Sindrome Hipertensivo Gestacional

Definición Es un estado clínico caracterizado por HTA, asociado a proteinuria y/o edema.

Clasificación 1) Hipertensión inducida por el embarazo a) Preeclampsia: leve y severa b) Eclampsia 2) HTA Crónica 3) HTA Crónica + HIE 4) HTA Tardía o Transitoria

Preeclampsia Es la hipertensión inducida propiamente por el embarazo. Afecta de preferencia a primigestas jóvenes, menores de 25 años, sin antecedentes cardiovasculares o renales; aparece en la segunda mitad de la gestación y es característicamente reversible en el postparto. En general, no recurre en embarazos posteriores al primero.

Fisiopatologia Penetración trofoblastica Superficial »»» Placenta Isquemica Vasculatura uterina < diámetro y mayor resistencia Disminuye territorio de síntesis de sustancias vasodilatadoras Liberación de factor hipertensogeno a circ. materna por placenta Daño endotelial por propiedades citotoxicas Aumento permeabilidad y edema Tumefacción celular a nivel renal Favorecen agregación plaquetaria

Preeclampsia Leve La TAS se encuentra elevada hasta 30 mmHg y la TAD hasta 15 mmHg por encima de la basal. En caso de no conocerse esta ultima se tomaran cifras de TAD mayores de 90 mmHg pero menores de 110 mmHg . Proteinuria mayor de 300 mg/ml hasta 3 gr. . El edema abarca ambos miembros inferiores.

Preeclampsia Severa TAS por encima de 30 mmHg y TAD por encima de 15 mmHg con respecto a la basal, tomados en 2 ocasiones con una diferencia mínima de 4 Hrs. Si no se conocen cifras tensionales previas se tomara como base TAD 110 mmHg a más. Proteinuria > 5 gr.. En orina de 24 Hrs o una prueba de cinta de (+++) en dos ocasiones tomadas al azar y con una diferencia mínima de 4 Hrs. El edema puede ser generalizado, puede presentarse oliguria, alteraciones visuales y cerebrales, dolor epigastrico, edema pulmonar y trombocitopenia.

Signos de Preeclampsia Severa TAS >160 mmHg o TAD > 110 mmHg. Proteinuria > o = a 2gr./24hrs. O > o = 100mg/dl en muestra al azar. Oliguria ( menor 400-500 ml/24hrs.) o alteración de creatinina. Plaquetas < 100 x 109 /L o evidencia de anemia hemolitica microangiopática Epigastralgia o dolor en CSD. Disturbios visuales, cambios en la conciencia Edema Pulmonar Elevación de enzimas hepáticas.

Factores de Riesgo. Edad ( <20 años y >35 años) Situación socio-económica ( DN, Anemia) Primigesta Obesidad Hipo o Hipertiroidismo Historia familiar de Preeclampsia HTA preexistente

Continuacion Embarazo múltiple. Embarazo molar Preeclampsia en embarazos anteriores Adicción a cocaína Hidrops fetal inmune Enfermedad renal DM

Riesgos Maternos DPPNI ICC y EAP Insuficiencia Renal Daño Hepatocelular CID ACV Eclampsia y muerte

Riesgos Fetales Prematurez CIUR Ovito fetal Muerte en periodo neonatal.

Se hace en base a los signos y síntomas cardinales: HTA Proteinuria Diagnostico Se hace en base a los signos y síntomas cardinales: HTA Proteinuria Edema

Manejo Terapeutico La terapia mas efectiva para el SHG es la expulsión del feto y la placenta. En embarazos a termino y cerca de termino en el cual el cervix es favorable se recomienda la inducción del parto. En la practica clínica es inconveniente interrumpir la gestación en un gran numero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estadía del feto in útero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Las medidas terapéuticas están destinadas a: a) Evitar compromiso materno secundario al alza tensional. b) Prevenir la Eclampsia c) Promover la mejoría o detener deterioro de circ. Placentaria. D) Prolongar estadía fetal in útero en lo posible.

Tx de la PE Leve Reposo Laboral ( mínimo 15 días) Reposo en cama Dieta: hiperproteica, normosalina, aumento ingesta de líquidos) Vitaminas y minerales durante el embarazo Educación sobre síntomas y signos de alarma. CPN c/4 semanas hasta la 32 SG, luego cada 15 días hasta la 36 SG y cada semana hasta la 40 SG. Exámenes de laboratorio: BBHC, EGO, Urea, Etc.. Control diario de mov. Fetales.

Criterios de Hospitalización Aumento de TA con respecto a valores iniciales. Proteinuria en aumento Sobrepeso Edemas patologicos Aparicion de signos y sintomas neurologicos o complicaciones Px de bajo nivel cultural o dificil acceso a servicios de salud.

Preeclampsia Severa Hospitalizacón Evitar estimulos externos. Mantener via aerea libre Suspender via oral Oxigeno por canula nasal o mascara facial Liquidos parenterales: Dw al 5% Prevenir convulsiones con sulfato de Magnesio Control de la HTA con alfa metildopa.

Si hay TAD sosttenida > o = a 110 mmHg dfebe administrarse: hidralazina, 5mg en bolo IV, repitiendose cada 10-15 min si TA no se ha controlado hasta un maximo de 20 mg. Se continuara dosis de 10-50 mg c/6 horas hasta lograr control de TA. Vigilancia de bienestar fetal Maduracion pulmonar en embarazos menosres de 34 SG Culminacion de embarazo por la via mas expedita si se trata de un embarazo de 34 SG Vigilancia postparto.

Clasificación de la Preeclampsia

Signos Compromiso Neurologico CRITERIOS MAYORES Somnolencia Agitación Psicomotora Ansiedad o delirio Desorientación Síntomas visuales persistentes Clonus patelar Fasciculaciones

CRITERIOS MENORES Cefalea Epigastralgia Fosfenos Tinnitus Vómitos Hiperreflexia El dx se hace con un criterio mayor y uno menor como mínimo

Indicaciones para interrupción del embarazo a) Edad gestacional > o = a 34 SG b) Score de Bishop > o = a 6 c) Peso fetal < o = que el percentil 10. d) Px que se encuentra iniciando el periodo de labor e) Ruptura de membranas f) Sangrado vaginal g) Cefalea persistente o visión borrosa h) Dolor epigastrico, nausea, vómitos.

Eclampsia Es la forma mas severa, en la que la magnitud del alza tensional y del daño endotelial provoca una encefalopatia hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de enfermedad neurológica previa. Se presenta aprox. En el 0.3% de los casos, la cual ha venido disminuyendo debido al mejor manejo de la PE. Se toman en cuenta para su dx. los criterios anteriores mas las convulsiones que se presentan entre la 20 SG y las 1ras 72 hrs del puerperio.

Tx de la Eclampsia. Oxigeno a traves de canula nasal o mascara nasal Cateter para tx IV Iniciar tx con Sulfato de Mg. Control de ingresos y egresos. La diuresis no debe estar por debajo de 25cc/ h. Hidralacina para controlr PA y prevenir ACV y la ICC con compromiso del intercambio utero placentario. Tx y prevencion de las convulsiones.

Tx con Sulfato de Mg. Régimen Dosis de Carga Mantenimiento Pritchard 4 gr. IV en 20 min., seguidos 5 gr. IM c/ 4hrs de 5gr en el CSE de cada glúteo ( total 14 gr..) Zuspan 4 gr IV ( infusión continua 1 gr/ hr IV durante en 20 min.) 24 hrs después de ultima convulsión

Si px inicia convulsiones durante la terapia con Sulfato de Mg, o presenta un cuadro recurrente se aconseja: a) Aplicar un segundo bolo de Sulfato de Mg: a gr IV en 20 min. B) Gluconato de Ca: 10 cc sol salina al 10% pasar en 3 min c/ hr sin pasar de 16 gr. C) Alternativa al Sulfato de Mg: Fenitoina 15 mg/ kg iniciaal, luego 5 mg/kg a las 2 hrs. Mantenimiento 200 mg oral o IV c/ 3-5 dias .

Maduracion Pulmonar Todas las Px. Con Preeclampsia severa, entre las 24-34 SG deberan recibir induccion de la maduracion pulmonar del feto con: Dexametasona 6mg IM c/ 12hrs por 4 dosis o Betametasona 12 mg IM c/24hrs por dos dosis.

Hta crónica: aparición de TA de 140/90 a mas, antes de la gestación o durante las 1ras 20 SG. HTA crónica + HIE: presencia de Preeclampsia o Eclampsia en mujeres con HTA crónica Hta Transitoria: aparición de HTA en época tardía de la gestación o en el puerperio, en ausencia de proteinuria. Desaparece a los 10 dias del postparto.

Manejo de los otros SHG. Tiene como objetivo reducir la incidencia de Preeclampsia, DPPNI, parto PreT. y muerte fetal o neonatal. Los fcos antihipertensivos pueden afectar al feto indirectamente, por disminución del FS útero placentario o influenciando la circulación cardiovascular fetal o umbilical. La decisión para iniciar terapia depende de la severidad de la HTA, riesgo potencial de daño a órganos blancos y la presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular preexistente. Fco. de elección: Metildopa 250- 500 mg c/8hrs (max. 3000 mg/dl). También puede utilizarse Atenolol.

DX diferencial de los SGH

Dosis de medicamentos empleados a) Hidralazina: 10 mg c/6hrs por 2-4 dias, incrementanso a 25 mg/dia hasta completar lka 1ra semana y posteriormente aumentar dosis de manera escalonada hasta un maximo de 200 mg dia. Por via IM o IV se recomienda 20-40 mg que puede repetirse si es necesario- b) Metildopa: 250-500 mg c/8hrs

c) Sulfato de Mg: dosis de carga 4gr diluidos en 100cc de Dw 5% IV a pasar en 30 min y en dosis de mantenimiento de 24 gr. en 760 cc de Dw 5% IV a pasar en 24 hrs a razón de 1gr/Hr ( 14 gtas/min) Toxicidad del Sulfato Mg Disminución reflejo patelar ( 8-12 mg/dl) Somnolencia ( 9-12 mg/dl) Rubor o sensación de calor (9-12 mg/dl) Parálisis muscular ( 15-17 mg/dl) Dificultad respiratoria ( 15-17 mg/dl)

Muchas gracias