DESNUTRICIÓN

DESNUTRICIÓN Condición patológica inespecífica, sistémica y reversible en potencia, que se origina como resultado de la deficiente utilización de los nutrientes por las células del organismo, que se acompaña de variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con diversas razones etiológicas y que reviste diferentes grados de severidad. Ramos Galván, R.

AIN/AIEPI Hospitalario DESNUTRICIÓN Es el resultado de una ingesta de alimentos de forma continuada, insuficiente para satisfacer las necesidades de energía alimentaría, de una absorción deficiente y/o de un uso biológico deficiente de los nutrientes consumidos. Habitualmente, genera una pérdida de peso corporal. AIN/AIEPI Hospitalario

INTRODUCCION A LA PEDIATRIA DESNUTRICIÓN Es un estado patológico caracterizado por la falta de aporte adecuado de energía y/o de nutrientes acordes con las necesidades biológicas del organismo, que produce un estado catabólico, sistémico y potencialmente reversible INTRODUCCION A LA PEDIATRIA

DESNUTRICIÓN Desnutrición proteico energética (DPE). Kwashiorkor. Generalmente asociada con deficiencia de vitaminas y minerales, aunque predominan las alteraciones metabólicas y clínicas. Formas (grados): leves, moderadas y severas. La forma severa (DPE III grado) incluye: Marasmo. Kwashiorkor.

EPIDEMIOLOGÍA NICARAGUA. ENDESA/INEC, 1999. Menores de 5 años: - 25% D. Crónica (retardo crecimiento). - 2% D. Aguda (emaciación) - 12% D. Global.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA: D. Primaria o alimentaria: Aporte e ingestión insuficientes o desequilibrados de nutrientes. D. Secundaria o condicionada: Alteraciones fisiopatológicas que interfieren con la ingestión, absorción, transporte o utilización de nutrientes, que elevan anormalmente los requerimientos o que producen un catabolismo excesivo. D. Mixta: F. alimentarios y patología intercurrente.

AIN/AIEPI Hospitalario

AIN/AIEPI Hospitalario

AIN/AIEPI Hospitalario Si el peso para la talla o el peso para la altura no se pueden medir, se usaran los signos clínicos y establecer la clasificación de la siguiente manera: Marasmo Kwashiorkor Marasmo-Kwashiorkor AIN/AIEPI Hospitalario

Causas inmediatas Ingesta dietética inadecuada. Enfermedades: Reducción del apetito, malabsorción intestinal. Aumento tasa utilización de nutrientes.

Causas intermedias Insuficiente comida. Pobreza, falta de tenencia de tierra, desastres naturales, conflictos armados. Inadecuada atención para niños y mujeres. Pobres servicios de salud y medio ambiente insalubre.

PATOGENIA Equilibrio negativo por carencia de nutrientes. Equilibrio negativo -período agudo- origina homeostasis inmediata. Velocidad de crecimiento- homeostasis mediata. Homeostasis tardía o adaptación – un nuevo equilibrio (homeorresis)- tamaño disminuido y desproporción corporal.

PATOGENIA Secuencia patológica: Depleción reservas nutricias. Alteraciones bioquímicas. Alteraciones funcionales. Alteraciones anatómicas.

CAMBIOS BIOQUÍMICOS Hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglucemia, etc, Traducen tres procesos fundamentales de la desnutrición (3 D). - Dilución = Bioquímica - Disfunción = Hipofunción Desarrollo neuromotor. - Depleción = Distrofia, atraso en el Crecimiento Físico. Este proceso lleva a: - Desaceleración = Casos leves de crecimiento.  - Interrupción = Casos moderados. - Involución = Casos graves.

CAMBIOS BIOQUÍMICOS DILUCIÓN Agua corporal total aumentada cuando se expresa como % peso corporal. Agua intracelular aumentada. masa sólida del organismo. Más severa en DIII y Kwashiorkor. Redistribución de Na y K. Hiponatremia (sodio intracelular aumentado), potasio sérico normal o bajo. Relación A/G

CAMBIOS BIOQUÍMICOS ATROFIA Todos los órganos y tejidos la padecen. peso de los órganos. panículo adiposo y masas musculares. Duración e intensidad de la carencia - relación directa con grado de atrofia.

CAMBIOS BIOQUÍMICOS Encéfalo: Menor población celular y contenido DNA celular Hígado: Metamorfosis grasa cirrosis nutricional. Piel: Atrofia, hiperqueratosis, xerosis. Riñón: Vacuolización túbulos proximales (nefropatía kaliopénica) Intestino: Kwashiorkor: atrofia vellosidades Marasmo: índice de mitosis.

MARASMO Ingesta energética insuficiente, organismo utiliza sus propias reservas. Glucógeno hepático se agota y utiliza proteínas del músculo esquelético por gluconeogénesis para mantener glicemia normal. Triglicéridos originan ácidos grasos libres para necesidades energéticas de tejidos (excepto SN). En inanición, ácidos grasos se oxidan a cuerpos cetónicos, utilizados por cerebro como fuente alternativa de energía.

KWASHIORKOR Elevada ingesta de HC y disminución de proteínas. Síntesis alterada de Beta-lipoproteína produce esteatosis hepática. Movilización de grasas y liberación de aminoácidos a partir del músculo están disminuidos.

KWASHIORKOR Deficiencia proteica grave: tasa de síntesis y catabolismo disminuidas. Albumina pasa del compartimiento extravascular al Intravascular, produciendo disminución concentración de albúmina plasmática y disminución de presión oncótica y edema. Deficiencia proteica grave: alteraciones crecimiento, respuesta inmunitaria, reparación tisular, y producción de enzimas y hormonas.

Aplanamiento de vellosidades DPE severa Características Marasmo Kwashiorkor Mayor Frecuencia < 1 año > 1 año Proteínas plasmáticas Normales Disminuidas Mucosa intestinal Lesiones mínimas Aplanamiento de vellosidades Anemia Ausente Presente Alteraciones inmunitarias Mínimas Importantes

Formas de desnutrición Aguda (peso-para-talla bajo) Crónica (talla-para-edad baja) Global (peso-para- edad bajo)

Círculo vicioso de la desnutrición

Círculo virtuoso de la buena nutrición

Del círculo vicioso al círculo virtuoso

Clasificación de Gómez (Severidad de DPE) Peso para edad Normal  90 Leve (1er. Grado) 76 - 90 Moderada (2do. Grado) 60 -75 Severa (3er. Grado)  60

Crecimiento y Desarrollo Crecimiento y Desarrollo en la etapa Post-natal. CLASIFICACION DE LA MALNUTRICION SEGÚN WATERLOW RETARDO GRADOS 1 2 3 Grados Peso/Talla Talla/Edad Cronológica (%) (%) > 95 95-87.5 87.5-80 < 80 90 A D 90 – 80 B C 80 – 70 < 70 A: Normal. B: Malnutrido no retardado (Malnutrición aguda). C: Malnutrido y retardado (Malnutrición subaguda). D: Retardo no malnutrido (Malnutrición crónica) nanismo nutricional, Homeorresis. 24/03/2017 Crecimiento y Desarrollo

Clasificación de Waterlow (Duración de DPE) Peso para talla - % de estándar  90  90 T A L P R E D  95  95 Peso y estatura Normales Emaciación (DPE aguda) Retraso en el crecimiento (DPE pasada) con retraso del crecimiento (DPE crónica)

DPE leve y moderada Principal característica es la pérdida de peso. Puede notarse adelgazamiento con reducción en tejido adiposo subcutáneo. Peso-para-talla por debajo de estándares. Aplanamiento de la curva de peso-para-edad. Ganancia de peso en curva inferior al limite aceptado para niños bien nutridos. Idem para medidas repetidas de talla o longitud.

DPE leve y moderada Más sedentarios. Niños mayores y adolescentes reducción para trabajo físico. Palidez, apatía, acortamiento de períodos de atención. Episodios frecuentes de diarrea. Ex. laboratorio no contribuyen al diagnóstico.

DPE severa (AIEPI) Edema en ambos pies. Emaciación grave: <70% del peso para la talla ó < 3DE. Signos clínicos de desnutrición grave.

DPE severa - Marasmo H. clínica y dietética. Marasmo: semiinanición prolongada, destete prematuro. Administración muy espaciada de alimentos a lactantes y niños pequeños. Episodios actuales o recientes de diarrea. Diversos procesos infecciosos o diarrea recurrente.

Manifestaciones clínicas en Marasmo Pérdida de grasa subcutánea y Marcada pérdida muscular. Marcada emaciación. Cabello seco delgado sin su brillo normal a veces escaso

Manifestaciones clínicas en Marasmo Hundimiento de las mejillas y pómulos resaltados (facies de anciano o de mono). La piel es seca, delgada, con poca elasticidad y se arruga al pellizcarla. Abdomen protuberante debido a músculos hipotónicos.

Manifestaciones clínicas en Marasmo Poco apetito, otros hambre. Toleran pocos alimentos y vomitan con facilidad. Debilidad marcada. No se pueden parar sin ayuda.

Manifestaciones clínicas en Marasmo 60% o menos de peso-para-talla. Talla baja. T/A y temperatura bajas. Pulso normal o acelerado El niño está alerta.

Manifestaciones clínicas en Marasmo Hipoglicemia. Complicaciones: gastroenteritis IRA lesiones oculares por Hipovitaminosis A. Infecciones severas: shock séptico o CID.

M. clínicas en Marasmo

M. clínicas en Kwashiorkor Cabello fino, descolorido y escaso. Usualmente dermatitis escamosa Hepatomegalia debido a cambios grasos.

M. clínicas en Kwashiorkor Edema generalizado más acentuado en partes declives de las extremidades. Apatía e irritabilidad. Anorexia, vómitos y diarrea. Deficiencia de peso no tan severa. Talla baja o normal.

Kwashiorkor

M. clínicas en Kwashiorkor

Deficiencia severa de vitamina A Ceguera nocturna, Manchas de Bitot, blanco grisáceas, zonas de aspecto espumoso, bordes triangulares, en parte temporal de conjuntivas esclerales, generalmente en ambos ojos. Úlceras corneales y xerosis, se ven como áreas ásperas y ulceradas en la córnea.

Pelo

Piel

Edemas

Kwashiorkor marasmático

Análisis de laboratorio BHC. EGO Y EGH. coproparasitoscópico seriado; coprocultivo y estudio de moco fecal; pH y azúcares reductores de heces Rx de tórax. Proteínas séricas. Relación A/G. Albúmina plasmática cae por debajo de 2.5 gr/lt, antes de que se desarrolle el edema aparente clínicamente. Desde que los desnutridos tienen dañado el sistema inmune , la respuesta al PPD (Mantoux) puede no ser positiva aún en presencia de TB clínicamente activa, por lo tanto, más fuerte dosis antigénioca deberá ser dada en forma de BCG diagnóstico a todos los niños sin cicatriz de BCG.

Análisis de laboratorio Electrólitos séricos: Ca, P, Mg. Química sanguínea: bilirrubinas. Hemocultivo (sospecha de sepsis). Si no hay cicatriz de BCG, aplique PPD y lea después de 72 horas. Si induración de más de 10 mm trate como tuberculosis.

Complicaciones Hipotermia. Hipoglucemia. Insuficiencia cardíaca. Infecciones. Deficiencia de vitamina A. Anemia severa. Dermatosis.

TRATAMIENTO ETAPA AGUDA Primeras 24-36 horas. Controlar o eliminar factores de riesgo metabólicos o infecciosos: deshidratación, sepsis, desequilibrio acido-base, hipoglicemia. Evaluar necesidad de tratamiento vía oral, enteral continua o parenteral. Identificar compuesto que no son tolerados por el paciente, lactosa, proteínas de leche de vaca y usar formulas apropiadas Energía 50-75 Kcal/kg/día, agua 80-100 ml/kg/día, proteínas 10-12% energía total INTRODUCCION A LA PEDIATRIA

TRATAMIENTO ETAPA RECUPERACION Se da del segundo al séptimo día. Se inicia en esta etapa si el niño tiene desnutrición de segundo grado y no padece de kwashiorkor o marasmo. En esta etapa se espera que el niño recupere al apetito. Durante esta etapa se pasa de FB-75 a FB-100. Se debe de corregir déficit vitamina A, hierro y potasio. INTRODUCCION A LA PEDIATRIA

TRATAMIENTO ETAPA RECUPERACION Se incrementa el volumen de la fórmula y se valora introducción de alimentos sólidos. Se valora retiro de SNG y la alimentación continua. Vigilar: Que el gasto fecal no rebase 100g/kg/día Si el niño no tiene edema no pierda mas de 10g/día si tiene edema pierde líquido y peso pero su condición general esta conservada. Si tolera mas de 100 kcal/kg/día aportar mas emergía en menos volumen INTRODUCCION A LA PEDIATRIA

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DESNUTRICION PROTEICO ENERGETICA Calorías y proteínas suficientes, se incrementan de forma gradual hasta satisfacer necesidades. KWASHIORKOR Iniciar cantidades pequeñas de leche descremada, sin lactosa. Después de una semana dieta mixta. Iniciar con 2.5-3 g proteína/kg peso o 0.8-1.0 por el GEB Consumo adecuado de CHO y grasas. De ser necesario hacer uso de SNG. NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES MARASMO Desde el inicio glucosa oral o IV. Añadir al Tx leche sin lactosa, posteriormente los sólidos. Uso de proteínas de alto valor biológico. Añadir a la dieta vitaminas y minerales. De requerirse alimentación por SNG, bolos o continuo. NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

CONVALESCENCIA Y REHABILITACION Aumentar la energía para mejorar relación peso/talla. Tratamiento vía oral puede llegar hasta 200 kcal/kg/día pero a medida que se da la recuperación se disminuye el aporte hasta 110-120 kcal/kg/día. El objetivo es -1 DE de la curva relación peso/talla. Lo ideal es ganar de 10-15 g/kg/día y si no se logra como mínimo 10g/kg/día después de 3 semanas de tratamiento se considera mala respuesta INTRODUCCION A LA PEDIATRIA - GUIA PARA MANEJO DEL DESNUTRIDO

Cómo evaluar el estado de desnutrición y anemia Observar y explorar El aspecto del niño/a. Si hay adelgazamiento grave, “piel y hueso” (signo de marasmo). Si tiene palidez. En niños/as . Observar la palma de la mano Edema (o hinchazón) en ambos pies. Un niño/a con edema en ambos pies puede tener kwashiorkor, Palpar ambos pies presionando con su dedo pulgar ¡OJO¡ Edema puede ser signo de anemia grave. Determinar peso para la edad y la tendencia de crecimiento

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento Calcule la edad del niño/a en meses Pesar al niño/a en una balanza bien calibrada: .En la tabla de crecimiento, ubique el percentil. Arriba del percentil 97: sobrepeso. Entre el 97 y el 20 percentil: normal. Entre el 20 y el 3 percentil: bajo peso. Debajo del 3 percentil: desnutrido.

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento Utilice la gráfica del peso para la edad. Ubique en la línea vertical el peso del niño/a en kilogramos. Ubique en la línea horizontal la edad del niño/a en meses. Busque el punto de convergencia del peso con la edad y márquelo.

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento Determine el estado nutricional: Si el punto está debajo de la curva inferior (debajo del percentil 3), tiene muy bajo peso para su edad, clasificar como desnutrición. Si el punto está entre las dos curvas de la gráfica, el niño/a tiene un peso normal para su edad.

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento Determine la tendencia del crecimiento: El crecimiento es satisfactorio si entre 2 evaluaciones, el percentil obtenido en la segunda es igual o mayor que el de la evaluación anterior. El crecimiento no es satisfactorio cuando entre las 2 evaluaciones no hay cambio en el percentil obtenido o cuando la segunda evaluación es menor que la anterior. Tendencia del crecimiento Muy bien Peligro Peligro

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento ¿Cómo actuar? Si el niño/a tiene: Aspecto de “piel y hueso” o Edema en ambos pies. Palidez palmar intensa. Se clasifican como DESNUTRICIÓN GRAVE o ANEMIA GRAVE. ● Dar vitamina A ● REFERIR al hospital. Si tiene otra clasificación grave dar atención inmediata antes de referir. Palidez palmar leve o Peso muy bajo para su edad. Crecimiento insatisfactorio. ANEMIA o DESNUTRICIÓN (1) o RIESGO NUTRICIONAL. Evaluar la alimentación y aconsejar al familiar Si hay problemas de alimentación, hacer un seguimiento a los 5 días. Si hay palidez, tratar con HIERRO. Evaluar 14 días. Indicar al familiar las señales de peligro. Es menor de 2 años, dar seguimiento a los 14 días, y Si tiene de 2 a 4 años al mes. Si el niño/a NO tiene: NI palidez palmar NI muy bajo peso, NI otro signo de desnutrición Se clasifica como NO tiene anemia NI desnutrición Ni riesgo Nutricional. Si el niño/a es menor de 2 años, Evaluar su alimentación y aconsejar al familiar. Si hay problemas de alimentación, citar en 5 días. Avisar al familiar los señales de peligro para regreso inmediato. Hacer seguimiento según normas establecidas para Atención Integral a la Niñez.

En la visita de seguimiento En caso de desnutrición. Después de 14 días si es menor de 2 años. Después de 30 días si es mayor de 2 años. ● Pesar al niño/a y determinar si su peso sigue siendo muy bajo para la edad. Reevaluar la alimentación, Si está creciendo, Si no está creciendo o bajó de peso, Aconsejar nuevamente al familiar sobre los problemas encontrados en la alimentación y evaluar hasta que su peso ya no sea muy bajo. Si no crece durante 2 visitas de seguimiento, REFERIR. Si no hay palidez palmar, dar HIERRO de manera preventiva.

En la visita de seguimiento

Aconsejar sobre la alimentación apropiada ¿Le da el pecho? ¿Cuántas veces por día?, ¿También por la noche? ¿Qué otros líquidos o alimentos toma el niño/a?, ¿Cuántas veces por día? ¿Qué utensilios usa para darle de comer al niño/a? ¿De qué tamaño son las porciones que le da? ¿Quién le da de comer al niño/a y cómo? Durante ésta enfermedad, ¿Hubo algún cambio en la alimentación del niño?, ¿Cuál fue? Preguntar

Recomendaciones para la alimentación del niño/a Hasta los 6 meses(1) Dar el pecho todas las veces que el niño/a o la niña quiera, de día y de noche, por lo menos 8 veces en 24 horas.  El niño/a que es amamantado no necesita tomar agua porque la leche materna contiene suficiente agua.  No darle ninguna otra comida o líquidos. De 6 a 8 meses Dar el pecho todas las veces que el niño o niña quiera.  Añadir alimentos complementarios después de la leche materna:  Por lo menos 1 ó 3 cucharaditas de puré espeso de cereal (arroz, frijol, maíz); raíces (papa, quequisque); vegetales (zanahoria) o frutas recién peladas y majadas (banano).  Darle esos alimentos por lo menos 2 veces por día e ir incrementando gradualmente hasta 4 comidas por día.  Agregar un alimento frito al día. De 9 a 11 meses Dar el pecho todas las veces que el niño/a quiera.  Añadir alimentos después de la leche materna: Darle por lo menos 4 cucharadas de las mismas papillas que venía recibiendo:  Incrementar la variedad de alimentos en trocitos (picados o desmenuzados) más ¼ de tortilla en cada comida.  Darle estos alimentos 4 veces al día y aumentar hasta 6 veces diario.  Incluir un alimento frito al día.

Recomendaciones para la alimentación del niño/a De 12 a 23 meses Al año de vida el niño o niña debe comer de todo. Darle por lo menos 5 cucharadas de comida que se sirva la familia más media tortilla, 3 veces al día: Darle además dos meriendas nutritivas de fruta y cereales. Incluir un alimento frito al día. Continuar dándole el pecho hasta los 2 años de edad. Dar el pecho todas las veces que el niño/a quiera. 2 años y más Dar 3 comidas diarias, (al menos 6 cucharadas), de lo mismo que se sirve la familia, más 1 tortilla. 2 veces al día darle meriendas como. Frutas, cereales o comida.

Aconsejar sobre PROBLEMAS de alimentación Si la madre tiene dificultades para dar el pecho: Si el niño/a tiene menos de 6 meses y está tomando otro tipo de leche o alimentos: Si la madre está alimentando al niño/a con pacha: Si la madre o el familiar no anima al niño/a para que coma, aconsejar Si el niño/a recibe alimentos poco nutritivos, (alimentos chatarra) Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 5 días después.

Aconsejar sobre PROBLEMAS de alimentación Si el niño/a no está alimentándose bien durante la enfermedad, aconsejar Dar más líquidos durante la enfermedad Para cualquier niño/a enfermo: Darle el pecho con mayor frecuencia y si es posible durante más tiempo cada vez (lactante). Darle más líquidos: por ejemplo, agua de arroz, agua de coco, atoles sin azúcar o agua lo más limpia posible. Para niños/as con diarrea: Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 5 días después.

Otras acciones a desarrollar para prevenir la desnutrición y anemia Vacunar Promover la lactancia materna Tratar adecuadamente infecciones comunes Desparasitar Dar hierro a dosis preventivas Trabajar con la comunidad para: Mejorar la higiene. Mejorar la economía del hogar. NO comprar MULTIVITAMINAS, Mejorar la producción de alimentos. Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 5 días después.

Muchas Gracias