ENFERMEDAD POR REFLUJO GE Mª Dolores Aicart Bort. Médico EAP Antonio Tramontano. R2 de MFyC Centro de salud Rafalafena

Definición de ERGE “Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones” Definición de Montreal El síndrome de reflujo típico se define por la presencia de molestias ocasionadas por la pirosis y/o la regurgitación, que son los síntomas característicos de ERGE. El término de pirosis (heartburn) describe la sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal y el de regurgitación, la sensación de retorno del contenido gástrico a la boca y a la hipofaringe

¿Cuál es el valor diagnóstico de los síntomas típicos? La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el diagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que es del 75-83% y el 55-63%, respectivamente. La asociación de pirosis y regurgitación aumenta el valor diagnóstico del síndrome de reflujo típico El diagnóstico de ERGE a partir de los síntomas de pirosis y regurgitación en el ámbito de la AP concuerda con el diagnóstico realizado por endoscopia La capacidad discriminativa de la anamnesis aumenta con una correcta entrevista clínica y cuando se describen los síntomas

¿Porqué se produce? Hipotonía del esfinter esofágico inferior (EEI). Presión normal de 12-30 mm Hg * Severa. < 5 mm Hg, paso libre del contenido gástrico * Moderada >10 mm Hg, reflujo solo en circunstancias favorecedoras 2. Relajaciones transitorias del EEI mayores de 10 segundos sin relación con la deglución 3. Alteración del aclaramiento esofágico (peristaltismo para eliminar del esófago el contenido refluido)

¿Qué entidades se incluyen en ERGE? Síndromes esofágicos Sintomáticos: Reflujo típico Dolor torácico por reflujo Con lesiones: Esofagitis por reflujo Estenosis por reflujo Esofago de Barret Adenocarcinoma de esófago

¿Qué entidades se incluyen en ERGE? Síndromes extraesofágicos Establecidos: Tos por reflujo Laringitis por reflujo Asma por reflujo Erosión dental por reflujo Propuestos: Faringitis Sinusitis Otitis media recurrente Fibrosis pulmonar idiopática

Endoscopia ¿a quien? La especificidad de la endoscopia es alta (superior al 90%) y su sensibilidad muy baja (del 40 y 60%) Existe una escasa correlación entre la intensidad y/o frecuencia de los síntomas de ERGE y la gravedad de las lesiones endoscópicas En la mayoría de los pacientes la ERGE no progresa a formas más graves de la enfermedad (menos de 5%) La endoscopia de seguimiento es generalmente innecesaria. Se recomienda ante pacientes que no responden al tratamiento (no hay consenso)

Endoscopia ¿a quien? Recomendaciones No se debe realizar una endoscopia para confirmar o descartar una esofagitis cuando los síntomas típicos de pirosis y regurgitación son predominantes. Se debe realizar una endoscopia ante la sospecha de estenosis de esófago, esófago de Barrett y/o adenocarcinoma de esófago. Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o tumoración epigástrica).

Valor de otras pruebas diagnósticas Radiologia con contraste. No se considera una prueba diagnóstica Test de Berstein. No es útil para diagnóstico Manometría esofágica. No contribuye a decisiones sobre el manejo Impedanciometría. Investigación en pacientes con ERGE que no responden al tratamiento.

Valor de otras pruebas diagnósticas pH-metría. no está indicada cuando el diagnóstico de ERGE se puede realizar a través de los síntomas típicos ni en los pacientes con esofagitis diagnosticada por endoscopia. Las indicaciones aceptadas de la pH-metría son: 1) pacientes con síntomas indicativos de reflujo GE que no responden al tratamiento empírico con IBP y sin esofagitis. 2) pacientes con síntomas indicativos de reflujo GE sin esofagitis o con una respuesta insatisfactoria a los IBP en dosis elevadas en los que se contempla la cirugía antirreflujo. 3) pacientes con síntomas extraesofágicos que no responden a los IBP. 4) pacientes en los que a pesar de la cirugía persisten los síntomas de reflujo GE.

¿Es útil el ensayo terapeútico con IBP? El ensayo terapeútico con IBP tiene un valor diagnóstico en pacientes con síntomas típicos. Comparada con la endoscopia y pH-metría tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 55%. Los IBP a dosis estándar durante 2-4 semanas son los fármacos de elección. La sensibilidad puede aumentar con dosis altas (40 mg de omeprazol/12 h durante 1-2 semanas) Puede tener un valor diagnóstico en los síntomas atípicos.

¿Se precisa vigilancia para prevenir las complicaciones? Las complicaciones de la ERGE son: esofagitis, hemorragia, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma. Excepto la esofagitis, el resto son poco frecuentes. Los programas de vigilancia (cribado con endoscopia) de esófago de Barret y adenocarcinoma no son efectivos y los estudios coste-efectividad observan que pueden producir mas daños que beneficios y confieren menor calidad de vida

Fármacos que pueden desencadenar reflujo AINE Alprazolam Antagonistas beta-adrenérgicos Anticolinérgicos Contraceptivos orales Esteroides Nitratos Alendronato Antagonistas alfa-adrenérgicos. Antagonistas del calcio Barbitúricos Diazepam Morfina Teofilina

Factores de riesgo. ¿Cuál es la utilidad de las medidas higiénico-dietéticas?

Procinéticos Acción por aumento del tono del EEI y aceleración del vaciado gástrico. Cisaprida es el mas estudiado pero se retiró en 2005 por efectos adversos. Metoclopramida, cinitaprida, cleborida y domperidona han demostrado cierta mejoría de síntomas de ERGE pero con mas efectos a nivel de SNC. La evidencia para su recomendación es muy limitada sobre todo en monoterapia.

Antiácidos y alginatos Solos o combinados entre ellos son mas efectivos que placebo para el control de síntomas leves y puntuales No hay evidencias sobre su impacto en la curación Efectos secundarios: estreñimiento, diarrea, vómitos y gas. Una proporción pequeña de personas presenta dolor de cabeza, vértigo, insomnio, malestar, fatiga, debilidad, escalofríos y nerviosismo. Asimismo se ha mostrado una reducción significativa en la absorción de algunos fármacos como el itraconazol y los inhibidores de las proteasas.

Antisecretores: antagonistas H2 Bien tolerados y seguros Comparados con placebo benefician a los pacientes con ERGE a los que no se les ha realizado endoscopia o es negativa, en tratamiento a corto plazo. Beneficio en la curación de la esofagitis (grado II a IV de Savari- Miller) Dosis de ranitidina inferiores a las estandar muestran resultados similares. Dosis de ranitidina superiores a estandar no muestran beneficios. No hay evidencias en la prevención de recidivas y/o complicaciones.

Inhibidores de la bomba de protones Fármacos de elección. Efectivos en el control de los síntomas típicos y en la esofagitis tanto en la fase aguda (dosis estandar) como en la de mantenimiento (dosis estandar o inferior) En caso de no respuesta, aumentar la dosis y dividirla en 2 tomas. Administración antes del desayuno (antes del desayuno y cena en caso de 2 tomas) Se puede utilizar la administración a demanda o intermitente en el control de los síntomas o la esofagitis leve a largo plazo. No hay diferencias clínicas entre distintos IBP

Dosis estandar Antagonistas H2 IBP Cimetidina 800-1000 mg/día Ranitidina 300 mg/día Famotidina 40 mg/día Nizatidina 300 mg/día Roxatidina 150 mg/día IBP Omeprazol 20 mg/día Lansoprazol 30 mg/día Pantoprazol 40 mg/día Rabeprazol 20 mg/día Esomeprazol 40 mg/día

Helicobacter Pylori y ERGE ¿Se necesita testar y tratar? No se ha demostrado que la erradicación de HP mejore o empeore los síntomas de ERGE. HP podría potenciar la supresión ácida de los IBP. Existe cierta evidencia de que la cicatrización y alivio sintomático de los IBP es mayor cuando el HP está presente. Actualmente no hay evidencia para recomendar testar y tratar HP en pacientes con ERGE requieran o no tratamiento a largo plazo.

Paciente con reflujo ocasional Consejos de estilo de vida. Antiácidos y/o anti H2 a demanda. El uso de IBP se considera en función de la rapidez de acción y la respuesta individual. Si no mejoría, iniciar IBP a dosis estandar durante 4 semanas

Paciente con síntomas típicos de ERGE y/o dolor torácico por reflujo Consejos de estilo de vida. IBP a dosis estandar durante 4 semanas. Si no hay respuesta, doblar dosis y prolongar el tratamiento 4-8 semanas. Si no hay respuesta solicitar endoscopia y/o derivar a especialista Ensayo de retirada tras la remisión Si recidiva plantear tratamiento de mantenimiento con la dosis mínima eficaz a demanda o intermitente

Paciente con síntomas extraesofágicos Consejos de estilo de vida. IBP a doble dosis repartida en 2 tomas durante 8-24 semanas Ensayo de retirada tras la remisión. Si recidiva tras remisión de síntomas iniciar tratamiento de mantenimiento a demanda o intermitente.

Paciente con lesiones de esofagitis leve-moderada Consejos de estilo de vida IBP a dosis estandar durante 4 semanas Si no hay mejoría, doble dosis de IBP durante 4-8 semanas Ensayo de retirada Si recidiva tras la remisión, iniciar tratamiento con doble dosis de IBP y tratamiento de mantenimiento a demanda o intermitente tras el control de los síntomas.

Paciente con lesiones de esofagitis grave Consejos de estilo de vida IBP a dosis estandar durante 8 semanas Si no hay mejoría, doble dosis de IBP durante 4-8 semanas Tras remisión de síntomas continuar IBP a dosis estandar /plantear mitad de dosis. No se recomienda retirada del fármaco ni tratamiento intermitente.

Bibliografia Marzo M et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con ERGE.Actualización 2007.En www.guiasgastro.net Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Infac. Vol 14-Nº 4/Abril 2006. EN www.osanet.euskadi.net Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Fisterra. Guias clínicas 2008. En www.fisterra.com

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