horas 1 Aparece en todos los pacientes en tratamiento con opioides y no desarrolla tolerancia al mismo, por lo cual siempre que se prescriba un opioide asociaremos un laxante. Habitualmente es necesario combinar laxantes con diferentes mecanismos de acción. 2 Suelen aparecer al inicio del tratamiento, desarrollándose tolerancia posteriormente. En caso de persistencia deberemos plantearnos alternativas a la vía oral (transdermica o subcutánea)

Fármaco Dosis Presentaciones Morfina de liberación rápida Citrato de fentanilo oral Sevredol Oramorph Actiq 200, 400, 600, 800,1.200 mcg 1/6 de la dosis morfina administrada en 24 horas Comenzar con 200 mcg y titular en transmucosa (CFOT) en función de la respuesta DOLOR EPISÓDICO Es la exacerbación transitoria del dolor añadida a un dolor persistente. Para considerarlo como tal es necesario que el dolor basal este controlado adecuadamente

MEDICACIÓN COADYUVANTE : Está constituida por una serie de fármacos que pueden utilizarse simultaneamente con los analgésicos incluidos en los distintos escalones de la escalera analgésica.

ANALGÉSICOS COADYUVANTES Se asocian a los analgésicos en cualquier escalón Fármacos Efectos secundarios IndicacionesDosis Gabapentina Somnolencia, nauseas, mareos Ganancia de peso Amitriptilina Sequedad de boca, hipotensión, retención urinaria Pregabalina Somnolencia, náuseas, mareos ganancia de peso y alucinaciones Duloxetina Mareos, somnolencia, nauseas Dexametasona Dolor neuropático Dolor óseo, compresión medular, HIC Inicial 300 mg/día, con incrementos progresivos hasta mg/día. Inicial 25 mg/ día, incrementos progresivos hasta mg/día. Inicial 75 mg/día, habitual 150 mg/ 12 h. Máxima 600/día. Inicio 30 mg/día, hasta 60 mg/día mg/día

ANEXO

MEDICACIÓN COADYUVANTE A-Antidepresivos : 1-Antidepresivos tricíclicos : Amitriptilina (Tryptizol® comp.de 10, 25, 50 y 75mg ). Dosis inicial : 25mg/día al acostarse Dosis máxima : mg/día Indicación fundamental : dolor neuropático. 2-Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (Fluoxetina y Paroxetina) y noradrenalina (Venlafaxina, Duloxetina).

TRATAMIENTO COADYUVANTE B-Anticonvulsivos : Indicación principal : dolor neuropático. 1- Carbamacepina (Tegretol®, comp 200 y 400 mg). Dosis inicial :50mg/8h. Incrementar paulatinamente la dosis a razón de mg /48 h. Dosis máxima :800mg/día 2-Difenilhidantoina (Epanutin ®, caps de 100mg). Dosis :100mg/8h. Dosis máxima : 200mg/8h.

TRATAMIENTO COADYUVANTE C-Esteroides Poseen un efecto antiinflamatorio, euforizante, que aumenta la sensación de bienestar y el apetito. Son eficaces en el dolor óseo, dolor secundario a compresión medular o radicular, en la hepatalgia, en la hipertensión intracraneal y en el dolor debido a infiltración de tejidos blandos.

C-Esteroides 1-Metilprednisolona (Urbason soluble®, amp 8,20,40 y 250mg, comp 4, 16 y 40 mg, Solu- Moderin ®, viales 40, 125, 500 y 1000mg). Dosis inicial matutina : 40mg/24h, V.O, I.M. Se pueden incrementar hasta los 250mg/24h. Se utilizan en ciclos de 7-10 días. 2-Dexametasona (Fortecortin ®,amp de 1 ml con 4 mg y de 5ml con 40mg, comp 1mg ). Dosis inicial : 8mg/24h, V.O, I.M. Dosis máxima : 48 mg/día. Se utiliza en ciclos de 7-10 días

TRATAMIENTO COADYUVANTE D-Neurolépticos 1-Fenotiazinas : Indicadas en el dolor por tenesmo rectal y en los cuadros oclusivos y suboclusivos. Levomepromazina (Sinogan®) : es la fenotiazina con mayor poder analgésico sin causar depresión respiratoria. Clorpromazina (Largactil®). 2-Butirofenonas : Haloperidol (Haloperidol Esteve®,comp 10mg, gotas 2mg/ml y amp con 5 mg ). Dosis :5-10mg/8h V.O, I.M, I.V. Indicado para el control de síntomas psicóticos y tiene un efecto sedante menor que las fenotiazinas.

TRATAMIENTO COADYUVANTE E-Antihistamínicos : La Hidroxizina (Atarax®) Dosis : un comprimido de 25mg/6h V.O. Incrementa la actividad analgésica de los opiáceos. Tiene un potente efecto sedante.

TRATAMIENTO COADYUVANTE F-Benzodiacepinas : 1-Midazolan (Dormicum®, comp 7,5mg y amp de 5ml con 5mg ) Dosis : 2,5-5mg/8h V.O, I.M. Indicado para inducir el sueño. 2-Lorazepam (Orfidal Wyeth ® comp 1mg ; Placinoral ® comp 2mg ) Dosis : 1-2mg/8h V.O. Indicado para conseguir un efecto sedante.

TRATAMIENTO COADYUVANTE G-Bifosfonatos : Función : Inhiben la reabsorción ósea mediada por el osteoclasto. Indicación : reducir el dolor óseo, mejorar la calidad de vida, retardar eventos esqueléticos y reducir su número en pacientes con mieloma múltiple, cáncer de mama y metástasis óseas.

H-Otros fármacos coadyuvantes : 1- Baclofeno (Lioresal® ) Indicado en el espasmo muscular y en el dolor neuropático. 2-Octreótida (Sandostatin ®) Indicado en el tratamiento sintomático de los vómitos y los espasmos intestinales secundarios a obstrucción intestinal intratable.

OTRAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS : Modulación neuromuscular y terapia neural. Tratamiento neuroquirúrgico: simpatectomía, rizotomía, termocoagulación del ganglio de Gasser, mielotomía comisural, cordotomía, talamotomía. Métodos de neuroestimulación : estimulación eléctrica transcutánea. Métodos físicos : radioterapia, termoterapia, laserterapia. Acupuntura. Tratamiento psicológico.