ABORDAJE DEL PACIENTE CON ANEMIA Dra. Mar Ekaterina Lanzas Guido MI ABORDAJE DEL PACIENTE CON ANEMIA

ANEMIA DEFINICION Reducción del numero de hematíes insuficientes para transportar oxigeno , cantidad de hemoglobina y del hematocrito. Existen 3 parámetros : HB,HTO,CANTIDAD DE ERITROCITOS Ausencia de valores conocidos NORMALES en una población determinada.

Hemoglobina Formada por: 4 cadenas polipeptídicas (globinas) unidas a un grupo Hemo. Hemo esta conformado por: 1. SuccinilCoA + glicina = pirrol. 2. 1 pirrol x 4 = Protoporfirina IX. 3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Clasificación de la OMS Clasificación OMS Grado I 10 - 13 mg/dl Grado II 8 - 9.9 mg/dl Grado III 6 - 7.9 mg/dl Grado IV < 6 mg/dl http://www.who.int/en/

ANEMIA SINDROME ANEMICO Conjunto de síntomas y signos que se producen por la anemia Dependerá de diversos factores como FORMA DE INSTAURACION GRADO DE DISMINUCION DE LA HEMOGLOBINA ESTADO CARDIOVASCULAR ENFERMEDAD CAUSAL

Figura 2. Principales mecanismos mediante los cuales se generan las anemias

ANEMIA CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DEFECTOS EN LA PRODUCCION AUMENTO DE LA DESTRUCCION PERDIDAS AGUDAS NEFROPATIAS Y ENDOCRINOPATIAS

ANEMIA CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DEFECTOS EN PRODUCCION DEFICIT DE ELEMENTOS NECESARIOS PARA PRODUCIR HIERRO,B12, ACIDO FOLICO INFILTRACION A MEDULA OSEA LEUCEMIAS,MIELOMA,CARCINOMAS SINDROMES DE FALLO MEDULAR ANEMIA APLASICA Y SMD

ANEMIA CLASIFICACION ETIOPATOGENICA AUMENTO DE LA DESTRUCCION ERITROCITICA DEFECTOS INTRACORPUSCULARES MOLECULA DE HB CUALITATIVOS Y CUNTITATIVOS DEFECTOS ENZIMATICOS Y DE MEMBRANA DEFECTOS EXTRACORPUSCULARES ANTICUERPOS MICROANGIOPATICAS

ANEMIA CLASIFICACION ETIOPATOGENICA PERDIDAS AGUDAS NEFROPATIAS ENDOCRINOPATIAS

2.ABORDAJE ANATOMICO A.PREMEDULARES (por dificultad en la formación de los Hematíes) - Dificultad en la formación de Hb Deficiencia de Fe Deficiencia de proteínas (por falta de biocatalizadores que favorecen la eritropoyesis) Deficiencia de Vit. B12 Deficiencia del Acido fólico Deficiencia de otras vitaminas Anemias endocrinas.

B.MEDULARES(APLASTICAS O HIPOPLASTICAS) 1.Por destrucción o inhibición de la eritropoyesis medular) Congénitas: Anemia aplastica constitucional de Fanconi, aplasia roja pura de Blackfan-Diamond. Adquiridas: Idiopaticas, Secundarias (tóxicos, radiaciones, infecciones, mieloptisis)

1. Poshemorragica Aguda y Crónica. C. POSTMEDULARES 1. Poshemorragica Aguda y Crónica. 2. Por destrucción ↑ de hematíes (Hemólisis) Intracorpusculares: Hemoglobinopatias, esferositosis congénita hereditaria, talasemia, hemoglobinuria paroxística nocturna, enzimopenicas Extracorpusculares: Inmunes (isoinmunes, autoinmunes), sintomáticas (infecciones, intoxicaciones, agentes físicos).

ABORDAJE MORFOLOGICO ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 80 fl se originan frecuentemente por síntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crónicas, defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis de heme (anemia sideroblástica). ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 100 fl : anemias megaloblásticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. ANEMIAS NORMOCÍTICAS (80-100fl): anemias aplásticas, anemias hemolíticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

3.ABORDAJE FUNCIONAL HIPOPROLIFERATIVAS : médula ósea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia. AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR

HIPOPROLIFERATIVAS ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE GR. Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells aplasia medular, leucemia, mielodisplasias. Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas... Defecto en síntesis de DNA : defic. de vitamina B12 y folatos. Defecto en síntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias. Mecanismos múltiples o desconocidos : anemia de enf. crónicas, infiltrac. medular, anemias sideroblásticas.

ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR. A) DEFECTOS INTRÍNSECOS : - De membrana : esferocitosis, acantocitosis... - De enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ... - De globinas : enf. de céls. falciformes, Hb inestables... B) DEFECTOS EXTRÍNSECOS : - Mecánicos : microangiopatía, prótesis, Hburia. de marcha - Químicos o físicos : Ej, hemólisis por drogas, venenos. - Infecciones : Ej, clostridium, malaria, otras septicemias... - Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas. - Hiperactividad monocito-macrófago : hiperesplenia. - Pérdida de sangre : hemorragia aguda.

Anamnesis Inicio. Antecedentes transfusionales. Hábitos nutricionales (pica: anemia ferropénica). Ingestión de alcohol. Hiporexia, fiebre, diaforesis, pérdida de peso. Parestesias en calcetín: Def. B12. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

ANEMIAS HIPORREGENERATIVAS  ANEMIAS HIPORREGENERATIVAS Anemias con reticulocitos disminuídos (Hiporregenerativas) - por déficit eritropoyetina - insuficiencia renal crónica - anemia de los procesos crónicos - por defecto médula ósea eritroide - anemia aplásica - aplasia eritroide pura - (mielofibrosis metaplasia mieloide) - (reemplazo médula ósea) - (HPN)

ANEMIA HIPERREGENERATIVA Anemias con reticulocitos aumentados - por expansión médula ósea eritroide - anemias hiperregenerativas - por pérdida aguda - por hiperhemólisis - causa corpuscular - hemoglobinopatía - membranopatía - enzimopatía - causa extracorpuscular - autoinmune - pico reticulocitario - por liberación precoz (policromatofilia)

ANEMIAS RELACIONADAS CON LA GESTACION 1- Directamente relacionadas con la gestación: - Ferropenica - Megaloblastica - Hipoplasica 2- Que no guardan relación directa con la gestación: - Anemia por hematíes falciformes

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS. 1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B12): - Nutricional - Defectos varios en la absorción - Deficiencia de transcobalamina II. 2.- Deficiencia de folatos: - Nutricional : de ingesta o de requerimientos, fisiológico (embarazo) o patológico (Ej. resp. a hemólisis). - Malabsorción. - Drogas : antifólicos, alcohol... 3.- Misceláneos : defectos hereditarios o adquiridos de la síntesis de DNA.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS. ALTERACIÓN BIOQUÍMICA: Defecto predominante en síntesis de DNA. Maduración nuclear lenta en tanto la citoplasmática procede normalmente. Relación RNA/DNA aumenta. División celular retrasada acumula células en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 2-4N). 40-50% de células en fase S (normal: 20-25%). Eritro- poiesis inefectiva: alta muerte celular en médula ósea. TRADUCCIÓN MORFOLÓGICA: refleja la asincronía de maduración núcleo- citoplasmática. Gran tamaño celular, hemoglobinización más rápida que condensación y picnosis nuclear. Precursores granulocíticos gigantes y neutrófilos hipersegmen- tados. Médula ósea hipercelular.

ANEMIA HEMOLITICAS Hereditarias y Adquiridas. A. Hereditarias : - Defectos de membrana. - Defectos enzimáticos. - Defectos de la Hemoglobina. B. Adquiridas : - Inmune : autoinmune, aloinmune,.... - Mecánica : microangiopática, prótesis valvulares. - Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells". - Secundaria a infecciones : clostridium, malaria..... Intravasculares y Extravasculares.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES: CLASIFICACIÓN. 1.- Por auto-anticuerpos calientes. - Primaria (Idiopática) - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Enfermedades del tejido conectivo - Drogas 2.- Por auto-anticuerpos fríos. - Primaria (Idiopática). - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Infecciones: Micoplasma pneumoniae 3.- Hemoglobinuria paroxística por frío. - Asociada a sífilis terciaria o post-infecciones virales

4. CUADRO CLINICO AJUSTES COMPENSATORIOS DE LA ANEMIA. Afinidad de Hb por O2 : 2,3-DPG. Perfusión tisular: apertura de capilares no usados y redistribución de flujo ( desde piel, riñón y lechos mesentérico e ilíaco miocardio, cerebro y músculo) Débito cardíaco : generalmente bajo 7 g/dl de Hb. de la función pulmonar : ¿respuesta inapropiada? de la producción de GR : de EPO puede 6-10 veces la eritropoiesis, con de reticulocitos. No hay en el consumo de O2; de hecho, hay (10 a 15%) por hiperactividad cardíaca y pulmonar. Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye en la respuestas de ajuste cardiovascular y eritropoiético

ANEMIA MANIFESTACIONES CLINICAS SINTOMAS SECUNDARIOS A LA ANEMIA Decaimiento Disnea Cefalea Palpitaciones SINTOMAS SECUNDARIOS A LA CAUSA Dolor oseo,articular Síntomas neurológicos Fiebre

ANEMIA MANIFESTACIONES CLINICAS EXAMEN FISICO Palidez Ictericia Manifestaciones hemorrágicas en piel y mucosas Visceromegalia Ulceras maleolares Edema

Exploración física Inicio insidioso: Palidez de tegumentos. Choque de punta aumentado. Amplia presión de pulso. Taquicardia en presencia de ejercicio. Soplo mesosistólico u holosistólico en la punta o el borde del esternón con irradiación a cuello. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Exploración física Inicio: Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia. Pérdida > 30% en <12h: Hipotensión postural + taquicardia con ejercicios. Pérdida > 40%: Datos de choque. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Abordaje Biopsia Supresion medular? Ac Folico/ B12? Hierro? Hemolisis? Sangrado? Tiene deficit de Ac folico O B12? Por que? Tiene deficit de hierro? Por que? Existe evidencia de destruccion aumentada? Esta sangrado O ah sangrado Cinetica de hierro Frotis niveles u otros BH www.themegallery.com

Abordaje Cinetica Morfologia Diagnostico Tratamiento Produccion Destruccion Hemorragia Tamaño Color Forma Tefferi A, Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis Mayo Clin Proc 2008 Oct;78(10):1274-80 www.themegallery.com

ANEMIA DIAGNOSTICO EXAMENES DE LABORATORIO INICIALES HEMOGRAMA COMPLETO E INDICES ERITROCITARIOS RETICULOCITOS EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICO

ANEMIA DIAGNOSTICO CLASIFICACION MORFOLOGICA NORMOCITICA NORMOCROMICA MICROCITICA HIPOCROMICA MACROCITICA NORMOCROMICA

Alteraciones en Biometría hemática Alteraciones en BH Alteraciones en Biometría hemática VCM Microcítica < 80 fl Normocítica 80 - 100 fl Macrocítica > 100 fl HCM Normocromía 32 +-2 pg Hipocromía < 30 pg Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

MICROCITICAS HIPOCROMICAS ANEMIA DIAGNOSTICO CLASIFICACION MORFOLOGICA MICROCITICAS HIPOCROMICAS FERROPENICA SINDROME TALASEMICO SIDEROBLASTICAS ENFERMEDAD CRONICA

ANEMIA DIAGNOSTICO CLASIFICACION MORFOLOGICA MACROCITICAS DEFICIT B12 DEFICIT A.FOLICO ACIDURIA OROTICA

NORMOCITICA-NORMOCROMICA ANEMIA DIAGNOSTICO CLASIFICACION MORFOLOGICA NORMOCITICA-NORMOCROMICA INFILTRACION MEDULAR PERDIDAS AGUDAS

ANEMIA DIAGNOSTICO MICROCITICAS HIPOCROMICAS EXTENDIDO PERIFERICO RETICULOCITOS HIERRO SERICO CAPACIDAD TOTAL DE SATURACION DE TRANSFERRINA FERRITINA FERROCINETICA INVESTIGAR CAUSA

Cinética de Hierro Cinética de Hierro Talasemia Def. Fe Inflamación crónica Fe sérico N ó TIBC N Sa % > 20% < 10% 10 - 20% Ferritina > 50 < 12 30 - 200 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

ANEMIA DIAGNOSTICO MACROCITICAS DOSIFICAR B12 Y ACIDO FOLICO ASPIRADO Y BIOPSIA DE MEDULA OSEA INVESTIGAR CAUSA

Anemia macrocítica Anemia megaloblástica por deficiencia de vit B12 o ácido fólico. Anemia macrocítica no megaloblástica. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

ANEMIA DIAGNOSTICO NORMOCITICAS ASPIRADO Y BIOPSIA DE MEDULA OSEA CREATININA ESTUDIOS SEGÚN DIAGNOSTICO PROBABLE

ANEMIA DIAGNOSTICO ESFEROCITOSIS RESISTENCIA OSMOTICA ELECTROFORESIS DE PROTEINAS DE MEMBRANA P.COOMBS DIRECTA LDH,BILIRRUBINAS,HAPTOHEMOGLOBINA.

ANEMIA DIAGNOSTICO HEMOGLOBINOPATIAS ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA DOSIFICAR HB FETAL Y A2

ANEMIA DIAGNOSTICO RETICULOCITOSIS SANGRAMIENTO DEFICIENCIA DE HIERRO O B12 , A. FOLICO QUE SE ESTEN SUMINISTRANDO HEMOLISIS

GRACIAS