Doctor Erasmo Martínez Rivas Politraumatismo en pediatría Doctor Erasmo Martínez Rivas Pediatra HME ADB

Definición Daño corporal resultante de un accidente o traumatismo tan intenso que provoca una o múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida.

Epidemiología Principal causa de muerte en niños en los países desarrollados Cada año se reportan 22 millones de niños accidentados Caídas, accidentes automovilísticos corresponden 90% El 80% muertes ocurren en los primeros minutos tras el accidente

Principales causas de muerte Lesiones al SNC (21-71.5%) Hemorragias masivas (12.5-26.6%) Sepsis (3-17%) FMO (1.6-9%) Siendo las dos últimas, las principales causas de muerte tardía Injury. 2009 Sep;40(9):907-11. Epub 2009 Jun 21.

Diferencias Anatómicas-Fisiológicas *Cabeza *Cuello *Vía Aérea

Diferencias Anatómicas-Fisiológicas * Tórax * Abdomen * superficie corporal

Etapas en la evaluación Historia clínica rápida 1 2 Abordaje primario 3 Abordaje secundario 4 Tratamiento definitivo

Mecanismos del trauma Accidentes de transito Caídas Traumas penetrantes Maltrato Violencia

Objetivos del manejo inicial Estabilizar al paciente Identificar lesiones potencialmente fatales Minimizar o impedir lesiones secundarias

*FC *Diuresis *Llenado capilar Monitoreo *FC *Diuresis *Llenado capilar *Oximetria *Sensorio *PA *Temperatura

ABC

ABC

ABC

Vía Aérea SI No Estable ? INTUBACION Permeabilización-inmovilización Aporte oxigeno-aspiración secreciones SI Estable ? No INTUBACION

Manejo de la respiracion

Permeabilizar : Tracción mandíbula Inmovilización C.Cervical Vía Aérea Permeabilizar : Tracción mandíbula Inmovilización C.Cervical

Intubación Protección vía aérea Intercambio gaseoso deficiente Reducir trabajo respiratorio Glasgow < 8 ptos Incremento PIC

Intubación Errores Numero Tubo Profundidad Equipo con Defectos Aspirador Mala elección TOT Valva inadecuada Numero Tubo RNPT : 2.5-3.0 RNT: 3.0-3.5 >1 año:Edad(años)+16/4 Profundidad Rn:6+peso(kg) Hasta 3 años : 3x DI > 3 años : 12+ (edad/2)

B: Respiración

B Respiración Hemotórax Neumotórax abierto Neumotórax A tensión Taponamiento cardiaco Toracostomia Toracostomia Pericardiocentesis Cerrado

Neumotórax

Hemotórax

Tórax inestable

Politraumatismo

C: Circulación Errores Concentrarse en PA Inmovilización fx Heridas leves Uso indiscriminado de líquidos Uso de vasoconstrictores

I A B C IV II Hemorragia III Sitio sangrado Compresión Avp(90 seg.) fx Intraosea Venodiseccion Central Pulsos Fc. Temp. PA Piel-mucosas llenado Hemorragia Choque? IV I II III

20cc/kg SSN,9% -S Hartman Líquidos Endovenosos Cuales usar ? Cristaloides Coloides Sol mixta Albúmina GRE Sangre Factores determinantes: Tipo trauma Extensión-severidad Perdidas y localización Estado hemodinamico ingreso 20cc/kg SSN,9% -S Hartman 3º Revaluar 2º Evaluar

No respuesta GRE(10-15cc/kg) Sangre fresca (20cc/kg) Albúmina SS-Hartman 2-3 Bolos(20cc/kg) GRE(10-15cc/kg) Sangre fresca (20cc/kg) Albúmina Sol hipertónicas 7,5% (5cc/kg) No respuesta Buscar sitio oculto sangrado Tórax-abdomen Taponamiento Contusión miocárdica

TCE en pediatría

Asociación Americana de Neurocirujanos, Pediatrics in Review, 2007 Definición Lesion cerebral traumatica: Golpe, sacudida , o herida penetrante en la cabeza que interrumpe la función normal del cerebro. Asociación Americana de Neurocirujanos, Pediatrics in Review, 2007

Epidemiología Principal causa de morbimortalidad en los paises desarrollados. Ocurren mas de 1.500.000 TCE anualmente en los Estados Unidos Aprox 300.000 hospitalizaciones Relacion niños: niñas de 2 a 1

Epidemiología Se asocia hasta 90% en la mortalidad infantil relacionada a lesiones o trauma Los accidentes automovilísticos son la causa más común de lesión en la cabeza, seguido de las caídas. El futbol americano es la principal causa de TCE relacionado al deporte, especialmente en secundaria.

Capas del craneo

Formas de presentacion Hematomas y laceraciones del cuero cabelludo Fracturas craneales Lesiones intracraneales Contusion cerebral

Signos de alarma del TCE Trastornos de conciencia. Vómito Persistente Pupila mas grande que la otra Déficit motor Cambios en lenguaje Cefalea intensa Convulsión

Clasificación del T.C.E. Según su riesgo vital BAJO MODERADO ALTO

T.C.E. De riesgo vital BAJO ASINTOMATICOS. CEFALEA. MAREOS. HEMATOMA, LACERACIÓN DE CUERO CABELLUDO. HERIDAS Y FRACTURAS DE LA CARA.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Rasurar el cabello alrededor de la herida . Anestesia local. Limpieza de la herida con cepillo. Lavado con soluciones salinas y antisépticos . Desbridamiento de los bordes de la herida. Sutura y cierre de las heridas Vendaje compresivo. Profilaxis antitetánica . Tratamiento antibiótico.

OBSERVACIÓN DOMICILIARIA en el T.C.E. De riesgo vital BAJO 1 .- Reposo relativo , analgésicos durante 24-48 horas. 2.-Dieta liquida durante las primeras 8 h. 3.- Comprobar estado de alerta

OBSERVACIÓN DOMICILIARIA en el T.C.E. De riesgo vital BAJO 4. Volver al Servicio de Urgencias: Cefalea que no cede con analgesia. Convulsiones Perdida de fuerza. Visión doble o borrosa. Sangre o liquido acuoso en oído o en la nariz .

Clasificación del T.C.E. Según su riesgo vital BAJO MODERADO ALTO

T.C.E. MODERADO 1.- HISTORIA DE PERDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA. 3.- CEFALEA PROGRESIVA. 4.- VÓMITOS PERSISTENTES. 5.- AMNESIA POSTRAUMATICA.

T.C.E. MODERADO 6.- POLITRAUMATISMO QUE IMPIDE LA ADECUADA VALORACIÓN CLÍNICA DEL T.C.E. 7.- TRAUMA FACIAL SEVERO. 8.- SOSPECHA DE NIÑO MALTRATADO. 9.- EDAD MENOR 2 AÑOS, EXCEPTO LESIÓN TRIVIAL.

OBSERVACIÓN del T.C.E. MODERADO Reposo absoluto. Cama elevada a 30º-. Si presenta vómitos: a.-Dieta absoluta. b.-Suero salino 1500cm./24 h. c.- Antieméticos c/ 8 h. Si no presenta vómitos, dieta liquida 3. Analgésicos c/8 h. si aparece dolor. 4. Control del nivel de conciencia, pupilas. Constantes y diuresis cada 4 h.

Clasificación del T.C.E. Según su riesgo vital BAJO MODERADO ALTO

T.C.E. de riesgo vital ALTO DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. SIGNOS NEUROLÓGICOS DE FOCALIDAD. HUNDIMIENTO O HERIDA PENETRANTE CRANEAL.

T.C.E. De riesgo vital ALTO 4.-SOSPECHA DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO 5.-CONVULSIONES POSTRAUMATICAS. 6.-RESPIRACIÓN IRREGULAR O APNEICA.

Evaluación Primaria del T.C.E. de riesgo vital ALTO A).- VIA AEREA Y CONTROL CERVICAL. B).- VENTILACION Y OXIGENACION. C).- CONTROL HEMODINAMICO Y DE LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS.

Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO RESPIRA Þ O2 al 50%. NO RESPIRA: Elevar la mandíbula. Retirar cuerpos extraños. Aspirar secreciones. Valorar Þ cánula de GUEDEL: RESPIRA Þ O2 al 50%. NO RESPIRA Þ Respirador manual * O2 Valorar Þ intubación endotraqueal. Control cervical Þ collarín.

Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO Visualizar simetría del Tórax. Observar : a) Integridad de la pared torácica. b) Profundidad y frecuencia respiratoria.

Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO Valorar: Pulso (amplitud, fr y regularidad) Color y temperatura de la piel. Relleno capilar. reposición isotónicas Control de la hemorragia externa. Accesos Venosos: catéter analíticas

Evaluación Primaria del T.C.E. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. Escala de Glasgow. Reactividad pupilar.

Escala de Glasgow.

Escala de Glasgow modificada

Reactividad Pupilar.

Evaluación Secundaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO Exploración Física: Detectar signos de lesiones ( Hundimiento) Buscar signos de fractura de la Base.

SIGNOS CLINICOS INDICATIVOS DE FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO Equimosis sobre los párpados superiores. Hematomas periorbitarios bilaterales. Desarrollo gradual de equimosis sobre el Mastoides. Otorragia, en ausencia de trauma del conducto auditivo externo. La otorrea o rinorrea de L.R.C confirman el diagnostico.

Evaluación Secundaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO Identificación de signos de aumento de la P.I.C. Alteración del nivel de conciencia. Deterioro respiratorio. H.T.A. y bradicardia. Sondaje vesical y nasogastrico. Control de constantes.

¡NO OLVIDEMOS! ¡NO OLVIDEMOS! ¡NO OLVIDEMOS! HIPOTENSION Y TAQUICARDIA= SHOCK HIPOVOLEMICO HIPERTENSION Y BRADICARDIA = P.I.C. ELEVADA HIPOTERMIA = LESION DE TRONCO O DE MEDULA HIPERTERMIA = LESION CEREBRAL, HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS Radiografías: L. cervical.: -Prioritaria en T.E.C. -Obligatoria en faciales y enfermos inconscientes. A.P. y L. de Cráneo: -No es prioritaria en T.C.E. graves. -Objetiva fracturas lineales,C.extraños -No identifica lesiones craneales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS T.A.C. Es la técnica de elección en el T.C.E. - Descubre hematomas intra y extracerebrales. - Delimita los efectos del traumatismo: Compresión de los ventrículos. Desplazamiento de la línea media.

INDICACIONES DE T.A.C. Fractura con hundimiento. Fractura lineal y deterioro del nivel de conciencia. Sospecha de fractura de la base. Traumatismo penetrante. Deterioro del nivel de conciencia. Glasgow = ó menor de 8.

INDICACIONES DE T.A.C. Perdida del conocimiento y/o amnesia postraumatica Hematomas del cuero cabelludo en ninos menores 2 a Asociado a vomito, cefalea, perdida temporal de la memoria

COMPLICACIONES DEL T.C.E. EN EL AREA DE URGENCIAS. CONVULSIONES Colocar cánula de Guedel. Administrar Oxigeno. Colocarlo de lado ( no lesión cervical ) para evitar aspiraciones. Administrar anticonvulsivos ( I.V.).

MUCHAS GRACIAS