Asistencia Hospitalaria a pacientes con Dengue Dr. Marcos Iraola Hospital de Clínicas, 21 de enero 2014 Montevideo. Uruguay

ANTECEDENTES Epidemia de Dengue Hospital General Salvador Allende (Covadonga) Ciudad de la Habana, 2006

Casos Vistos en Urgencias ANTECEDENTES Epidemia de Dengue Hospital General Salvador Allende (Covadonga) Ciudad de la Habana, 2006 423 Casos Vistos en Urgencias

ANTECEDENTES Epidemia de Dengue Hospital General Salvador Allende (Covadonga) Ciudad de la Habana, 2006 724 Número de camas 315 Evacuación Expansión

ANTECEDENTES Epidemia de Dengue Hospital General Salvador Allende (Covadonga) Ciudad de la Habana, 2006 Ingresos Egresos

Epidemia de Dengue Cienfuegos 2012 Hospital Emergente

Misión Organizar1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Misión Organizar1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Estructura

HP niños HE HG adultos

Recursos Frecuencia de evaluación: cada 4 h Personal observador de signos vitales cada 3 h (médico, enfermera, interno, estudiantes u otros); su número no debe exceder a uno por cada 10 camas. Frecuencia de evaluación: cada 4 h Tiempo promedio de demora por paciente: 15 min Frecuencia de pacientes evaluados: en 1h - 4, en 4h - 16 No. de observadores necesarios: (104 camas / 16 pacientes = 6.5) 8 Frecuencia de trabajo: 24 h x 72 h Total de observadores necesarios: 32 MG + 8 especialistas (2 x turno) = 40

Recursos Recursos materiales (mosquiteros, termómetros, esfigmomanómetros, sueros, reactivos, equipos de laboratorio y otros) para la vigilancia, adopción de conductas terapéuticas y realización de los exámenes complementarios.

“Los protocolos, rutinas y otros estándares no garantizan la excelencia, pero en muchas ocasiones previenen desastres” W.C. Shoemaker

“… cuando se aplica un programa de atención médica el diagnóstico se facilita y el tratamiento logra resultados mejores y más rápidos en los pacientes, independientemente del control de los factores que determinan la epidemia” F. Zamora Ubieta

“… el cumplimiento de éste tiende a igualar por encima de la media los resultados entre médicos de diferentes niveles de capacidad y desempeño. Esto no siempre es fácil ni siempre así” F. Zamora Ubieta

Asistencia médica altamente calificada Lo que se hace < Lo que se sabe < Lo que se debe hacer

Asistencia médica altamente calificada Lo que se hace = Lo que se sabe = Lo que se debe hacer

Hoja de Observación Signos de alarma ↓ brusca de la temperatura ↑ progresivo del hematocrito ↓ progresiva de las plaquetas Dolor abdominal Vómitos Diarreas Inquietud Somnolencia Lipotimia Postración excesiva Palidez exagerada Sudoración profusa Petequias/Equimosis Derrames serosos (diario) Hepatomegalia +2cm

Misión Organizar1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Pasos para el tratamiento adecuado del dengue EVALUACIÓN INICIAL Historia clínica Examen físico completo Pruebas de laboratorio PASO 2 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN PASO 3 TRATAMIENTO Notificación Ambulatorio (Grupo A), Hospitalario (Grupo B), Emergencia (Grupo C)

Clasificación del dengue

¿Cuál es el estado de hidratación? ¿Está en choque? A partir de la ANAMNESIS, el EXAMEN FÍSICO y los RESULTADOS DEL LABORATORIO los médicos deben ser capaces de responder: ¿Es dengue? ¿Qué fase del dengue? ¿Hay signos de alarma? ¿Cuál es el estado de hidratación? ¿Está en choque? ¿El paciente requiere hospitalización?

Grupo 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Las respuestas a 5 preguntas básicas permiten clasificar al paciente en: ¿Tiene fiebre indiferenciada? Grupo 0 ¿Tiene dengue? Grupo 1 ¿Tiene sangramiento? Grupo 2 ¿Presenta signo de alarma? Grupo 3 ¿Está en choque? Grupo 4

Misión Organizar1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Clasificación del dengue

SIGNOS DE ALARMA 1. Dolor abdominal intenso y continuo 2. Vómitos persistentes 3. Acumulación de líquidos 4. Sangrado de mucosas 5. Letargia, irritabilidad 6. Hepatomegalia >2 cm 7. Aumento del hematocrito con rápido descenso de las plaquetas

Signos de Alarma Curvas Curvas

Prueba del torniquete Inflar el manguito hasta un punto intermedio entre la TAS y TAD durante 5 minutos Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2) Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995

PACIENTE QUE NO NOS GUSTA …

Curso de la enfermedad

Día de la fiebre 1ero, 2do, …, 5to, 6to

Misión Organizar1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

“El clínico contemporáneo debe estar en condiciones de percibir los detalles del árbol y simultáneamente no perder de vista el bosque”

Necesidad de estudios distintos a los indicados en el dengue SEPSIS X Necesidad de estudios distintos a los indicados en el dengue

Misión Organizar1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Resucitación inicial (primeras 6 h) Metas PVC 8-12 mmHg TAM >65 mmHg Diuresis >0.5 ml/kg/h SvO2 central o mixta 70% o 65% En pacientes con niveles de lactato elevado tendencia a la normalización con la reanimación

Criterios de hospitalización Condiciones concomitantes Embarazo Asma Diabetes EPOC HTA Obesidad o sobrepeso Úlcera péptica Menor de 1 año Anemias hemolíticas Edad avanzada

TODAS las siguientes condiciones deben estar PRESENTES Criterios de alta TODAS las siguientes condiciones deben estar PRESENTES Clínicas Sin fiebre por 48 horas sin antipiréticos Mejoría del estado clínico Laboratorio Tendencia ascendente del conteo de plaquetas Hematocrito estable sin líquidos IV

PACIENTES HOSPITALIZADOS (niños y adultos).

PACIENTES HOSPITALIZADOS (niños)

PACIENTES HOSPITALIZADOS (adultos)

Tipos de egresos NIÑ0S ADULTOS

Hemoglobina/ Hematocrito ESTUDIOS Hemoglobina/ Hematocrito Plaquetas Ultrasonidos 2409 1169 1087

Comentarios

Preguntas

La TPP para la trombocitopenia intensa en pacientes que de otra forma están hemodinámicamente estables, no ha demostrado ser efectivas y no es necesaria.