SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA Dr. Ramón J. Martín M.

Presion Intracraneal (PIC) Se define la PIC como aquella presión medida en el interior de la cavidad craneal que es el resultado de la interacción entre el continente (cráneo) y el contenido (encéfalo, líquido cefalorraquídeo (LCR ) y sangre)     El contenido de la cavidad craneal tiene tres componentes: el encéfalo, cuyo volumen ocupa el 80% del total, y otros dos elementos, la sangre y el LCR, que no por ser líquidos tienen menos importancia en los mecanismos tampones para el control del aumento de la PIC, ambos constituyen aproximadamente el 20% dividido en proporciones iguales

La hipertensión endocranena se clasifica como primaria y secundaria La hipertensión endocranena se clasifica como primaria y secundaria. La primaria sedenomina hipertensión intracraneana idiopática y puede tener o no papiledema. La secundaria aparece generalmente asociada a las siguientes patologías: hidrocefalia, lesiones tumorales, ECV, hematomas, infecciones del SNC, trauma craneoencefálico, trombosis venosa cerebral, medicamentos como vitamina A, ácido nalidíxico, esteroides y enfermedades sistémicas dentro de las cuales pueden citarse, lupus eritematoso sistemico hipoparatiroidismo o enfermedad renal.

La hipertensión intracraneal conlleva una alta mortalidad en pacientes con diversas patologías encéfalocraneanas de ahi la importancia de reconocer y tratar sin demora dicha entidad. Los principales factores que interactuan para mantener una presión intracraneal normal son el flujo sanguíneo cerebral, el radio arteriolar, la presión de perfusión cerebral, y la viscosidad plasmática La injuria cerebral aguda puede ocurrir como consecuencia directa del trauma craneoencefalico, apoplejía cerebral(ECV), anoxia global, infección o alteraciones metabólicas. Esta injuria cerebral primaria muchas veces va acompañada de una secundaria evidente horas o dias después del trauma inicial . La hipertensión intracraneal es la causa directa de mortalidad en 50% de pacientes con trauma craneoencefalico . En éste capítulo revisaremos principios básicos de presión intracraneal, monitoreo y tratamiento.

OBJETIVOS DIAGNOSTICAR UN PACIENTE QUE PRESENTE UN CUADRO DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA (H.T.E.) CONOCER LAS PRINCIPALES CAUSAS DE UN SÍNDROME DE H.T.E. IMPONER RÁPIDAMENTE EL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO PRIMARIO.

COMPONENTES DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL ENCÉFALO. SANGRE. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (L.C.R.).

ENCÉFALO CEREBRO. CEREBELO. TALLO CEREBRAL.

AUMENTO VOLUMEN CEREBRAL Edema Vasogénico. Edema Citóxico. Edema Intersticial.

LÍQUIDO CEFALORAQUÍDEO Formación. Circulación. Absorción. Ultrafiltrado plasmático. Proceso activo. Cantidad total 140 cc. Ritmo producción 0,3- 0,5 cc\min. Cantidad total diaria 450 cc.

SANGRE Aporte de Glucosa y Oxígeno. Cerebro recibe 2-4 ml de Sangre por cada 100 gramos de tejido. Mayor cantidad para la Sustancia Gris.

Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) Medición del Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) FSC = K PAS‑PIC RVC K : Constante. PAS : Presión Arterial Sistémica. PIC : Presión Intracerebral. RVC : Retorno Venoso Central.

MODELO CUSHING COMPRESIÓN INTRACRANEAL LOCAL POR INSUFLACIÓN DE UN BALÓN INTRACRANEAL.

PRESIÓN INTRACRANEAL (PIC) AUMENTADA 15 mm de Mercurio o 200 mm de Agua. Tiempo: Mayor de15 minutos. Monitoraje continuo 24 horas. Considerarla en función del tiempo y el espacio.

ASPECTOS DE INTERÉS Compartimentos de la cavidad craneal. Contenido de la cavidad craneal. Elastancia. Complianza.

COMPARTIMENTOS DE LA CAVIDAD CRANEAL Espacio Supratentorial. Espacio Infratentorial.

COMPARTIMENTOS DE LA CAVIDAD CRANEAL Fosa Anterior. Fosa Media. Fosa Posterior.

ELASTANCIA: Unidad de aumento de la Presión Intracraneal que se produce al adicionar un Volumen. COMPLIANZA: Disponibilidad de Espacio Intracraneal ante el Aumento de Volumen.

Mecanismo Fisiopatológico

SÍNTOMAS Y SIGNOS TRIADA DE CUSHING Cefalea. Vómitos. Papiledema. Pensamiento lento. Confusión mental. HTA. Convulsiones. Bradicardia, en los niños Taquicardia. Trastornos respiratorios. Constipación.

SÍNTOMAS Y SIGNOS Aumento de la CC. Fontanelas abombadas y tensas. Signo del Sol Poniente. Aumento de la red venosa epicraneal. Macrocránea asimétrica sin masa hemisférica antes del cierre suturas.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ESTUDIO NEURO-OFTALMOLÓGICO. LABORATORIO. E.E.G.

ESTUDIO DEL L.C.R.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RADIOLOGÍA SIMPLE. T.A.C. CRANEO. R.M.N. CEREBRO. OTROS:

MONITOREO CONTINUO PRESIÓN INTRACRANEAL Epidurales. Subdurales. Subaracnoideos. Intraparenquima-tosos. Fontanelares en Lactantes.

Interior del tejido cerebral, con sensores acoplados a burbuja de aire alrededor del extremo del catéter. Espacio subaracnoideo, a través del Tornillo de Richmond o Becker. Espacio subdural, como los de fibra óptica o los tornillos con micro-balón lleno de líquido. Espacio epidural, mediante disímiles sensores. Epicraneales, a nivel de la fontanela anterior o en sitios de defectos óseos como resultado de craneotomías, con sensores telemétricos sobre todo en niños hidrocefálicos pudiendo estar conectados o no al sistema derivativo. Emisiones otoacústicas: Constituye uno de los métodos mas recientes en la medición de la PIC y se realiza mediante el monitoreo de la presión que transmiten los líquidos cocleares a la base del estribo; según los estudios realizados son bastante efectivos además la poca o nula invasividad del método.

Beneficios del monitoreo continuo de la PIC. Informa de los periodos de hipertensión endocraneana subclínicos que comúnmente preceden los cuadros de deterioro neurológico, sobre todo en pacientes con traumas craneoencefálico graves. En el salón de operaciones nos guía en la colocación del paciente y el manejo anestésico, sin dejar de mencionar su utilidad en el proceso de recuperación de la anestesia. Facilita el cuidado postoperatorio de los pacientes neuroquirúrgicos y asociado a otros métodos de neuromonitoreo ayuda en la identificación de complicaciones de manejo clínico como el vasoespasmo. Permite evaluar el resultado de los diferentes métodos terapéuticos, así como dosis de medicamentos y frecuencia de administración, además de la hiperventilación y otros. Posibilita la estimación del estado del encéfalo aun cuando diferentes métodos terapéuticos bloquean las respuestas del paciente como: Barbitúricos y Relajantes musculares. Ayuda en la toma de decisiones quirúrgicas en entidades cuyo curso clínico es muy variable. Ejemplo: Hidrocefalia a baja tensión y Pseudotumor Cerebral. Nornes, ha descrito ondas de presión sugestivas de resangramiento aneurismático, por lo tanto indica la cirugía de urgencia en estos pacientes. El monitoreo de la PIC unido al de la PAM, la diferencia arteriovenosa de O2, saturación de O2 en el bulbo de la Vena Yugular y el ritmo de consumo metabólico de O2 constituyen las bases actuales del neuromonitoreo en cuidados intensivos. Permite la evacuación de LCR, medida de elemental importancia en el manejo de la PIC. Facilita el diagnostico de Muerte Encefálica

TRATAMIENTO Posición de la cabeza. Restricción hidríca. Hiperventilación. Manitol: Diurético osmótico y disminuye la veloc. de prod. LCR. Dosis:0,25-6 gr./kg./24 horas. Furosemida: Diurético de asa. Dosis: 1-3 gr./kg./24 horas. Respiración. Gasto Cardíaco. Presión Arterial. Balance Hidroelectrolítico. Balance Ácido-Básico.

ESTEROIDES Tumores y Abscesos. Mecanismo de Acción: Bomba Na-K, Estabilizan membranas lisosomales, Estabilizan permeabilidad de la BHE. Efectos Secundarios: Ulceras gastrointestinales, Inmunosupresión, Sepsis, HTA. Dexametasona, Betametasona, Hidrocortisona, Prednisona.

OTRAS MEDIDAS Coma barbitúrico: Pentobarbital 5-10 mg/kg. Niveles sanguíneos: 3-5 mcg %. Hipotermia. Craneotomías descompresivas.