Medicina Familiar y Comunitaria ¡Resolviendo dudas! Raquel Tena Barreda Medicina Familiar y Comunitaria Rafalafena, Marzo 2010

INTERPRETACIÓN DE PT ¿¿5 Y 15 mm Ó 5, 10 Y 15mm??

Prueba de Tuberculina (PT) Pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo productor de tuberculosis (M.Tuberculosis, habitualmente) 5 ud PPD-S (bioequivalentes: 2 ud de tuberculina PPD RT-23 ó 5 ud de PPD CT-68) inyectadas intradérmicamente con bisel de la aguja hacia arriba en cara anterior del antebrazo.

Interpretación prueba de Tuberculina Lectura a las 72h. Se medirá en mm el diámetro de la INDURACIÓN, en el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Registrar la aparición de necrosis, vesículas, linfangitis y adenopatías satélite, por ser altamente específicas de infección por M.Tuberculosis.

Indicaciones PT (SEPAR 2008) Convivientes de contactos íntimos de pacientes tuberculosos. Personas con Rx tórax sugestivas de TBC inactiva. Sospecha clínica y/o rx sugestiva de enfermedad TBC. Personas que en caso de estar infectadas presenten especial riesgo para el desarrollo de la enfermedad TBC: VIH ADVP Marginación social Inmunodeprimidos: leucemias y otras neoplasias. Tratamiento inmunodepresor prolongado (corticoides a dosis 1mg/Kg/día >1mes), antiTNF-α y candidatos a transplante. Personas que si están infectadas constituyen riesgo social y epidemiológico en caso de presentar enfermedad activa: Cuidadores de guarderías. Personal docente. Personal sanitario. Personal de prisiones. Estudios epidemiológicos y control de programas anti-TBC.

Interpretación Guía para vigilancia y control de la Tuberculosis 2008/CDC 2000 ≥ 5mm ≥10mm ≥15mm - VIH + - Contactos recientes TBC -Lesiones fibróticas en Rx de tórax congruentes con TBC antiguas no tto. - Transplantados y otros inmunocomprometidos (≥15mm/d de prednisona ≥1mes) - Inmigrantes recientes (<5años) de países endémicos. - ADVP - Residentes y empleados* en instituciones alto riesgo: penitenciarios, residencia ancianos, hospitales, hogares de indigentes, etc. - Personal laboratorio microbiología. - Condiciones clínicas alto riesgo: silicosis, DM, ERC, hematológicos, neoplasias, gastrectomías y by-pass i-y. -Personas sin factores de riesgo.

En los vacunados se acepta que la respuesta a la PT de 5 mm o superior es indicativa de infección por M. tuberculosis: en convivientes y contactos frecuentes de enfermos tuberculosos bacilíferos, en personas cuya radiografía de tórax ofrezca imágenes indicativas de TB inactiva (demostrada con bacteriología y control evolutivo), en infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o con factores de riesgo para infección por el VIH, y en silicóticos.

Conclusiones Las CDC y las guías que se apoyan en ella continúan recomendando la interpretación de la PT en base a 5, 10 y 15 mm en función del riesgo del paciente, la mayor parte de ésta bibliografía es toda previa a 2005 pero por contrapartida es la que se nos da desde la Consellería de Sanidad. Desde 2002 existen artículos, guías y documentos de recomendación que sólo distinguen 2 posibles resultados en la PT, positivo ˃ 5mm en general, excepto en los vacunados para los que se considera positivo ˃15mm. La última publicación de la SEPAR recoge ésta última opción.

¿¿¿Hay que tratar con INH las tuberculosis curadas si damos inmunodepresores???

A aquellas personas que vayan a ser tratadas con inmunosupresores a dosis altas y durante más de un mes se les debe realizar la PT y en caso de ser positiva se pautará TILT. No he encontrado evidencias a cerca de la tuberculosis pasada y curada.

Bibliografía CDC. Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection In: Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. MMWR 2000; 49 Guía para la vigilancia y el control de la Tuberculosis. Manzano JR, Blanquer R, Calper JL et Al. Diagnostico y tratamiento de la infección tuberculosa. Arch Bronconeumol. 2008;44(10):551-66 Lee E, Holzman RS. Evolution and current use of the tuberculin test. Clin Infect Dis. 2002;34:365-70. Pina JM, Domínguez A, Alcaide J, Álvarez J, Campos N, Díez N, et al. La respuesta a la prueba de tuberculina en enfermos tuberculosos. Arch Bronconeumol. 2002;38:568-73.

¿¿¿Las parálisis faciales periféricas se tratan todas con aciclovir???

Parálisis facial periférica Es una mononeuropatía del VII par craneal. Se presenta como imposibilidad para cerrar el ojo o elevar las cejas del lado afecto, disminución del reflejo palpebral y desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. Con frecuencia asocia ageusia e hiperacusia. Se diferencia de las centrales (supranucleares) porque en ésta sólo está afectada la musculatura de la mitad inferior de la cara (se conservan arrugas frontales) y se conserva el reflejo cornéal Se debe realizar una exploración completa porque la presencia de parestesias, hipoestesia trigeminal, diplopia, disfagia… hace sospechar la existencia de patología de troncoencefalo.

Etiología parálisis facial periférica Idiopática o de Bell Neurinoma del acústico Fractura de peñasco Tumor parotídeo Sdm Ramsay-Humt con presencia de vesículas en faringe y CAE Otras: neuroborreliosis, esclerosis múltiple, DM y VIH (Noya) En PFP idiopática o de Bell se ha observado inflamación el VII par craneal, aunque no se conoce la causa exacta. Existe la teoría de que se debe a la inflamación del nervio causada por el VHS I, al parecer surge del aislamiento de este virus en líquido endoneural del VII par (Murakami et Al, 79% IQx)

Tratamiento Corticoides 1mg/kg/día durante 7-10 días con reducción gradual (evidencia A-B) Lagrimas artificiales y oclusión ocular para evitar ulceras corneales. No existe evidencia a cerca de la fisioterápia. No existe evidencia para recomendar el tratamiento sistemático con antivirales, si está recomendado en caso de síndrome de Ramsay-Hunt.

Bibliografía EN CONTRA: A FAVOR: DUDAS: Dobson, R. Antiviral drugs should not be used to treat Bell´s palsy, Chochrane analysis concludes. BMJ 2009;339:b4086 Quant,E, Jeste S et al.The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell´s palsy: a meta-analysis. BMJ 2009;339:b3354 R. de Almeida, et al. Combined Corticosteroid and Antiviral Treatment for Bell Palsy: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA, 2009; 302(9): 985 - 993 Sullivan, F et al. Early treatment with prednisolone or aciclovir in Bell´s palsy. N Engl J Med 2007;357:1598-1607 Noya M, Pardo J, Diagnóstico y tratamiento de la paralisis facial. Neurologia, 1997; 12:33-40. A FAVOR: Caballero, J, Paralisis facial periférica o de Bell. Revisión.Rev Paceña Med Fam 2006; 5(8):126-134 Grogan P, Gronseth G. Practice parameter: steroids, acyclovir and surgery for Bell´s palsy, an evidence-based review. Neurology 2001; 56:830-836 Murakami S et Al. N.Bell Palsy and Herpes Simplex virus: identification of viral DNAñ in endoneurial fluid and muscle. Ann Int Med 1996: 124: 27-30. DUDAS: Allen D, Dunn l, Aciclovir o valaciclovir para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) Biblioteca Cochrane plus, nº 2, 2005.Oxford, Update Software Ltd.

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