CME ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE EL SALVADOR: VIH Dra. Celina de miranda Sábado 20 de agosto 2016

RECORDATORIO Características de la epidemia de VIH en El Salvador Epidemia concentrada en poblaciones claves o puentes para la transmisión del VIH. Mayor del 5% Baja concentración en mujeres embarazadas Menos del 5% del total de mujeres embarazadas Menos del 1% en la población general del país Relacionada principalmente a la transmisión sexual No reportes de transmisión del VIH en donación de sangre. Características de la epidemia de VIH en El Salvador

FISIOLOGIA DEL VIH

Progresión normal de la infección por VIH

Progresión de la infección por VIH Primo infección SRA Periodo de latencia clínica VIH sintomático SIDA Muerte Desde la primo infección puede haber un periodo de 7 años Para El Salvador 5 años

Me acaban de diagnosticar VIH, ¿qué va a pasar a partir de ahora?

EVALUACIÓN INICIAL DE LA PERSONA CON INFECCIÓN POR VIH

Una vez diagnostica a la persona, como portador de la infección por VIH de acuerdo a los protocolos nacionales, se procederá a la evaluación inicial, la cual debe adaptarse a las necesidades específicas de cada persona Es un momento idóneo para detectar si la infección por VIH se encuentra en etapa aguda, asesorar al individuo acerca de la enfermedad y la transmisión de la misma, identificar problemáticas psico-sociales o prácticas de alto riesgo, Estimar la capacidad de adherencia a los ARV e iniciar maniobras preventivas. Promover un ambiente de interés, respeto y confianza durante la historia clínica y primeras entrevistas con la persona afectada, favorece el establecimiento de una relación médico-paciente exitosa.

Evaluación clínica Es prioritario identificar síntomas, signos y definir intervenciones inmediatas en caso necesario; identificando problemas médicos concretos, relacionados o no a la infección por el VIH. La obtención de información clínica completa facilita la descripción de la enfermedad por VIH, en términos de transmisión, historia natural, riesgo de infecciones oportunistas (IO), tratamiento, evolución y complicaciones potenciales.

Evaluación clínica Se realiza una historia clínica completa incluyendo una evaluación psicológica y psiquiátrica, riesgo cardiovascular, vacunaciones, viajes, hábitos sexuales, salud sexual de la pareja, uso de drogas y tóxicos, y una evaluación farmacológica exhaustiva para prevenir o detectar posibles interacciones entre los fármacos utilizados para tratar las comorbilidades y el TAR 1.2. En las mujeres, además, es conveniente investigar aspectos relacionados con el deseo reproductivo, anticoncepción y otros aspectos ginecológicos específicos. También se debe realizar un examen físico general que incluya piel, orofaringe, corazón, pulmón, abdomen, ganglios linfáticos periféricos, músculo-esquelético, neurológico con evaluación neurocognitiva, y anogenital. Esta evaluación se repetirá con periodicidad anual y/o siempre que la situación clínica del paciente lo requiera

CUIDADO DE PERSONAS CON VIH Diagnosticada Evaluar síntomas, linfocitos CD4 y carga viral Evaluar cuidos inmediatos en paciente y necesidades en la familia Prevención y planificación familiar Evaluar necesidades psicológicas-sociales Apuntes para el facilitador: La idea en esta diapositiva es demostrar, cual importante es el cuidado integral-total de las personas.

Prueba de laboratorio de CD4 Revela la salud del sistema inmunológico Un número alto de CD4 indica una respuesta inmune más saludable Conteo de células CD4 normal: 500-1500 cels/mm3 Por debajo de 500cels/mm3 existe mayor probabilidad de que ocurran infecciones ≤ 200cels/mm3 es un diagnóstico de SIDA Notas para el Capacitador: Señale que: Una prueba de CD4 ayuda a identificar la salud del sistema inmunológico. Mientras más bajo el conteo de CD4, mayor es el riesgo de contraer una infección. Con un conteo más alto de células CD4, más saludable está el sistema inmunológico. El conteo de CD4 puede verse afectado por cualquier infección, no solo el VIH. Otros casos en que las personas pueden tener un bajo conteo de CD4 podría ser en pacientes con cáncer o tomando medicamentos inmunosupresores, como es el caso de pacientes transplantados. Antecedentes para el capacitador: A veces también se mide el % de CD4. Esta prueba de laboratorio muestra el % de linfocitos (un subtipo de glóbulos blancos) que está en las células CD4.

¿Qué es la carga viral? Entendemos por carga viral la cantidad de VIH presente en la sangre de una persona con la infección. Esta cantidad se mide por el número de copias del virus por mililitro de sangre (copias/mL).

Carga viral del VIH Mide la cantidad de virus en la sangre Se mide como copias de virus por milímetro Muy alta (> 100,000 copias/ml) Indica mayor actividad viral Indetectable (< 50 copias/ml) Expectativa con terapia antirretroviral Si es detectable con tratamiento, esto puede indicar pobre adherencia, falla del tratamiento y/o resistencia al tratamiento Carga viral del VIH Notas para el Capacitador: Señale lo siguiente: Una prueba de laboratorio de carga viral mide la cantidad de virus en la sangre (algunas pruebas especializadas pueden medir el tracto genital, tales como el semen, o en la vagina, o en la leche materna) La prueba mide el número de partículas de virus en un milímetro de sangre. Una carga viral alta puede indicar una mayor actividad viral – lo que generalmente significa que probablemente el conteo de CD4 baje más rápidamente y que la persona tiene mas probabilidad de transmitir la infección del VIH Una carga viral indetectable es la respuesta esperada de la terapia antirretroviral. Esto no indica que el virus se fue, solo que está suprimido y no se está multiplicando.

Aspectos de la terapia antiretroviral (TAR) La replicación continua del VIH, lesiona el sistema inmunitario y conduce a la progresión del SIDA Los niveles plasmáticos del virus indican la magnitud de la replicación y la velocidad de destrucción de los linfocitos CD4

El significado de la carga viral El VIH necesita replicarse continuamente para poder sobrevivir. Para llevar a cabo esa replicación con éxito, el virus utiliza las células humanas (preferentemente los denominados linfocitos-T CD4) a las que infecta para manipularles el código genético, con el fin de que modifiquen su función habitual y se dediquen a hacer copias del virus. Cuantos más CD4 consiga colonizar, más copias de sí mismo podrá realizar el VIH. Aunque existen algunos casos excepcionales, en general cuanto mayor es el número de copias (es decir, cuanto mayor es la carga viral) mayor es la invasión y destrucción de CD4, y viceversa. Por este motivo, la carga viral es un valor indicativo de la capacidad del virus para destruir el sistema inmunológico y, por tanto, advierte del riesgo de aparición de enfermedades oportunistas. Se considera que una carga viral es baja si se encuentra por debajo de 100.000 copias/mL y alta si se encuentra por encima de esta cifra –criterios frecuentemente utilizados en ensayos clínicos-. Por último, debido a la sensibilidad de las pruebas de detección utilizadas rutinariamente, se considera carga viral indetectable toda aquella por debajo de 50 o 20 copias copias/mL.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Es así entonces, que las metas que la terapia antirretroviral persiguen: Prolongar y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Reincorporar al paciente al entorno laboral, social y familiar. Disminuir el impacto económico de la epidemia sobre la nación. Disminuir la incidencia de infecciones oportunistas. Minimizar el daño al sistema inmunológico.

O B J E T I V O S TRATAMIENTO ANTIREROVIRAL CLÍNICO INMUNO LÓGICO INMUNOSUPRESIÓN MODERADA INMUNOCOMPETENTE VIROLÓGICO ERRADICACIÓN VIRAL INDETECTABILIDAD CLÍNICO CRONICIDAD CURACIÓN

Problemas al iniciar tratamiento en enfermedad avanzada por VIH Médicos Infecciones oportunistas y sus síntomas Polifarmacia. Interacciones Hepatitis crónica (HCV, HBV) Citopenias Síndrome de reconstitución Psicosociales Pobre educación Estigma y aislamiento Dificultades de comunicación Pobre adherencia Costos Ruralización de la epidemia

TRATAMIENTO

Mortalidad en pacientes con Terapia antiretroviral diagnostico tardío 73 % de las muertes, ocurren cuando se inicia la TAR con un conteo de CD4 <100. 38 % de las muertes ocurren en el primer mes, 80 % en los siguientes 4 meses. Fuente: ATR-LINK, Lancet 2006

El fin optimo que debemos alcanzar con la terapia antiretroviral es … Aumentar el conteo de linfocitos CD4 (50-100 en las 1eras 4 semanas de tratamiento) Disminuir la carga viral en al menos un algoritmo a las 24 semanas de implementada la TAR Disminuir la replicación viral lo cual facilitara el no aparecimiento de mutaciones Llegar a niveles de indetectable al virus (<20 copias/ml)

Metas de los medicamentos antiretrovirales Epidemiológica Virológica Inmunológica Cualitativa & Cuantitativa Clínica Reduce la morbilidad por infecciones oportunistas y la mortalidad asociada Mejora la calidad de vida y aumenta la expectativa de vida Mejora el sistema inmunológico aumentando la cantidad de células dianas Reduce la replicación viral y disminuye la carga viral Reduce la transmisión de la enfermedad

Clases de medicamentos TAR

ANTIRRETROVIRALES Inh T. Rev. Nucléosido Inhibidores de Proteasa Inhibidor de Integrasa Abacavir (ABC) Atazanavir (ATV) Raltegravir (RAL) Didanosina (ddI) Darunavir (DRV) Elvitegravir* Emtricitabina (FTC) Fosamprenavir (FPV) Estavudina (d4T) Indinavir (IDV) Inhibidor de fusión Lamivudina (3TC) Lopinavir (LPV) Enfuvirtide (T20) Tenofovir (TDF) Nelfinavir (NFV Zidovudina (ZDV,AZT) Ritonavir (RTV) Antagonistas CCR5 Saquinavir (SQV) Maraviroc (MVC) Inh T. Rev. No Nucleósido Tipranavir (TPV) Delavirdina (DLV) Efavirenz (EFV) Etravirina (ETR) *Combinado con Nevirapina (NVP) TDF/FTC/Cobicistat Rilpivirina (RPV)

Familia de medicamentos ARV Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos INTR Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos INNTR Inhibidores de la proteasa IP Inhibidores de la fusión Inhibidores de la entrada Inhibidores de la integrasa Esta clase de medicamentos bloquea la transcriptasa inversa, una enzima que el VIH necesita para reproducirse. Esta clase de medicamentos se liga y luego altera la transcriptasa inversa, una enzima que el VIH necesita para reproducirse Esta clase de medicamentos bloquea la proteasa del VIH, una enzima que el VIH necesita para reproducirse. Esta clase de medicamentos impide que el VIH penetre los linfocitos CD4 del sistema inmunitario. Esta clase de medicamentos bloquea las proteínas en los linfocitos CD4 que el VIH necesita para penetrarlos. Esta clase de medicamentos bloquea la integrasa del VIH, una enzima que el VIH necesita para reproducirse.

Familia de medicamentos ARV Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos INTR Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos INNTR Inhibidores de la proteasa IP Inhibidores de la fusión Inhibidores de la entrada Inhibidores de la integrasa Abacavir (ABC) Ziagen 1998 Didanosina (Ddi) Videx 1991 Emtricitabina (FTC) Emtriva 2003 Lamivudina (3TC) Epivir 1995 Estavudina (d4T) Zerit 1994 Tenofovir (TDF) Viread 2001 Zidovudina (AZT, ZDV) Retrovir 1987 Efavirenz (EFV) Sustiva 1998 Etravirina (ETR) Intelence 2008 Nevirapina Viramune 1996 Viramune XR 2011 Rilpivirina (RPV) Edurant 2011 Atazanavir (ATV) Reyataz 2003 Darunavir (DRV) Prezista 2006 Fosamprenavir Lexiva 2003 indinavir Crixivan 1996 Nelfinavir (NFV) Viracept 1997 Ritonavir (RTV) Norvir 1996 Saquinavir (SQV) Invirase 1995 Tipranavir (TPV) Aptivus 2005 Lopinavir + Ritonavir) Kaletra 2000 Enfuvirtide (T-20) Fuzeon 2003 Maraviroc (MVC) Selzentry 2007 Dolutegravir (DTG) Tivicay 2013 Elvitegravir (EVG) Vitekta 2014 Raltegravir (RAL) Isentress 2007 Familia de medicamentos ARV

Familia de medicamentos ARV Intensificadores farmacocinéticas Combinación de medicamentos contra el VIH Esta clase de medicamentos se usan en el tratamiento del VIH para incrementar la eficacia de un medicamento contra el VIH incluido en un régimen contra ese virus. abacavir / lamivudina, Epzicom 2004 abacavir, dolutegravir y Lamivudina Triumeq 2014 abacavir, lamivudina y zidovudina Trizivir 2000 atazanavir y cobicistat Evotaz 2015 darunavir y cobicistat Prezcobix 2015 efavirenz, emtricitabina y fumarato de disoproxilo de tenofovir Atripla 2006 elvitegravir, cobicistat, emtricitabina, y fumarato de alafenamida de tenofovir Genvoya 2015 elvitegravir, cobicistat, emtricitabina, y fumarato de disoproxilo de tenofovir Stribild 2012 emtricitabina / rilpivirina / alafenamida de tenofovir Odefsey 2016 emtricitabina, rilpivirina y fumarato de disoproxilo de tenofovir Complera 2011 emtricitabina y fumarato de alafenamida de tenofovir Descovy 2016 emtricitabina y fumarato de disoproxilo de tenofovir Truvada 2004 lamivudina y zidovudina Combivir 1997 lopinavir y ritonavir Kaletra 2000 COBICISTAT Tybost 2014

MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES UTILIZADOS EN EL SALVADOR

TOXICIDAD A MEDIANO Y LARGO PLAZO POR EL USO DE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES

NEUROPATÍA PERIFÉRICA Síntomas aparecen gradualmente después de varios meses de Terapia e incluyen: Dolor, hormigueo o adormecimiento en las manos y pies Usualmente de origen distal(dedos de los pies y manos) y va en sentido ascendente Mas común si: Enfermedad de VIH avanzada Paciente esta tomando ambos medicamentos didanosina y estavudina Apuntes para el facilitador: Neuropatía Periférica se refiere a dolor, hormigueo o adormecimiento de las extremidades. Usualmente empieza en la punta de los dedos de las manos y pies y se disemina de manera ascendente hacia brazos y piernas. Puede ser causada también por el mismo virus VIH. Este es un característico efecto adverso de la Estavudina, pero es posible de ocurrir con otros ITR Nucleosidos. Los casos son peores en individuos tomando ambos medicamentos(Estavudina y Didanosine). Si un paciente se queja de estos síntomas, este deberá ser examinado. Si los síntomas empeoran o persisten el individuo deberá recibir cambio de medicamentos.

PANCREATITIS Inflamación del páncreas Puede ser Fatal Síntomas: Nausea, vómitos, dolor abdominal Elevación de la amilasa, lipasa Tratada con medidas de soporte intra-hospitalario Interrumpir totalmente la terapia y no volver a empezarla Mas común con Didanosina o Estavudina, Mas severo si se usan los dos medicamentos juntos Apuntes para el facilitador: Pancreatitis es una enfermedad muy seria. Es una inflamación del Páncreas- este órgano esta situado en la parte superior izquierda del abdomen. ( Es responsable de producir enzimas que ayudan en la digestión de los alimentos y es responsable de producir insulina, la cual es necesaria en el metabolismo de los azucares.) Tiene síntomas que incluyen nausea, vómitos o dolor abdominal. En los exámenes de laboratorio la Amilasa y Lipasa pueden estar elevadas. Un paciente con Pancreatitis será siempre hospitalizado y deberá de interrumpir los medicamentos ARV sin re-iniciarlos. Es mas común si la Estavudina y Didanosina son usados juntos ( No se recomienda el uso de ellos al mismo tiempo) Si algún paciente se queja de algún dolor abdominal, el paciente deberá ser evaluado.

ACIDOSIS LÁCTICA La Acidosis Láctica es una seria manifestación de toxicidad mitocondrial Puede evolucionar a Pancreatitis, Falla multisistemica de órganos, Paro respiratorio y muerte Es diagnosticada cuando los niveles de lactato en sangre venosa excede los 2 mili-osmoles por litro Ocurre mas comúnmente con: Prolongado uso de ITRN, especialmente con d4T y ddI (ocurre menos con AZT) En el embarazo Puede ser asintomático, si presenta síntomas: Fatiga, debilidad, mialgia, Síntomas gastrointestinales, taquipnea , disnea, debilidad motora Apuntes para el facilitador: Acidosis Láctica es mas común si se combina el uso de Didanosina y Estavudina. No es generalmente común. Puede ser fatal y puede progresar a pancreatitis, falla multi-organica, falla respiratoria y muerte. Es mas frecuente en mujeres y durante el embarazo también. Puede ser asintomático; pero puede presentar síntomas incluyendo fatiga, debilidad, dolor de músculos, síntomas gastrointestinales, disnea y debilidad motora. Esta es una enfermedad seria, la cual requiere de una pronta evaluación y hospitalización.

EFECTOS ADVERSOS EXCLUSIVOS DE CADA ITR NUCLEÓTIDO Zidovudina (AZT) Anemia, Trombocitopenia, Neutropenia Oscurecimiento de piel, uñas, y membranas mucosas Lamivudina (3TC) & Emtricitabina (FTC) Muy bien toleradas, efectos adversos clásicos Tenofovir (TDF) Insuficiencia renal Abacavir (ABC) Reacciones de hipersensibilidad Didanosina (Ddl) & Estavudina (d4T) Neuropatía Periférica Lipodistrofia/lipoatrofia Pancreatitis Acidosis Láctica Estos son peores cuando son usados juntos, por lo tanto no se pueden combinar! Apuntes para el facilitador: Revisar los efectos adversos que son mas comunes con fármacos específicos. Ejemplo, Zidovudina puede causar anemia (baja hemoglobina y hematocrito causada por deficiencia de hierro), trombocitopenia (plaquetas bajas) y neutropenia (neutrófilos bajos). También pueden causar oscurecimiento de la piel, uñas y membranas mucosas. Lamivudina actualmente posee pocos efectos adversos. Los clásicos efectos adversos pueden ocurrir, pero son raros. Tenofovir puede ocasionar problemas en los riñones con su uso prolongado. Didanosina y stavudina causan mas comúnmente los efectos adversos mencionados. El abacavir esta relacionado con reacciones de hipersensibilidad como reacciones alérgicas. Esto sera discutido ampliamente en la siguiente diapositiva.

ABACAVIR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (1) Reacción potencialmente fatal Ocurre en 3-5% de los pacientes El riesgo puede ser detectado por medio de un test genético.( Antígeno Humano Leucocitario B5701) Usualmente ocurre dentro de las primeras 6 semanas o en los primeros 6 meses. Si Ocurre, interrumpir y no reiniciar tratamiento!

ABACAVIR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (2) Inicio gradual con empeoramiento progresivo de los síntomas después de cada dosis Síntomas: Fiebre (80%) Exantema cutáneo (moderado, en el 70% de los casos) Síntomas gastrointestinales Nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal Síntomas Respiratorios: tos, disnea Artralgia, mialgia, cefalea, edema, parestesias

EFECTOS ADVERSOS COMUNES CON LOS ITR NO NUCLEÓTIDOS Rash-Exantema (incluyendo Steven- Johnson) Incremento de las Transaminasas Hepáticas Cefalea Apuntes para el facilitador: Analizar los efectos adversos clásicos que pueden ocurrir con el uso de los ITRNN ( todos los medicamentos de esta clase, pueden tener “estos” efectos adversos) Rash o exantema – incluyendo el síndrome de steven-johnson (el cual es una muy grave reacción alérgica) Aumento de las enzimas hepáticas (toxicidad hepática)

ITR NO NUCLEÓTIDOS - EFAVIRENZ Teratógeno en el primer trimestre del embarazo Defectos del tubo neural Efectos adversos en el Sistema Nervioso Central Típicamente duran 2 semanas Sueños raros, mareos, cefalea, problemas para dormir 2% desarrollan síntomas psiquiátricos (depresión, paranoia, manía) Es mas común, si hay antecedentes de enfermedad mental Dosificación: Recomendada en las noches empezando los fines de semana Apuntes para el facilitador: Efavirenz es uno de los medicamentos que se recomiendan de primera línea. Existe riesgo de causar defectos del tubo neural en el feto, durante el primer trimestre del embarazo. Los efectos adversos mas comunes son los neurológicos como: sueños raros, mareos, cefaleas, y problemas conciliando el sueño. La mayoría de las veces esto ocurre solo en las primeras dos semanas después de iniciar el tratamiento. Se recomienda tomar este medicamento por las noches, para evitar mareos durante el día, y se debería de empezar a tomar durante los fines de semana cuando sea posible. En un numero pequeño de personas podrían ocurrir efectos adversos mas serios, como síntomas psiquiátricos. Este ultimo ocurre mas frecuentemente en personas con una enfermedad psiquiátrica pre-existente. Por esta razón a veces no se usa en personas con una enfermedad mental severa.

ITRNN - NEVIRAPINA Sistémico y reversible Rash (exantema) Visto en un 15-20 % de los pacientes Ocurre durante las primeras 2-4 semanas, resuelve solo Eritema-maculopapular, principalmente en abdomen/espalda y brazos Síndrome de Steven–Johnson Toxicidad Hepática Apuntes para el facilitador: Nevirapina es un INHIBIDOR DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO-NUCLEOTIDO, pero es un medicamento de segunda linea. Debido a que el uso de Nevirapina conlleva a varios efectos adversos. Nevirapina puede causar RASH(exantema) reversible. El Rash puede ocurrir en 15-20% de los pacientes en las primeras 2-4 semanas de haber iniciado el tratamiento. Usualmente desaparece espontáneamente, pero puede ser muy pruriginoso. Se suele observar las lesiones rojas en el abdomen, tronco y brazos. El síndrome de Steven-Johnson es una seria reacción alérgica por medicamentos. La toxicidad hepática puede ser muy seria y el RASH podría ser un signo de toxicidad en el hígado. Si cualquiera de estas manifestaciones ocurre, el paciente deberá ser examinado por el Medico.

SÍNDROME DE STEVEN-JOHNSON Severa reacción de hipersensibilidad a la Nevirapina(NVP) podría presentarse como un Síndrome Steven-Johnson (en 0.3% de los casos) Manifestaciones: Piel y membranas mucosa (ampollas decoloradas y húmedas) Fiebre, Mialgia, Artralgia, Hepatitis, Eosinofilia Puede ser fatal Descontinuar medicamentos y admisión hospitalaria Apuntes para el facilitador: El Síndrome de Steven-Johnson es una reacción de sensibilidad por medicamentos (parecido a una alergia). Puede ser muy grave e incluso fatal. Es diferente a un simple RASH pues, esta envuelve manifestaciones también en las membranas mucosas ( labios, boca, ojos, etc) y las lesiones pueden ser ampollosas y húmedas. Fiebre y mialgias pueden también ocurrir. El los exámenes de laboratorio, las enzimas hepáticas pueden estar elevadas. Si se presenta este Síndrome la medicación deberá ser interrumpida inmediatamente y no deberá ser tomada otra vez, y el paciente deberá de ser hospitalizado. Image Courtesy: Aids-images.ch

EFECTOS ADVERSOS COMUNES CON LOS INHIBIDORES DE PROTEASA (IP) Intolerancia gastrointestinal Elevación de las Transaminasas Hiperglicemia- Resistencia a la Insulina Lipidemia Lipodistrofia-re distribución de la grasa Incremento del sangrado en Hemofílicos Apuntes para el facilitador: Revisar los efectos adversos comunes, que ocurren con la mayoría de los Inhibidores de las Proteasas. Aclarar que la intolerancia intestinal se refiere a: diarrea, nausea, vómitos y dolor abdominal. Elevación de enzimas hepáticas (transaminasas) puede ocurrir. Esto puede indicar toxicidad hepática ( pero generalmente ocurre de manera gradual). La elevación de la glucosa, la resistencia a la insulina, elevación de lípidos (colesterol), los cambios de la grasa corporal y el riesgo de sangramiento en los pacientes hemofílicos son también posibles efectos adversos.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE PROTEASA (IP) Lopinavir Hipertrigliceridemia Hiperglicemia Diarrea Atazanavir Hiperbilirrubinemia Ictericia escleral Algunas alteraciones del metabolismo Darunavir Diarrea, nausea, vómitos cefalea Ritonavir Trastornos del gusto Adormecimiento alrededor de la boca Trastornos Gastrointestinales Apuntes para el facilitador: Analizar los efectos adversos que pueden ocurrir, con medicamentos específicos. Note que Lopinavir (Kaletra) es mas probable de causar elevación de triglicéridos y hiperglicemia. Atazanavir tiende a causar menos elevación del Colesterol y Glucosa; pero puede elevar la bilirrubina (que disminuye a la normalidad si se interrumpe el medicamento). Esta elevación de los niveles de bilirrubina puede causar el coloramiento “amarillo” de la parte blanca de los ojos. Esto desaparece al interrumpir la toma del medicamento. Ritonavir puede causar trastornos del gusto y adormecimiento alrededor de la boca; también puede causar problemas gastrointestinales como diarrea, vómitos y dolor abdominal. Nota al facilitador: Si los siguientes medicamentos están ampliamente disponibles, tu querrás mencionar ,algunos efectos adversos adicionales: Fosamprenavir – Rash Indinavir – Cálculos renales Nelfinavir – Diarrea Tipranavir – Hemorragia cerebral

RITONAVIR COMO UN “ESTIMULADOR” (IP) Ritonavir interactúa en el metabolismo hepático Este usualmente causa que exista mayor disponibilidad de otros Inhibidores de la Proteasa en el torrente sanguíneo Esto permite tomar menos píldoras y disminuir los efectos adversos/toxicidad Es por esto que Ritonavir tiene interacción con múltiples medicamentos. Los Pacientes deben de tener el cuidado de decirle a su doctor, si están tomando otros medicamentos o hierbas medicinales! Apuntes para el facilitador: Ritonavir interactúa en el metabolismo hepático (del Citocromo P450). Esta es la vía del metabolismo de la comida y de los medicamentos. Usualmente interviene en una manera que hace que el resto de Antirretrovirales permanezcan mas en el torrente sanguíneo. Esta es la razón del porque el resto de los IP son tomados junto con el Ritonavir. Incrementa la cantidad del medicamento en el cuerpo, permitiendo a la persona tomar píldoras con menos frecuencia y a una dosis mas baja. Pero esto también significa que, Ritonavir también interactuara con otros tipos de medicamentos. En algunos casos, la dosis aplicada será menos de lo que debería de ser y en otros casos la dosis puede ser demasiada “entonces” se deberá ajustar la dosis cuidadosamente.

EFECTOS ADVERSOS DE INHIBIDORES DE FUSION Enfuvirtida es actualmente el único (IF) Inhibidor de Fusión disponible Requiere de la aplicación de dos dosis diarias inyectadas subcutáneamente Reacciones locales por la inyección Hipersensibilidad Incrementa el riego de Neumonía Bacteriana Apuntes para el facilitador: Necesita ser inyectado. Es aplicado subcutáneamente (como la insulina), dos veces al día. Recientemente esta disponible en El Salvador como medicamento de tercera línea. El área donde es aplicada la inyección puede presentar Edema y Dolor- Esto es llamado Reacción local en el sitio de inyección. Áreas para aplicar la inyección (abdomen, parte alta de los muslos, parte interna de los brazos), la aplicación de hielo o calor local mas el uso de masaje podrían reducir esta reacción local.

Complicaciones de la TAR Dislipidemia / CHD Aderencia Toxicidad hepatica Gastrointestinal Lipodistropia Resistencia

Lipoatrofia vs Síndrome de Desgaste La Lipoatrofia se caracteriza por la perdida de la grasa subcutánea en la cara, nalgas, abdomen y extremidades. No se pierde masa magra (músculo). En el desgaste, la perdida es a expensas de tejido muscular y grasa en general, con perdida de peso. HIV lipoatrophy is characterized by substantial loss of subcutaneous fat from the face (up to 50% volume loss), as well as fat loss in the peripheral limbs and buttocks1-3 Peripheral fat loss may be most immediately evident in prominent veins in the arms and legs, along with increased muscle definition1 Because lean body mass is usually not affected, the condition differs from the AIDS wasting seen before the ubiquity of HAART1 Fichtenbaum CJ, et al. IAPAC Mon. 2005;11:39-46. Grinspoon S, et al. New Engl J Med. 2005;352:48-62. Yang Y, et al. Antivir Ther. 2005;10:575-581.

Lipohipertrofia Lipohipertrofia: Caracterizada por  en los depósitos de grasa. Típicamente vísceral, dorsocervical tejido mamario. La grasa subcutánea no aumenta. Difícil de distinguir de la “lipohipertrofia” general asociada a los actuales estilos de vida. HIV lipoatrophy is characterized by substantial loss of subcutaneous fat from the face (up to 50% volume loss), as well as fat loss in the peripheral limbs and buttocks1-3 Peripheral fat loss may be most immediately evident in prominent veins in the arms and legs, along with increased muscle definition1 Because lean body mass is usually not affected, the condition differs from the AIDS wasting seen before the ubiquity of HAART1 Fichtenbaum CJ, et al. IAPAC Mon. 2005;11:39-46. Grinspoon S, et al. New Engl J Med. 2005;352:48-62. Yang Y, et al. Antivir Ther. 2005;10:575-581.

LIPOATROFIA - LIPODISTROFIA

LIPOATROFIA

PUNTOS IMPORTANTES (1) Proporcionar cuidado integral a los pacientes con el virus del VIH Los medicamentos Antirretrovirales interrumpen el proceso de replicación del VIH Como consecuencia de la interrupción de la multiplicación viral, el sistema inmunológico podrá ser normalizado Los Antirretrovirales pueden incrementar la esperanza de vida y la calidad de esta Es importante educar al paciente acerca de los posibles efectos adversos y preguntarles si están padeciéndolos en cada visita de control Apuntes para el facilitador: Revisar puntos importantes

El uso correcto de la TAR requiere prescripción juiciosa por expertos y adherencia por parte del paciente Debe existir acceso universal a medicamentos y pruebas de laboratorio así como cuidado universal por expertos

SEGUIMIENTO DE LAS DIFERENTES AREAS. Control medico, Psicoterapia y Trabajo Social. ESTILO DE VIDA Nutrición Ejercicio Ambiente Recreación Relaciones familiares USO DE DROGAS DURANTE LA TERAPIA

La terapia no debe ser iniciada hasta que los objetivos y la necesidad de adhesión al tratamiento sean atendidos y aceptados por el paciente. Entre los factores que pueden llevar a una baja adhesión están: la ocurrencia de efectos colaterales, esquemas de dosis incompatibles con las actividades diarias del paciente, número elevado de comprimidos, restricción alimenticia, no comprensión de la prescripción y falta de información sobre los riesgos de no adhesión.

RESISTENCIA ANTIRRETROVIRAL

Falla de la Terapia retroviral Que no disminuya al menos un logaritmo la carga viral a las 4 semanas de tratamiento Aumento significativo de la carga viral a partir del nadir viral y el inicio del TAR Descenso persistente de linfocitos CD4 Efectos secundarios propios e intolerables de los medicamentos antiretrovirales

¿Como NO se transmite?

¿Como NO se transmite?

Terapia antirretroviral Por más de 30 años se ha hablado mucho de prevención y se han invertido millones de dólares en busca de soluciones para acabar con esta pandemia. Sin embargo, el VIH parece seguir su rumbo. Por otro lado, los efectos a corto plazo son más que conocidos; pero, en todo esto se ha dejado de lado el efecto a largo plazo, con el que muchas personas con VIH tienen que lidiar a menudo. Efectos colaterales? Terapia antirretroviral vs.

POR EL USO DE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES TOXICIDAD A MEDIANO Y LARGO PLAZO POR EL USO DE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES

Desde la aparición de los primeros antirretrovirales en 1996 la calidad de vida de las personas con VIH ha dado un salto sin precedentes. Cada día son mayores los avances tecnológicos en materia de medicamentos, lo que ha permitido a cualquier persona con VIH llevar una vida sana y proactiva. Sin embargo, a pesar de los grandes avances científicos, los efectos secundarios de los medicamentos antiretrovirales siguen siendo un problema que puede afectar la autoestima de quienes las toman, trabajar las mentes paralelamente al cuerpo.

Si bien en la actualidad el tener una infección por VIH es visto como algo crónico y no mortal, es importante ir más allá de solo prescribir antirretrovirales y análisis de seguimiento. Hay que ponerle mucha atención a los efectos colaterales de la medicación en el largo plazo, pues ya no basta con contar con la medicación que “salva la vida” sino que hay que trabajar mucho la autoestima.

Lograr la incorporación de nuevos esquemas de medicamentos antirretrovirales que no provoquen estos efectos colaterales, así como mecanismos y procedimientos para tratar principalmente la lipoatrofia facial y devolver la confianza a las personas con VIH y alejar el temor a la estigmatización.

Interacciones clínicamente relevantes de los antirretrovirales

Los antirretrovirales son fármacos con un gran número de interacciones, especialmente de tipo farmacocinético, que en numerosas ocasiones pueden tener importancia clínica. Entre los antirretrovirales, los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) son los que presentan un mayor riesgo por su carácter inhibidor o inductor enzimático. Por otro lado, muchos de los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de las enfermedades oportunistas (rifamicinas, antifúngicos,imidazólicos, macrólidos, quinolonas) pueden actuar también como inductores o inhibidores enzimáticos

A la hora de realizar la anamnesis farmacológica de estos pacientes es también necesario investigar el uso de productos naturales. El Hypericum (hierba de San Juan) está contraindicado con antirretrovirales, ya que, por su carácter inductor enzimático, puede reducir la eficacia de estos fármacos. La equinácea está también contraindicada en pacientes con infección por VIH porque se desconocen las posibles repercusiones de su efecto sobre el sistema inmunitario en estos pacientes

Las interacciones más habituales son las farmacocinéticas de tipo metabólico que afectan al citocromo P-450. Los antirretrovirales pueden actuar como substratos, inductores o inhibidores de los principales isoenzimas del citocromo P-450. También se producen algunas interacciones metabólicas a nivel de glucuronidación hepática

Principales familias y subfamilias de isoenzimas del citocromo P450, los inductores e inhibidores enzimáticos y los substratos sobre los que éstos actúan. se producen cuando un fármaco causa una inducción o inhibición de los isoenzimas hepáticos, lo que puede alterar el metabolismo de un segundo fármaco que es metabolizado a través de este isoenzima. La inducción enzimática es un proceso lento que habitualmente requiere días o semanas (en función de la mayor o menor vida media del fármaco que actúa como inductor). Los fármacos inductores producirán una disminución de la concentración de los substratos, con un potencial riesgo de fracaso terapéutico. Los fármacos inhibidores aumentarán la concentración de los sustratos, con lo cual pueden incrementar su toxicidad.

El uso de drogas o fármacos ilegales como el éxtasis, que en asociación a inhibidores enzimáticos pueden tener consecuencias graves para el paciente. Los principales inhibidores enzimáticos son: lopinavir>>indinavir=nelfinavir=amprenavir>>saquinavir), antifúngicos azólicos (especialmente ketoconazol, siendo fluconazol el menos inhibidor del CYP3A4),

Macrólidos (azitromicina tiene menor riesgo de interacción por su menor efecto inhibitorio), quinolonas, cimetidina, isoniazida,sulfamidas y trimetoprim. Efavirenz, aunque principalmente es un inductor, también ha mostrado un efecto inhibidor in vitro sobre algunas isoenzimas del citocromo P450. El efecto inhibitorio máximo se alcanza al cabo de unas 24-48 horas en el caso de los IP

La glucuronidación hepática Esta se efectúa, después de la oxidación, a través del complejo enzimático de las uridindifosfato-glucuroniltransferasas (UDPGT). Los fármacos que actúan como inductores de la glucuronidación pueden reducir las concentraciones plasmáticas de los substratos, con el potencial riesgo de fracaso terapéutico, por lo que se debería incrementar la dosis de substrato o retirar el inductor enzimático. Contrariamente, los inhibidores de la glucuronidación pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de los substratos con riesgo de toxicidad

Estatinas Es de prever que aumente el uso de las estatinas en relación con las alteraciones lipídicas producidas por los antirretrovirales. La combinación de las estatinas con los inhibidores del metabolismo como los IP entraña un riesgo de toxicidad, ya que la mayoría de las estatinas(simvastatina> lovastatina> atorvastatina) son sustratos del CYP3A4. La fluvastatina se metaboliza a través del CYP2C9 y es un potente inhibidor de esta isoenzima, por lo que tampoco está exenta de interacciones metabólicas. En cambio, la pravastatina no es sustrato del citocromo, por lo que presenta un menor riesgo

Sildenafilo (Viagra®) Debido al efecto inhibidor de los IP sobre el CYP3A4, es posible que se reduzca el metabolismo del sildenafilo y aumente su toxicidad (hipotensión, priapismo, cefalea, dispepsia, congestión nasal, diarrea, vértigo, exantema y alteraciones visuales). Antidepresivos ISRS Muchos pacientes infectados por VIH requieren tratamiento con antidepresivos. Los más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La paroxetina es el que presenta un menor riesgo de interacción (excepto con RTV). Los antidepresivos IRSS (paroxetina, sertralina o fluoxetina) no parecen afectar significativamente los parámetros farmacocinéticos de efavirenz, aunque cabe recordar el perfil de reacciones adversas a nivel de sistema nervioso central de este antirretroviral

Productos naturales El extracto de ajo se utiliza por su capacidad de reducir el colesterol. Se ha observado un empeoramiento de la tolerancia a ritonavir en los pacientes que toman extracto de ajo. La equinácea se utiliza para el tratamiento de afecciones de vías respiratorias y urinarias. Debido a su actuación sobre el sistema inmunológico, no se recomienda su administración a pacientes con infección por VIH, tuberculosis u otras enfermedades sistémicas o autoinmunes, ya que se desconoce su posible repercusión sobre estas enfermedades Otros productos naturales podrían alterar el metabolismo, como el ginseng, la melatonina y el Ginkgo biloba. Sin embargo, en la actualidad se dispone de datos limitados en humanos

ESTIMA Y DISCRIMINACIÓN

Hoy son las personas jóvenes, de entre 15 y 24 años de edad, quienes representan la mitad de todas las infecciones nuevas a nivel mundial. Más de 6 MIL personas JÓVENES se infectan con VIH cada día. Son 4 casos más por cada minuto que pasa. En lo que dura este desayuno, 500 JÓVENES se habrán infectado de VIH

“ Demos publicidad al VIH-SIDA, no lo escondamos, porque la única forma de hacer que parezca una enfermedad normal, como la tuberculosis, como el cáncer, es siempre decir abiertamente que alguien murió a causa del VIH-SIDA… Hablar abiertamente sobre el SIDA es la única forma de que esta enfermedad deje de ser considerada como algo extraordinario y de acabar con la idea de que por este mal la gente va al infierno y no al cielo… “ Un pensamiento final: Demos publicidad al VIH-SIDA, no lo escondamos, porque la única forma de hacer que parezca una enfermedad normal, como la tuberculosis, como el cáncer, es siempre decir abiertamente que alguien murió a causa del VIH-SIDA… Hablar abiertamente sobre el SIDA es la única forma de que esta enfermedad deje de ser considerada como algo extraordinario y de acabar con la idea de que por este mal la gente va al infierno y no al cielo… Ante la muerte de su último hijo, Nelson Mándela se ha saltado la mayor barrera con la que se encuentran los seropositivos en África: el tabú que rodea a la enfermedad Nelson Mandela

Gracias