Atención al paciente EPOC en estadio final Dr. Antonio Tramontano. R4 de MFyC Dra. Mª Dolores Aicart. Tutora de MFyC Centro de Salud Rafalafena. Castellon

Tratamiento paliativo Actuaciones dirigidas a mejorar el control de los síntomas, la comunicación, la actividad física y el apoyo emocional con el objetivo de conseguir la máxima calidad de vida. Se asocia a fases avanzadas de la enfermedad pero no determina necesariamente la inmediatez del final. La decisión de iniciar CP no se basa en la esperanza de vida sino en las necesidades del paciente.

Barreras para planificar el final de la vida Pacientes Profesionales Escasa conciencia de gravedad Conspiración de silencio Falta de comunicación con el equipo de cuidados Falta de conocimientos sobre disponibilidad de cuidados Dificultad para establecer el pronóstico Falta de capacidad para plantear el tema Inercia terapéutica Actitud fatalista Considerar que el tratamiento paliativo es para pacientes oncológicos

Toma de decisiones en el final de la vida Enfermedad Vivencia de la enfermedad Valores de la persona Formular objetivos Pacientes y familia Equipo multiprofesional Considerar posibles tratamientos Costes y beneficios Consistencia con objetivos

Historia natural de la EPOC muerte Muerte Falla respiratoria Umbral de síntomas Comorbilidades Exacerbaciones Severidad Intervención tardía Diagnóstico tardío, daño estructural Signos ó síntomas no reconocidos Alteraciones funcionales Cambios bioquímicos y moleculares inicio Exposición al tabaco Tiempo (años) Modificado de Petty. CHEST 2002;121:116S-20S

Pacientes EPOC subsidiarios de cuidados paliativos Aquellos que aun recibiendo los tratamientos adecuados presentan progresión de la enfermedad y pueden morir. Los que esperan beneficiarse con tratamientos paliativos específicos debido a síntomas que les provocan sufrimiento o severa limitación. Quienes entendiendo que la muerte está próxima no quieren sufrir innecesariamente.

Perfil del paciente que puede fallecer en 6-12 meses FEV1 < 30% Escasa actividad física : Dependencia de otros para actividades básicas No se puede vestir No puede subir unos escalones sin parar Anda menos de 30 minutos al día Consumo de recursos sanitarios 3 o más exacerbaciones graves en el año anterior Mas de 21 días ingresado en el año anterior Afectación del estado general Comorbilidades IMC < 21 Disnea (3-4 en la escala MRC) BODE entre 7 y 10 Situaciones personales y sociales Edad avanzada Depresión Vive solo (o sin pareja)

Síntomas de EPOC avanzada Disnea 97% Falta de energía 68% Dolor 43% Depresión 50% Ansiedad 25% Muchas veces pasan desapercibidos por la larga evolución de la enfermedad

Manejo de la disnea Medirla (combinar EVA con test de calidad de vida) Afecta al paciente y a su entorno familiar Optimizar broncodilatadores + oxigeno suplementario Rehabilitación pulmonar y VMNI Medidas paliativas farmacológicas

Tomado de GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58

Crisis de pánico Episodios de agudización grave de la disnea espontáneos o desencadenados por actividad física. Lorazepam 0,5-1 mg vo ó sl En casos graves: Midazolam en bolo de 2,5 mg vsc y continuar con perfusión de 0,4 mg/h (10 mg/24 h) No indicada morfina inhalada (no hay beneficio frente a vía convencional) Tratar los posibles efectos secundarios antes de su aparición

Depresión- ansiedad Pocos estudios y número reducido de pacientes. La rehabilitación pulmonar ha demostrado reducir la ansiedad. Resultados controvertidos con psicoterapia. Puede utilizarse nortiptilina ó inhibidores de la recaptación de serotonina como sertralina, ó paroxetina. Esta última se mostró en un estudio efectiva con diferencias significativas en la función emocional pero no en la disnea. . Lacasse Y, Beaudoin L, Rousseau L, Maltais F. Randomized trial of paroxetine in end-stage COPD. Monaldi Arch Chest Dis. 2004;61:140–7.

Manejo de la tos Opiodes (dihidrocedeina, dextrometorfano) Cloperastina Broncodilatadores En casos resistentes, aerosoles: Lidocaina al 2% (5 ml/6-8 h) Bupivacaina al 0,25% (5 ml/6-8 h) Mepivacaina al 2% (1 ml/6-8 h) Hioscina sc: 20-40 mg/4-6h

Alimentación La nutrición y la hidratación no son objetivos en si mismas en pacientes terminales sobre todo cuando la desnutrición está relacionada con una enfermedad sistémica no susceptible de respuesta al tratamiento. Normas básicas 6-7 tomas Dieta blanda con preparados apetecibles al gusto del enfermo. No indicadas dietas hipercalóricas o hiperproteicas. No indicadas dietas ricas en fibra. No indicados suplementos vitamínicos. Valorar con el paciente y familiares el uso de sonda nasogástrica.

Alimentación Uso fraccionado de líquidos Cuidado extremo de la boca . La sensación de sed responde mejor a estas medidas que a la administración forzada de líquidos v.o. o parenteral y reduce el uso de sueroterapia. En situación agónica la hidratación o nutrición parenterales no mejoran el estado del paciente.

Estreñimiento Revisar tratamiento. Iniciar laxantes estimulantes (senósidos 12-72 mg/dia y/o lactulosa (20-90 cc/dia) Agente humidificador añadido a los anteriores (parafina 15-45 mg/día) Añadir medidas rectales (bisacodilo, glicerina, enemas…)

Sedación Midazolam Dormicum® Levopromacina Sinogan® Propofol Dosis máxima 160-200 mg/d Inducción: 5 mg en bolo sc y 1,5-3,5 mg/5 min Levopromacina Sinogan® Dosis máxima 300mg/d. Inducción: 12,5-25 mg en bolo ó 100 mg/24 h en infusión continua con rescates de 12,5 mg Propofol No usar con benzodiacepinas y neurolépticos Inducción: 1-1,5 mg/Kg IV en 1-3 min ó 1-2 mg/kg/h en infusión continua Fenobarbital Antes suspender benzodiacepinas y neurolépticos y reducir opiodes al 50% Inducción: 100-200 mg sc ó iv ó 600 mg/24 h continuo

Voluntades anticipadas Ley 41/2002 de 14 Noviembre Ley básica de autonomía del paciente Documento que firma el paciente respecto a sus deseos en lo que se refiere al tratamiento y cuidados que quiere recibir, sobre todo en cuanto a intubación o RCP Sirve para el momento en que no pueda decidir con plenas facultades pero puede revocarlo en cualquier momento y no sustituye a las decisiones que toma el paciente consciente. La mayoría de los pacientes no tienen conocimiento de su existencia

Rehazo al tratamiento en la EPOC Debe tenerse en cuenta cuando se mantiene a lo largo del tiempo y no se modifica tras tratamiento con antidepresivos, morfina o ansiolíticos ni con el apoyo de profesionales y familiares. La planificación anticipada proporciona un marco más adecuado para el manejo de estas situaciones.

En el final……. Identificar al candidato BODE ≥ 7 Disnea invalidante (3-4 de la mMRC) ≥ 3 hospitalizaciones en último año Baja actividad física Alta dependencia Insuficiencia respiratoria Control de síntomas Comunicación Control Ansiedad-depresión Disnea Optimización de todas las medidas de control Ansiolíticos Antidepresivos Opiáceos Pronóstico Planes personales Instrucciones previas Plan de cuidados Cuidador Familia Equipo Sanitario Paciente La última novedad es que se reconoce al candidato al final de vida y se propone una estrategia de comunicación dirigdia al paciente y al cuidador, además de un óptimo control de síntoma recurriendo si hace falta a los opiáceos para alivio de la dinsea o a los ansiolíticos-antidepresivos.

Bibliografía Escarrabill J et al. Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con EPOC . ArchBronconeumol.2009;45(6):297–303. Garcia Polo C. Cuidados paliativos en el paciente respiratorio terminal. Neumosur 2007; 19, 2:91-108 Arnedillo Muñoz A. Consenso sobre atención integral de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ATINA-EPOC). Parte VIII. Semergen 2012. Tripodoro V. Cuidados paliativos: el final de la vida en pacientes respiratorios crónicos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria. Año 1 Nº 1 Marzo 2004. Guía de cuidados paliativos. SECPAL

Muchas gracias