EXPEDIENTE MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMA (EMOP)

EXPEDIENTE MÉDICO Muy importantes dentro de la atención médica. Recoge información de la atención en salud Esta información tiene como fin de promover, proteger, y restaurar su salud.

EXPEDIENTE MÉDICO Recurso legal y administrativo. Debe ser cuidado, protegido y respetado. Debe haber claridad en las notas, objetividad en los comentarios y honestidad en la información.

SMOPP El Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOPP) es un método algorítmico para la solución de problemas clínicos consta de: * Registro de los problemas orientados. * Auditoría de los problemas orientados. * Retroalimentación de los problemas orientados.

EMOP Información del expediente: Bien organizada. Lógica. Sencilla. Legible. Refleja el estado de salud del paciente.

EMOP - COMPONENTES Base de datos. (datos básicos) Listado de problemas. Los planes para cada problema. Notas de evolución.

1. BASE DE DATOS INCLUYE: Enfermedad actual. Antec. personales y familiares. Historia social. Examen físico. Pruebas (resultados de laboratorio y otras pruebas).

2. LISTADO DE PROBLEMAS Problema: cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).

2. TIPOS DE PROBLEMAS Ejemplos de Problemas

2. LISTADO DE PROBLEMAS Primera página de cada expediente, sirve como índice o tabla de contenido del expediente médico. Fecha en que se registra el Problema. Fecha exacta en que se anotó el problema. Fecha en que el problema es resuelto Problemas inactivos

HOJA DE PROBLEMAS HOSPITAL MILITAR No FECHA PROBLEMA ACTIVO INACTIVO

2. LISTADO DE PROBLEMAS Número del Problema. Estado nutricional. Inmunizaciones. Crecimiento y desarrollo.

2. LISTADO DE PROBLEMAS Número del Problema. A cada problema se le asigna un número que lo identifique permanentemente. Si posteriormente el problema se define a nivel de resolución mas alta se le asigna otro número. Estado nutricional. Inmunizaciones. Crecimiento y desarrollo.

2. LISTADO DE PROBLEMAS Fecha en que el problema es resuelto: La fecha señalada, donde hay un resumen de evidencias y razonamientos usados por el médico para resolver el problema. Problemas inactivos: problemas que no requieren atención médica, que se toman en cuenta para conocer bien el contexto del paciente.

Clasificación de problemas 2. LISTADO DE PROBLEMAS Clasificación de problemas

2. LISTADO DE PROBLEMAS 3. PLANES INICIALES

3. PLANES INICIALES Diagnóstico: Dx diferenciales Ex. Laboratorio. Imágenes. Pruebas especiales. Plan de seguimiento. Terapéuticos. Educativos.

4. NOTAS DE EVOLUCION Elemento clave del EMOP Se describe como: S Subjetivo. O Objetivo. A Análisis. P Plan.

4. NOTAS DE EVOLUCION Subjetivo: Interpretación del problema desde el punto. de vista del paciente. Síntomas o quejas actuales. Historia personal, familiar y social.

4. NOTAS DE EVOLUCION Objetivo: Información observada por el médico. Hallazgos físicos. Exámenes de laboratorio y otras pruebas.

4. NOTAS DE EVOLUCION Análisis. Es la interpretación de las evidencias, los cambios observados y su significado. Corresponde al curso evolutivo.

EMOP Recolección de los datos más importantes del paciente. 4) HOJA DE RESUMEN O FLUJOGRAMA. Recolección de los datos más importantes del paciente. EMOP

Hojas de Flujo Apartados de la historia clínica donde se registran los resultados de exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), medicación prescrita, etc. Permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia.

HOJA DE FLUJO - EJEMPLO

HOJA DE FLUJO - EJEMPLO HOJA DE FLUJO - EJEMPLO

HOJA DE FLUJO - EJEMPLO

EMOF E Expediente M Médico O Orientado a la F Fuente. Expediente tradicional de la práctica hospitalaria.

DIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOP Se recoge de forma narrativa. Se recoge por datos Refleja patología aguda. Refleja patología crónica. Consignada episódicamente. Refleja continuidad de la atención. Información individual. Información individual y familiar Énfasis en lo curativo. Énfasis en la prevención.

VENTAJAS DEL EMOP Acceso fácil de datos. Permite mejor vínculo con el paciente. Se asemeja más a la realidad clínica de la medicina de cabecera. Promueve las acciones preventivas en la práctica clínica.

VENTAJAS DEL EMOP Permite mayor continuidad en el manejo del paciente. Economiza escritura. Permite auditoría más fácil e investigación más ligera. Produce un orden homogéneo en el expediente y facilita la comparación.

COMPONENTES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN FUNCIÓN DE LA MODALIDAD DE ATENCIÓN BRINDADA Establecimiento de salud con atención “ambulatoria exclusivamente” Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización” Hospitalizados Carpeta con su lista de problemas al reverso de la portada Constancia de abandono cuando el caso lo amerite Referencia y/o Contra referencia Hoja de inter-consulta y tránsito del usuario Notas de evolución y tratamiento Notas de enfermería Historia Clínica General. Consentimientos informados. Hoja de identificación del usuario Reporte de exámenes y medios diagnósticos: reportes de laboratorio clínico, dictamen radiológico, resultado de ultrasonidos, electrocardiograma, otros. Carpeta Lista de problemas Hoja de información de condición diaria del usuario Perfil o control fármaco terapéutico Registro gráfico Control de signos vitales e ingeridos y eliminados Nota de ingreso Nota de recibo Historia clínica Hoja del servicio de emergencias Control de medicamentos Control preoperatorio Nota operatoria Registro de anestesia Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia (anverso del control postoperatorio) Recuento de compresas Interconsulta y tránsito de usuario Referencia y contra referencia Reporte de laboratorio y medios diagnósticos Consentimientos informados Registro de admisión y egreso

COMPONENTES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN FUNCIÓN DE LA MODALIDAD DE ATENCIÓN BRINDADA Establecimiento de salud con atención “área de observación” Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización” Consulta externa Carpeta Lista de problema Hoja de información de condición diaria del usuario Notas de evolución y tratamiento Hoja de referencia y contra referencia Hoja del servicio de emergencias Control de signos vitales e ingeridos y eliminados Interconsulta y tránsito de usuario Control de medicamentos Notas de enfermería Consentimientos informados Reporte de laboratorio y medios diagnósticos Notas de evolución para nuevas consultas Epicrisis Constancia de Abandono Registro de admisión y egreso Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización Lista de problemas Servicio de emergencias Nota de ingreso Nota de recibo Historia Clínica General Perfil o control fármaco terapéutico Reporte de laboratorios y medios diagnósticos Nota operatoria Control pre y postoperatorio Registro de anestesia Recuento de compresas Registro gráfico Transferencia y contra referencia Interconsulta y tránsito del usuario Consentimiento informado

Consentimiento informado: COMPONENTES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN FUNCIÓN DE LA MODALIDAD DE ATENCIÓN BRINDADA Consentimiento informado: El consentimiento informado: es un documento que protege en su salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento. Este documento se sujetará a los requisitos previstos en los reglamentos y leyes vigentes, serán revocables cuando el usuario lo decida. Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones: Ingreso hospitalario Procedimientos de cirugía mayor. Procedimientos que requieren anestesia general. Procedimientos gineco-obstétricos. Necropsia hospitalaria. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que conlleve a mutilación.

¡MUCHAS GRACIAS!

Dr. Lawrence L. Weed