ESPONDILITIS ANQUILOSANTE A PROPÓSITO DE UN CASO Belén Gómez Vives R2 MFyC Tutor: Jesús Romero Atanes Febrero 2012

PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 25 años, que acude a nuestra consulta por presentar dolor en región dorsolumbar de varios meses de evolución, que irradia a cara posterior del muslo. El paciente refiere despertarse por la noche con dolor, que mejora a lo largo del día y con el ejercicio Tras realizar fisioterapia, el dolor se intensifica en región lumbosacra.

EXPLORACIÓN Fabere Dolor a la palpación de región sacroilíaca bilateralmente, así como en crestas ilíacas y trocánter mayor. Limitación de la movilidad lateral y de la flexo-extensión del tronco. Limitación de movimientos de lateralización y rotación cervical. Limitación de expansión torácica. Test de Schöber: 10-13 cm, lumbar 30-32 cm. En la Rx de raquis lumbar: esclerosis sacra. Test cadera FABERE -> flexión, abducción, rotación externa, el que sea positivo o negativo el test, depende de si hay o no dolor al efectuar la maniobra. Evaluamos la articulación coxofemoral.

TAC DORSO-LUMBO-SACRO Afectación de ambas sacroilíacas, con esclerosis en porción ilíaca, irregularidad en borde articular con pequeñas erosiones y ensanchamiento de la misma = SACROILEÍTIS BILATERAL.

ANALÍTICA y TRATAMIENTO En analítica destaca una VSG ↑ y HLA-B27 + Respecto al tratamiento aconsejamos ejercicios de movilización de raquis por segmentos, respiratorios, de expansión torácica, diafragmáticos… AINEs.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica que afecta sobretodo al esqueleto axial ( siempre sacroilíacas). Más frec. en ♂ de 15-30 a. > 90% HLA-B27 + (población general 7%). No se incluye en los criterios diagnósticos. No determina gravedad Predisposición genética (mediada por HLA B- 60).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor lumbar: es el síntoma inicial, el + característico y el + frecuente. Comienzo insidioso > 3 m. Carácter inflamatorio: empeora con el reposo (los despierta por la noche) y mejora con ejercicio. En región sacroilíaca y bilateralmente. Dolor en crestas ilíacas, trocánter mayor, tuberosidad isquiática y talones. Dolor torácico Evolución hacia anquilosis (>10 a): pérdida de la lordosis lumbar, cifosis dorsal, aplanamiento torácico y cifosis cervical.

SÍNDROME ENTÉSICO PERIFÉRICO La entesitis más frecuente es la calcánea: retrocalcánea (tendón de Aquiles) o inferointerna (aponeurosis plantar). No suele despertar al paciente por la noche, y se manifiestan por dolor intenso con los primeros pasos al levantarse. Otras localizaciones frecuentes: tuberosidad tibial y trocánter mayor

SÍNDROME ARTICULAR PERIFÉRICO Lo + frec.: oligoartritis asimétrica de miembros inferiores (rodillas y tobillos) Prestar atención a coxitis, q puede iniciar la enfermedad y condiciona gran parte del pronóstico, ya q una afección anquilosante o erosiva da lugar a una discapacidad importante. Aspecto de “salchicha” en dedos manos y pies Característicamente las manos no se afectan

MANIF. EXTRAARTICULARES Oftálmica: Uveítis anterior aguda:+ frec.(25%) Dolor, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa, unilateral. Cardíacas: Insuficiencia aórtica (10%) y BAV. Ectasia aórtica inflamatoria, Takayasu y angeítis necrosante Pulmonares: Fibrosis en LS pulmonares q pueden ser colonizado por Aspergillus = MICETOMA. ↑ disnea y hemoptisis. Síndrome restrictivo. Sinequia pupilar

MANIF. EXTRARTICULARES (II) Renal: Amiloidosis AA (4-8%): proteinuria o S. nefrótico. IRC GN IgA (Enf. De Berger), necrosis papilar por AINEs Hematuria microscópica y litiasis renales. Prostatitis crónica Psoriasis: 20% (en el 66% precede a la EA) Óseas: Fx-Lx cervical C5-C7, subluxacíón atloaxoidea. OP trabecular y cortical: Fracturas. Digestivas: Infl. intestinal: región ileocecal (60%) ~ Crohn. Neurológicas: Compresión medular Radiculopatía L5 y neuralgias cervicobraquiales e intercostales Síndrome de cola de caballo Musculares: Amiotrofia músc. axiales, 2ª a anquilosis. Relación con SAPHO (afectación sacroilíaca, osteítis, pustulosis palmoplantar y acné grave), S. Behçet, AR, sarcoidosis, LES, S. Sjögren…

EXPLORACIÓN FÍSICA TEST SCHÖBER: valora la limitación de movilidad de la columna lumbar Expansión torácica: normal >5cm Palpación directa sacroilíaca o maniobras de provocación.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ↑ de: VSG Pero no refleja la actividad de la enfermedad PCR Ɣ- globulina No ANA ni FR. HLA B-27 + Líquido articular de características inflamatorias. Test de función pulmonar suelen ser normales (en todo caso ↓CV y ↑ VR) Anemia normo normo

RADIOLOGÍA SACROILEÍTIS RADIOLÓGICA (imprescindible) Bilateral, simétrica y de grado avanzado. Esclerosis ósea reactiva en columna vertebral = “squaring” Sindesmofitos Anquilosis Columna en caña de bambú

CLASIFICACIÓN SACROILEÍTIS GRADO 0: Sacroilícas normales GRADO I: Pseudoensanchamiento del espacio articular. GRADO II: Estrechamiento del espacio articular, esclerosis y erosiones. GRADO III: Formación de puentes óseos. GRADO IV: Anquilosis completa de la articulación.

TC, Ɣ- grafía o RM RM: visulalizan alteraciones precoces en bordes de sacroilícas. Útil en pacientes con síndrome de cola de caballo, en los que se pueden identificar divertículos aracnoideos. TAC: en pac de 20-30 a, donde existe sospecha clínica de sacroileítis bilateral q no se evidencia en la Rx. para confirmar en paciente adulto sacroileítis unilateral.

HOMBRO Aumento de la captación en cabezas articulares Erosiones Sinovitis Aumento de la captación en cabezas articulares

GAMMAGRAFÍA ÓSEA Espondilitis y sacroileítis bilateral simétrica.

TC que muestran la evolución de una sacroileítis en la espondilitis anquilosante, con signos de erosiones óseas (A) y anquilosis fibrosa en las fases inicial (flecha) (B) y avanzada (C).

Evolución de la espondilitis anquilosante con sindesmofitos y esclerosis de los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales.

Caña de bambú Aspecto de columna "en caña de bambú" en la espondilitis anquilosante

Afectación de las entesis de las ramas isquiopubianas Imagen xerorradiográfica del trocánter mayor en un paciente con espondilitis anquilosante.

DIAGNÓSTICO (Criterios de NY modificados) CRITERIOS CLÍNICOS Limitación de la movilidad de la columna en planos frontal y sagital Dolor lumbar de características inflamatorias. Limitación de expansión torácica CRITERIOS RADIOLÓGICOS Sacroileítis bilateral grado II o superior. Sacroileítis unilateral grado III o IV. Para diagnóstico: 1 radiológico y al menos 1 clínico

DIAGNÓSTICO II (Crit. de ESSG)

DIAGNÓSTICO (III) Criterios de Amor. 6 puntos permiten el diagnóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hiperostosis anquilosante vertebral (Enf. De Foriester) E.A. FORIESTER Inicio < 40 a > 50 a Dolor +++ (inflamat.) +/- (mecánico) Limitación mov +++ +/- Sacroileítis Siempre No Hiperostosis --- ++ (“cera derretida”) Sindesmofitos Interapofisarias

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Curso lento con exacerbaciones y, sobretodo, remisiones prolongadas. Las formas invalidantes son la menos. Mal pronóstico: Comienzo precoz de la enfermedad (< 16 años) Sexo masculino Afectación persistente de las articulaciones periféricas (sobretodo cadera). En la mayoría de los casos el paciente puede desarrollar una vida normal con escasas secuelas

TRATAMIENTO 1. TRATAMIENTO GLOBAL: información y educación del paciente, terapéutica multidisciplinar, … 2. KINESITERAPIA: Indispensable en formas anquilosantes o del mal pronóstico, pero no como tratamiento a largo plazo en el resto. Objetivo: luchar contra dolores y rigidez. En fase inflamatoria: fisioterapia x efecto antiálgico y gimnasia respiratoria. En fase de remisión: prioritaria. Hidroterapia, fisioterapia y masajes para desarrollar flexibilidad, fortalecimiento postural y educación postural (deformidades) Corsé ortopédico en anquilosados para cifosis.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: AINEs: Base del tratamiento Indometacina es la más empleada (1- 2g). CORTICOIDES: Uso intraarticular (Prednisona). No vo AGENTES MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD : Sulfasalazina (1.5-3 g/diarios). Metotrexato (7.5 mg -15mg/sem V.O.). Terapia anti-TNF-α. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Bisfosfonatos. Calcio y vitamina D. CIRUGÍA: indicada para: Reemplazo articular de caderas à dolor intenso y limitación funcional. Osteotomía correctoras de las vértebras (cifosis). Reemplazo valvular aórtico.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL (Recomendaciones ASA/EULAR) El tratamiento debe adaptarse según: síntomas, clínica, factores pronósticos y situación general. Tratamiento óptimo: procedimientos farmacológicos y no farmacológicos (educación y ejercicio, asociaciones…) Los AINE: en dolor y rigidez. Si riesgo: gastroprotección y COXIB. Paracetamol y opiáceos: control del dolor en intolerabilidad o contraindicación de AINE. Inyecciones locales de corticoides. No eficaz corticoides v.o. No se ha demostrado eficacia de los tratamiento de acción lenta (SZP, MTX) sobre la afección axial. La SZP puede ser útil en artritis periférica. Los anti-TNF: si actividad intensa y persistente de la enfermedad y de fracaso de los otros tratamientos. Si existe afección axial, no se necesita tratamiento de fondo previo o asociado a los anti-TNF. La prótesis articular puede estar indicada, incluso en el paciente joven, en caso de afección comprobada radiológicamente con dolor y repercusión funcional importante. La cirugía raquídea es útil en algunos pacientes.

ASPECTOS BÁSICOS Sospecharlo ante un dolor dorsolumbar inflamatorio, de comienzo insidioso en <40 años, que empeora con el reposo y se acompaña de rigidez tras la inactividad. Sacroileítis radiológica (la cuadratura vertebral no es tan constante) La uveítis anterior es la manifestación extraarticular + frecuente. Suele ser unilateral, benigna y recurrente La base del tratamiento es el control del dolor con AINES, evitar la deformidad y minimizar la limitación funcional con rehabilitación.

Criterios de derivación desde AP a Reumatología Edad < 45 años Evolución > 3 meses y < 24 meses de alguno de: Lumbalgia inflamatoria, definida como dolor lumbar y al menos 1 de: Comienzo insidioso Rigidez matutina espinal > 30 minutos Mejoría con la actividad y no con el reposo Artritis asimétrica, preferentemente en miembros inferiores Raquialgias o artralgias + 1 de: Psoriasis EII Uveítis anterior Historia familiar de EsA, psoriasis, EII o uveítis anterior Sacroilitis radiográfica HLA B27+ Programa esperanza: entre AP y reumatólogos para concretar criterios de derivación Sociedad española de Reumatología. Guía 2009 (programa Esperanza)

BIBLIOGRAFÍA Claudepierre P., Wendling D. Espondiloartritis anquilosante. EMC 2009. E- 14-267. http://www.ser.es/practicaClinica/espoguia/diagnostico_1/sospecha_espond iloartritis.php Collantesa E., Fernández Sueirob J.L., García-Vicuñac R., Gratacósd J., Muleroe J, Muñoz S. et al. Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de antagonistas del TNFα en las espondiloartritis, incluida la artritis psoriásica. Monográfico: II Simposio de espondiloartropatías de la Sociedad Española de Reumatología. Volumen 3, Número Extra.2, Julio 2007. Hacquard-Bouder C, Ittah M, Breban M. Animal models of HLA-B27- associated diseases:new outcomes. Joint Bone Spine 2006; 73:132-8. www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/273/273v4nExtra.4/grand e/273v4nExtra.4-13130690fig02.jpg www.hcqho.sld.cu/sitios/rehabilitacion/multi/Imagenologia/imgs/f02/200.jp g

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