Neumonia adquirida en la comunidad Hospital Padre Hurtado Int Víctor Parra Int Natalia Vidal

Definición La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH).

Epidemiología En Estados Unidos se diagnostican cada año unos 12 casos por 1.000 habitantes. En personas mayores de 65 años, la incidencia es de 2 a 6 veces superior que en el resto de la población adulta. Es la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso, desde un 0-4% en pacientes tratados ambulatoriamente, hasta un 2-16% en enfermos ingresados en el hospital.

Etiología En la mayoría de los estudios epidemiológicos no se puede demostrar una etiología específica. Streptococcus pneumoniae se presenta en un 46% en estudios chilenos. El Mycoplasma pneumoniae se considera la segunda causa de NEH entre adultos jóvenes. Las infecciones virales por influenza A y B; parainfluenza 1, 2, 3; adenovirus, y VSR entre un 8-14%

Etiología Chlamydia pneumoniae su incidencia puede oscilar entre un 6% y un 43% La Moraxella catarrhalis Su incidencia como causa de neumonía no supera el 2% de los casos Haemophilus influenzae varía entre un 2 y un 11%. Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa,

Patogenia La capacidad del patógeno para alcanzar la superficie del epitelio respiratorio, depende de: Extensión directa. Diseminación hematógena. Por vía inhalatoria. Colonización de la superficie mucosa.

Patogenia Tracto respiratorio superior Aspiracion Falla mec protecctoes del sistema respiratorio Neumonia

Fisiopatología La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparición de alvéolos perfundidos pero no ventilados que no colaboran en el intercambio gaseoso y condicionan la aparición de hipoxemia. En respuesta a esta hipoxemia se produce una hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria.

Clasificación de la ARS-SER. Grupo 1: Paciente de 60 años o menos, sin comorbilidad y sin necesidad de hospitalización por gravedad. Grupo 2: Paciente mayor de 60 años o con comorbilidad, pero sin necesidad de hospitalización por gravedad. Grupo 3: Paciente con cualquier edad que requiere hospitalización, pero no están tan graves para estar en UTI. Grupo 4: Paciente cualquier edad que requiere UTI por neumonia grave.

Cuadro clínico Síntomas Síntomas respiratorios tos (86%). disnea (72%). expectoración (64%). dolor pleurítico (46%). hemoptisis (16%). Síntomas sistémicos astenia (91%). sensación febril (74%). anorexia (71%). cefalea (58%). mialgias (51%).

Examen físico. Los signos más frecuentes son taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%). Los hallazgos al examen pulmonar como la matidez a la percusión, soplo tubárico o egofonía, están ausentes en el 66% de los casos de neumonía que precisan ingreso hospitalario

Exámenes complementarios Laboratorio: leucocitosis, PCR elevada. Los estudios bioquímicos y hematológicos pueden ser de ayuda a la hora de establecer la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalización.

Exámenes complementarios Radiología:los hallazgos radiológicos son inespecíficos para la mayoría de los gérmenes, identifica la existencia de derrame pleural, detecta la presencia de cavitaciones, evalúa la extensión de la afectación y, a veces, diagnostica enfermedades no infecciosas.

Diagnóstico 1.- Reconocimiento de la neumonía 2.- Orientación sindromática. Neumonia típica: neumococo. Neumonia atípica:Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii o virus. N típica N atípica

3.-Diagnóstico microbiológico Técnicas no invasivas. Esputo: Gram y cultivo, detección de antígenos. Hemocultivos:proporciona dg etiológico en 8 a 20% de los casos. Orina: antígeno neumococo. Líquido pleural: altamente específico. Serología: IFI, ELISA o la fijación del complemento, se emplean de forma sistemática en el diagnóstico de neumonías causadas por virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, y Legionella pneumophila

4.-Técnicas invasivas Las pruebas diagnósticas invasivas como la punción transtorácica aspirativa y los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas a través del fibrobroncoscopio mediante catéter telescopado y/o lavado broncoalveolar, pueden ser útiles en casos muy seleccionados.

Tratamiento Una de las primeras decisiones consiste en determinar dónde se va a tratar al paciente. Cuando la neumonía tiene uno o más criterios de gravedad o existen factores que hagan sospechar una etiología poco habitual, se debe indicar la hospitalización. Entre el 50 y el 80% de los casos se pueden tratar ambulatoriamente.

Criterios de hospitalización. Edad superior a 60 años. Presencia de otra enfermedad. Alteraciones fisiológicas: FR >30/min, PA diastólica <60 o PA sistólica < 90mmHg, fiebre >38.3 °C, evidencia de enfermedad infecciosa metastásica o depresión del nivel de conciencia.

5.- Razones de tipo social. 4.- Anormalidades en exámenes de laboratorio que puedan predecir aumento de la morbilidad: Rto leucocitos.<4000 o >30000. Gases arteriales: PaO2 <60, PaCO2>60 VM Disfunción renal (crea>1.2mgdl y BUN>20) Alteraciones rx desfavorables. Anemia (hto<30 o hb<9) Acidosis metabólica, CID. 5.- Razones de tipo social.

1.-La neumonía en adultos jóvenes y previamente sanos que se presenta de forma típica debe tratarse intentando cubrir el neumococo: amoxicilina oral, 1g/8 horas; cefuroxima oral, 1g/12 horas; o bien, penicilina procaína intramuscular, 1.200.000 unidades/12 horas. Si se sospecha Mycoplasma pneumoniae o Legionella pneumophila: eritromicina oral, 500 mg/6 horas; claritromicina oral 500 mg/12 horas; o azitromicina 500 mg/día

En neumonías sin criterios de gravedad pero con riesgo de estar causadas por organismos no habituales:cefalosporina de segunda generación (cefuroxima , 500 mg/8 h); o una combinación de b-lactámico asociado a un inhibidor de b-lactamasas (amoxicilina con ácido clavulánico oral, 1.000/125 mg/8 horas). Cualquiera de estas pautas cubriría el neumococo, pero también el Haemophilus influenzae y otros gramnegativos, que son más prevalentes en este grupo.

Cuando la neumonía tiene criterios de gravedad pero no hay motivo para sospechar patógenos no habituales: Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima intravenosa, 1g/6 horas; o, ceftriaxona intravenosa, 1-2 g/24 horas); o amoxicilina-ácido clavulánico intravenosa, 2.000/200 mg/8 horas.

Si la neumonía es de presentación inicial grave y hay datos para sospechar un germen causal no habitual: Cefalosporina de tercera generación o amoxicilina-ácido clavulánico, siempre asociado a eritromicina intravenosa a la dosis de 1 g/6 horas.

Evolución Existe mejoría clínica en 2-3 días y, por tanto, la pauta antibiótica seleccionada no debería modificarse antes de las primeras 72 horas, a no ser que se produzca un deterioro clínico significativo. La fiebre persiste entre 3 y 6 días y la tos alrededor de una semana.

Evolución Los estertores crepitantes se pueden auscultar durante más de una semana en el 18-22% de los pacientes. La leucocitosis suele desaparecer al cuarto día. Los signos radiológicos lo hacen mucho más lentamente.

Neumonia crónica Es una infección que persiste tanto radiológica como clínicamente durante más de un mes. Alrededor del 10% de la neumonías evolucionan hacia la neumonía crónica. Las de origen bacteriano pueden aparecer en pacientes con o sin enfermedades predisponentes.

El comienzo de la enfermedad suele ser insidioso con una duración de los síntomas de unos 5 meses antes de realizar el diagnóstico y la mayoría de los pacientes han recibido uno o varios ciclos de tratamiento antibiótico con mejoría pasajera. Las bacterias más frecuentemente implicadas son: Haemophilus influenzae (42%); estreptococos –hemolíticos (22%); Pseudomonas aeruginosa (10%), Staphylococcus aureus (9%) y Streptococcus pneumoniae (4%)–.

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ASOCIADO A VENTILACION MECANICA

Antecedentes generales: 20-25% pacientes en VM por > 48 hr, con 1% adicional por día de VM 21 veces > riesgo de neumonia con VM Mortalidad adicional por NAVM 30-70% Aumentan días de hospitalización

Límitaciones del Dg de NAVM sobre bases clínicas y radiológicas Criterios clinico-Rx (Johanson et al): infiltrato rx tórax + al menos 2: fiebre, leucocitosis o secreción bronq. Purulente-------- sobre dg de NAVM y uso innecesario de AB Sensibilidad de 69% y especificidad de 75% Dg clínico de NAVM da FN en 30-35% y 20-25% FP Excluye 1 de 3 casos de NAVM y sobretramiento 1 de 5 casos sospechosos

Útil : sospecha de NAVM, tto inicial y solicitud método de respaldo dg Rx tórax - Baja S y E para dg NAVM - Brocograma aéreo (64% casos) vpp 51% - Asimetría - Falso N. : inicio, neutropenia o P.carinii - Falso P. : Hemorragia alv., atelectasia, infarto pulmonar, SDRA, contusión pulmonar, RAM, neumonitis por RDT, Tu pulmonar o aspiración química CPIS : -temperatura, Rec. Leucocitos, tos, secreción traqueobronquial, oxigenación, infiltrados pulmonares y cultivos secreción traqueobronquial ( > 6 NAVM) . S 72% y E 85% Otros: -PaO2/FIO2, TAC, PCR, fibrobroncoscopía Útil : sospecha de NAVM, tto inicial y solicitud método de respaldo dg

Necesidad de Dg apropiado Diminuir mortalidad, morbilidad y costo. Evitar exposición innecesaria a AB Disminuir la presión selectiva sobre especies bacterianas y evitar aislamiento de cepas MR >> incremento mortalidad en NAVM Estudio y tto adecuado

Técnicas invasoras: FBC mediante cepillo protegido (CP): - Evita contaminación orofaringea - = o > 10 3 ufc/ ml es positivo - S de 60-100% y E 70% en NAVM Lavado brocoalveolar (LBA) por fibrobroncoscopia: - Permite obtener muestra de comportamiento alveolar distal al fibrobrocoscopio (100-240 ml) -S de 22-100%(69%) y E 88% - = o> a 10 4 ufc/ml es positivo ; < 50% PMN improbable NAVM Biopsia pulmonar - Prueba de comparación con nuevas técnicas - No se realiza en inmunocompetentes, salvo en investigación

Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal Técicas no invasoras : T. No invasoras a ciegas - CP y LBA, rendimiento similar a FBC Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal - S y E cercano a 70% , con 10 5 o 10 6 ufc/ml - Fácil de reproducir Cultivo simple de aspirado endotraqueal - Técnica muy usada en nuestro medio - Baja E 0-30% y S 60-90% - Resultados (-) podría descartar NAVM ( tto AB idem en 72 hr) - Expone a uso irracional de AB

Recuento de microorganismos intracelulares Otras técnicas: Hemocultivo - Bacteremia en 8% de NAVM Recuento de microorganismos intracelulares - Lectura sobre 200 leucocitos en camp. Mayor con tinción de Gram o M-G-G -Positivo 2-25% - S de 37-100% y E 89-100% -Validada sólo con uso de FBC

Patrón de referencia o gold standard no disponible: Criterios de referencia (VP) de NAVM: hemocultivo, cultivo l. Pleural o tejidos o mediante estudio histologico Uso de métodos Dg microbiológicos en NAVM -Evaluar tto AB iniciado (respaldo o rechazo) -Epidemiología local de Resistencia -Reorientar estudio -Ajustar terapia

Recomendaciones Dg espacifíficas para pacientes adultos con sospecha de NAVM: 1- Recomendar uso de T.cuantitativas sobre T. cualitativas 2- Recomendar uso de T. No invasoras sobre las invasoras y específicamente el cultivo cuantitativo de AET 3- Recomendar la utilización de dos niveles de corte 4- Recomendar la entrega de recuentos micro- biológicos en el informe de laboratorio 5-Informar periódicamente la distribución de la resistencia antimicrobiana 6-Advertir sobre las limitaciones de esta estrategia

Cultivo cuantitativo de aspirado traqueal, interpretación de resultados e informes periódicos de resistencia:

Indicaciones de cultivo cuantitativo de AET - Sospecha de NAVM (conexión a vm > 48hr y criterios clínicos-Rx) -Sin cambio en tto AB por 72 hr Obtención de muestra microbiológica -Estéril, cateter de aspiración por TOT, trampa adecuada Procesamiento de la muestra

Informe de laboratorio: -Detalle de cada microorganismo aislado, recuento y estudio de suceptibilidad - 1/3 aislamiento polimicrobiano Interpretación de los resultados:

Informes periódicos de susceptibilidad Indice bacteriano - En etiología polimicrobiana - Suma de exponentes - Evaluado sólo muestras por métodos invasores Informes periódicos de susceptibilidad - Determina pautas empíricas adecuadas - Análisis de distribución de especies bacterianas y patrón de resistencia para cada unidad de hospitaliazación - Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus y de las enterobacterias predominantes en el período

Dg de NAVM en pediatría: - Menos frecuente que en adulto - Iguales límitaciones por clínica, Rx y microbiológica - Etiología viral----- sobreinfección bacteriana - Estudio microbiológico: descartar NAVM, ajustar terápia - Mayor dificultad en estudios invasores - Recomienda estudios no inavasores - Cultivo cuantitativo AET y mini LBA - Técnica de IFI ( v. Influenza, VRS, adenovirus) en AET e idealmente cultivo viral específico.

Resumen: Uso de criterios microbilógicos cuantitativos para dg de NAVM Se recomienda específicamente el uso de cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal Se recomienda informar los recuentos micro-biológicos de todas las especies bacterianas potencialmente patógenas y que su lectura sea interpretada utilizando al menos dos puntos de corte (< 103 y > 106 ufc/ml). El estudio microbiológico cuantitativo puede verse afectado por cambios recientes en el tratamiento antimicrobiano(72hr)

Resumen: Es importante difundir las limitaciones de esta modalidad diagnóstica La información microbiológica reunida debe ser tabulada periódicamente para facilitar el diseño de esquemas terapéuticos empíricos iniciales y para monitorizar los cambios de la resistencia antimicrobiana en el tiempo No existe una experiencia significativa publicada sobre estudios diagnósticos invasores y/o no invasores en el reconocimiento de NAVM en pediatría