Antonio Tramontano R2 MFyC M.Dolores Aicart MFyC CS Rafalafena TIROIDEs Y AMIODARONA Antonio Tramontano R2 MFyC M.Dolores Aicart MFyC CS Rafalafena

TiroideS y AmiodaronA….. Cada molécula de Amiodarona: 2 átomos de yodo •200-600mg Amiodarona: 75-225 mg de yodo orgánico( 7-21 mg yodo libre) •50-100 veces la ingesta recomendada diaria de yodo.(OMS) 0.15-0.30 mg Vm 50 días Eliminación de yodo en 9 meses

Inhibición de la captura de yodo y de la síntesis de hormona tiroidea Efectos de la amiodarona sobre la fisiología tiroidea y su efecto hormonal Inhibición de la captura de yodo y de la síntesis de hormona tiroidea (efecto de Wolff-Chaikoff). Inhibición de la conversión fraccional de T4 a T3 intracelular (inhibe la actividad de la 5’-desyodasa). Inhibición de la entrada celular de T4 (±T3). Antagonismo directo de T3 en tejido cardiaco.

Efectos agudos y crÓnicos HORMONAS TIROIDEAS EFECTOS AGUDOS (<3 meses) EFECTOS CRÓNICOS (>3mese) T4 TOTAL Y LIBRE Aumento 50% Permanece Elevado 20-40% T3 Reducción 15-20% Permanece Bajo 20% rT3 Aumenta 200% Permanece Elevado >150% TSH Aumenta 20-50%,transitorio,generalmente <20 mu/l Normal

IndicaciOnes terapÉuticas Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular Fibrilación auricular

Efectos secundarios de la amiodarona Depósitos corneales, Fotosensibilidad Hiperpigmentación cutánea Toxicidad hepática y pulmonar Neuropatía periférica Afectación de la tiroides(14-18%) Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Hipotiroidismo inducido por amiodarona Rapresenta 0.9-4% de las causas de hipotiroidismo Prevalencia total 1-25% En España 1.5-12% Factores de riesgo Ingesta habitual de yodo Autoimmunidad tiroidea Historia familiar de enfermedad tiroidea Género Relación M/V 1.5:1

Tiroiditis crónica autoinmune Más del 40% de los pacientes con HIA presenta autoinmunidad tiroidea positiva Tiroiditis Hashimoto: factor de riesgo más importante para HIA Factor de riesgo para desarrollar hipotiroidismo permanente tras la retirada de amiodarona 70% de los pacientes con hipotiroidismo persistente:autoinmunidad tiroidea positiva 90% de los pacientes con hipotiroidismo transitorio:autoinmunidad tiroidea negativa

Patogenia Incapacidad para escapar del efecto de Wolff-Chaikoff Liberación de autoantígenos tiroideos Citotoxicidad tiroidea Potenciación de la autoinmunidad Aceleración del curso natural de la tiroiditis crónica autoinmune

ClÍnica Aparición 6-12 meses de inicio tto con amiodarona No diferencias clínicas entre HIA y otras causas de hipotiroidismo Sintomas clásicos: piel seca,letargia,intolerancia al frío,incapacidad de concentración Presencia de bocio excepcional Hipotiroidismo transitorio(tiroides sano)y permanente(tiroiditis crónica autoinmune)

Pruebas complementarias TSH elevado y reducción de T4 libre confirman el diagnóstico de HIA La elevación aislada de TSH no es de mucho valor al inicio del tto Si TSH >20 mU/l en los 3 primeros meses suele indicar HIA La T3 libre puede ser normal

Tratamiento En caso de no poder retirar amiodarona LT4 (inicio a dosis bajas, 25-50mg/día Monitorizar TSH a las 4-6 semanas Incrementar dosis LT4 hasta normalizr TSH En caso de poder retirar amiodarona Ausencia de tiroiditis de Hashimoto Recuperación espontánea del eutiroidismo en 2-4 meses Si sintomático,LT4 y reevaluar la necesidad de tto a los 6-12 meses Presencia de tioiditis de Hashimoto Pueden presentar hipotiroidismo persistente tras retirada amiodarona

Tirotoxicosis inducida por amiodarona <2% de las causas de hipertiroidismo Prevalencia total 1-23% En España 1.5-6.0 % Factores de riesgo: Escasa ingesta habitual de yodo Enfermedad tiroidea subyacente Adenoma tiroideo tóxico BMN Enfermedad de Graves latente Género La relación varón :mujer es de 3:1

Clasificación TIA tipo I: tireotoxicosis inducida por yodo TIA tipo II:tiroiditis destructiva farmacológica Formas mixtas

ClÍnica Puede ser sintomática Pérdida de peso Empeoramiento de la cardiopatía subyacente Fiebre y dolor cervical a veces en TIA tipo 2 No oftalmopatía Bocio presente en TIA tipo 1 y ausente en TIA tipo 2

Elevación de T4 libre y T3 libre Supresión de TSH Diagnóstico Elevación de T4 libre y T3 libre Supresión de TSH Síntomas de hipertiroidismo

Pruebas complementarias Autoinmunidad tiroidea Tireoglobulina PCR VSG IL-6

Diferencias entre TIA 1 e TIA 2 TIA tipo 1 TIA tipo 2 Mecanismo Exceso de yodo Tiroiditis destructiva Enfermedad tiroidea previa Si (BMN o Graves latente) No Duración tto amiodarona Corta (1-2años) Prolongada (>2 años) Exploración fisica Bocio(1 o más nódulos) Normal Autoinmunidad tiroidea Ausente (excepto enf Graves) Ausente IL-6 Normal o alta Muy alta Ecografía tiroidea Enf.tiroidea subyacente RAIU(captación de radioyodo en 24 horas) Baja normal o elevada Muy baja o ausente Eco Doppler color Elevado Reducido o ausente Respuesta a glucocorticoide Negativa Positiva Hipotiroidismo subsiguiente Si a veces permanente

Tratamiento TIA tipo 1 Retirar amiodarona si posible Tratamiento médico Antitiroideos Perclorato potásico Litio Plasmaféresis Radioyodo Tratamiento quirúrgico

Tratamiento médico Radioyodo Antitiroideos a dosis altas(tionamidas) MMII 40-80mg/día CBZ 40-80 mg/día PTU 400-800 mg/día Perclorato potásico(se asocia a tionamidas) Inhibe la captación de yodo KCL04 1g/día 15-45 días Vigilar efectos adversos(agranulocitosis anemia aplástica síndrome nefrótico) Litio (si ausencia de respuesta a tionamidas) Inhibe la síntesis y la liberación de hormonas tiroideas Dosis de 250-500mg/8g horas 4-6 semanas asociado a tionamidas Monitorizar niveles terapéuticos (0.6-1.2 mmol/l) Efectos adversos(Diabetes insipida nefrogénica,efecto sobre SNC;arritmias Radioyodo Escasa captación del radioyodo Posibilidad de exacerbación del hipertiroidismo Control lento de la tiretoxicosis Tratamiento médico coadyuvante

Tratamiento TIA tipo 2 Observación clínica No siempre es necesario retirar amiodarona Tratamiento médico Esteroides Agentes de contraste orales Tratamiento quirúrgico

Tratamiento médico Esteroides De elección Efecto antiinflamatorio Efecto inmunosupresor Estabilización de membrana Inhiben la 5 ‘ desyodasa tipo 1 Dosis de 40 -60 mg /día 1-2 meses(prednisona) o 3-6mg (Dexametasona) Respuesta rápida(desde la primera semana con prednisona) Agentes de contraste orales Inhiben las síntesis y liberación de hormonas tiroideas. Inhiben la captación tisular de hormonas tiroideas. Ácido iopanoico(500mg/12 horas); Iopato sódico 500mg/24h Tiroponato sódico 500mg/12-24h

Formas mixtas Retirar amiodarona si es posible Doble terapia Tionamidas+esteroides

Tratamiento quirÚrgico TIA refractaria a tratamiento médico Deterioro de función cardiaca Tiretoxicosis severa Necesidad de un tratamiento definitivo para el paciente

bibliografia Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev 2001; 22: 240-54. Bartalena L, Grasso L, Brogioni S, et al. Serum interleukin-6 in amiodarone- induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 1993; 78: 423-7. T. Pedro, S.Martínez-Hervás, R. Lorente,M. Catalá, J. Ortega, J. T. Real,R. Carmena. Dificultad en el tratamiento del hipertiroidismo por amiodarona. Presentación de un caso AN. MED. INTERNA (Madrid) Vol. 24, N.º 11, pp. 543-546, 2007

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