INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Leonora Valdez Rojas IP Pamela Vázquez R2MI Dr. Eduardo Bonnin

DEFINICIÓN Síndrome clínico caracterizado por la disminución rápida y generalmente reversible de la función renal. Elevación súbita de Desechos nitrogenados Alteraciones hidroelectrolíticas. Alteraciones del equilibrio ácido básico o ambas B. Thompson et al.Acute renal failure. Oxford Textbook of clinical nephrology. Oxford Medical Publications, 2006; 1521-1748.

Funciones Renales

Clasificación Prerrenal Hipoperfusión Sin compomiso parénquima Intrínseca Afección directa del parénquima Posrrenal Obstrucción del tracto urinario B. Thompson et al.Acute renal failure. Oxford Textbook of clinical nephrology. Oxford Medical Publications, 2006; 1521-1748.

Epidemiología Prerrenal y NTA  75% de las IRA UK 620/1 000 000/Año de IRA 102/1 000 000  IRA severa 131/1 000 000  Diálisis Lameire, et al., Acute Renal Failure, The Lancet, Vol 365, Enero, 2005, Bélgica.

Epidemiología 5-20% de pacientes en estado crítico tienen al menos 1 episodio de IRA 51% con choque séptico  IRA 23% sepsis severa  IRA 19% sepsis moderada  IRA Lameire, et al., Acute Renal Failure, The Lancet, Vol 365, Enero, 2005, Bélgica.

Clasificación Según el volumen urinario: No Oligúrica (>400 ml por día) Oligúrica (100 a 400 ml por día) Anúrica (menos de 100 ml por día) B. Thompson et al.Acute renal failure. Oxford Textbook of clinical nephrology. Oxford Medical Publications, 2006; 1521-1748.

Clasificación Lameire, et al., Acute Renal Failure, The Lancet, Vol 365, Enero, 2005, Bélgica.

IRA Prerrenal

Descenso Absoluto Vol. Sanguíneo Descenso Relativo Vol. Sanguíneo Azoemia Prerrenal Tejido Renal íntegro Hipoperfusión renal Descenso Absoluto Vol. Sanguíneo Hemorragia Depleción volumen Descenso Relativo Vol. Sanguíneo ICC Cirrosis hepática descompensada Otros Estenosis Aa Renal AINES IECA ARA II Lameire, et al., Acute Renal Failure, The Lancet, Vol 365, Enero, 2005, Bélgica.

IRA Prerrenal Etiología (prerrenal): 1. Hipovolemia Hemorragias, quemaduras, deshidratación Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea) Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal) Secuestro de líquidos en tercer espacio Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

IRA Prerrenal 2. Bajo gasto cardiaco Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

IRA Prerrenal 3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica Vasodilatación sistémica Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B) Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

IRA Prerrenal 4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S 5. Sx de hiperviscosidad Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Factores que favorecen hipoperfusión… Disminución en la resistencia arteriolar Cambios estructurales en las arteriolas aferentes y pequeñas arterías. Ancianos Ateroesclerosis HAS crónica Enfermedad renal crónica Hipertensión maligna o acelerada Reducción de PG vasodilatadoras. AINES Inhibidores de la COX-2 Vasoconstricción de la arteriola aferente Sepsis Hipercalcemia Sx. hepatorrenal Ciclosporina o tacrolimus Medios de contraste Aumento en la resistencia arteriolar periferica AINES ARA Estenosis de la artería renal N. ENGL J MED 3357;8 www.NEJM.org August 23, 2007

Vasodilatación Sistémica Vasoconstricción Renal Fisiopatología Hipovolemia Disminución GC Vasodilatación Sistémica Vasoconstricción Renal Lazarus JM, Brenner BM, eds. En: Acute Renal Failure, 3.ª ed. Nueva York: Churchill- Livingstone, 2003.

IRA Prerrenal. Patogenia FE del VI insuficiente (postcarga) Precarga disminuida 2. Bajo GC 1. Hipovolemia: disminución “contenido” mal manejo del contenido 3. Vasodilatación: aumento del “contenido” Disminución TA Disminución presión intraglomerular Falla Renal Cese Filtración N. ENGL J MED 3357;8 www.NEJM.org August 23, 2007 18 18

IRA Prerrenal. Patogenia II 4. Vasoconstricción renal: Preferente arteriola aferente 5. Pérdida autorregulación TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II Disminución flujo glomerular Caída presión hidrostática Cese Filtración Falla Renal N. ENGL J MED 3357;8 www.NEJM.org August 23, 2007 19 19

IRA Intrínseca

La forma más frecuente de IRA Renal es la NECROSIS TUBULAR AGUDA IRA Intrínseca Daño tisular agudo del parénquima renal Glomerular Vascular Tubular Intersticial La forma más frecuente de IRA Renal es la NECROSIS TUBULAR AGUDA Lazarus JM, Brenner BM, eds. En: Acute Renal Failure, 3.ª ed. Nueva York: Churchill- Livingstone, 2003.

IRA Intrínseca LRA / IRA prerrenal Resolución LRA / IRA renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

IRA Intrínseca 1. Necrosis tubular aguda Isquemia Toxinas Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol) Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

NEFROTOXINAS Aciclovir Aminoglucosidos Anfotericina B IECA (Frecuente) Cisplatino Cocaína Ciclosporina Foscarnet Metales pesados AINES (Frecuente) Acido oxalico Pentamidina Hb, MHb Medio de contraste Ácido urico N. ENGL J MED 3357;8 www.NEJM.org August 23, 2007

NTA Fase oligúrica 70% NTA, 30% secundaria a tóxicos. Fase diurética, volumen urinario doble hasta poliuria, 24-48h descenso de nitrogenados. Fase de recuperación que puede ser completa o incompleta a través de los años. Lazarus JM, Brenner BM, eds. En: Acute Renal Failure, 3.ª ed. Nueva York: Churchill- Livingstone, 2003.

3. Nefritis inmunoalérgica Fisiopatología 1. NTA isquémica (Vasomotora) 2. NTA tóxica 3. Nefritis inmunoalérgica Necrosis y desprendimiento células tubulares Necrosis y desprendimiento células tubulares Etiología inmunoalérgica Porción ascendente asa Henle y TCD TCP, asa Henle y menos a TCD Infiltración por eosinófilos Tubulorrexis No tubulorrexis Cariorrexis Indemnes glomérulos y vasos Recuperación total N. ENGL J MED 3357;8 www.NEJM.org August 23, 2007 27 27

Fisiopatología Daño tubular y disfunción Obstrucción intratubular Acumulación IC de calcio Generación de radicales libres Depleción de ATP Apoptosis Redistribuciónn de la polaridad epitelial Factores hemodinámicos Retroalimentación túbulo-glomerular Obstrucción intratubular Expresión de moléculas de adhesión Activación de neutrófilos y otros proinflamatorios Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Fisiopatología 4. Teoría Vasomotora: FG por vasoconstricción aferente Necrosis células tubulares. Pérdida de funciones tubulares reabsorción proximal de Na+ llegada de Na+ a la mácula densa Vasoconstrictores: Ca++ endotelina, adenosina…..???? Feedback Tubuloglomerular: mecanismo no miogénico . Para no perder Na+ se constriñe la aa. Vasoconstricción aferente N. ENGL J MED 3357;8 www.NEJM.org August 23, 2007 29 29

Lameire, et al., Acute Renal Failure, The Lancet, Vol 365, Enero, 2005, Bélgica.

IRA Intrínseca 2. Nefritis intersticial Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril. Infecciosa Infiltrativa/Granulomatosa: linfoma, leucemia, sarcoidosis, Tb Idiopática Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

IRA Intrínseca La característica patológica es un infiltrado de células inflamatorias en el intersticio. Puede ser difuso o en parches. Triada: fiebre, rash, eosinofilia. Lameire, et al., Acute Renal Failure, The Lancet, Vol 365, Enero, 2005, Bélgica.

IRA Intrínseca 3. Glomerulonefritis Causas: Glomerulonefritis postestreptocóccica. Crioglobulinemia. Púrpura de Henoch-Schonlein. Lupus eritematoso sistémico. Glomerulonefritis asociada a ANCA. Enfermedad con anticuerpos dirigidos contra la MBG Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

IRA Intrínseca 4. Obstrucción vasculorrenal Obstrucción de la arteria renal Obstrucción de la vena renal 5. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal Sx hemolítico-urémico Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

IRA Intrínseca 6. Deposito y obstrucción intratubular Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas 7. Rechazo de trasplante renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

IRA Posrrenal

IRA Postrenal Alteración de tipo obstructivo que puede ocurrir a diferentes niveles: Uretra Vejiga Uretero Si persiste por tiempo prolongado puede producir daño renal intrínseco. Lazarus JM, Brenner BM, eds. En: Acute Renal Failure, 3.ª ed. Nueva York: Churchill- Livingstone, 2003.

Hilton, Rachel, Acute Renal Failure, BMJ, Vol 333, Octubre, 2006, Londres, UK.

Insuficiencia renal aguda Etilogía (posrrenal) 1. Ureteral Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa 2. Cuello de vejiga Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos 3. Uretra Estenosis, válvula congénita, fimosis Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Diagnóstico Historia clínica. Exploración física. Azoados Cistatina C. Volúmenes urinarios. Examen general de orina. Índices urinarios. FENa. Estudios complementarios de laboratorio y gabinete. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Hilton, Rachel, Acute Renal Failure, BMJ, Vol 333, Octubre, 2006, Londres, UK.

Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clínico de IRA Síntomas Hallazgos Anorexia Fatiga Alteraciones mentales Náusea y vómito Prurito Convulsiones (si el BUN está muy elevado) Disnea (si hay sobrecarga de volumen) Dolor abdominal Hallazgos Asterixis y mioclonías Frote pleural o pericárdico Edema periférico (si hay hipervolemia) Estertores (si hay hipervolemia) Aumento de la PAD (hipervolemia) Lazarus JM, Brenner BM, eds. En: Acute Renal Failure, 3.ª ed. Nueva York: Churchill- Livingstone, 2003.

Cuadro Clínico MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Náuseas Vómito Malestar Alteraciones del sensorio Asterixis Convulsiones Hiperazoemia Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Cuadro Clínico Hipervolemia Hiperkalemia Derrame pericárdico Frote pericárdico Tamponade Estertores Arritmias cardiacas Íleo Hipervolemia Hiperkalemia Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Cuadro Clínico Disfunción plaquetaria Hemorragias Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

En la exploración Física: Palidez Edema Fascie Vultuosa Piel: Hiperpigmentación resequedad Perdida de turgencia Escamada (Escarcha Uremica) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Exámenes de Laboratorio

Principles of critical care. Mc Graw Hill p 416 – 26. 2002 Creatinina Creatinina aumenta: 24 – 48 horas IRA por NTA 7 – 10 días por Enfermedad Ateroembólica 3 – 5 días por exposición a medios de contraste Edad Raza Estado Nutricional Mujeres 0.8 – 1 mg/dl Hombres 1 – 1.2 mg/dl Principles of critical care. Mc Graw Hill p 416 – 26. 2002

Stevens, Lesley, et al., Assesing Kidney Function- Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate, NEJM, 354:23, Junio, 2006, Massachussetts, USA.

Relación BUN : Creatinina 10 – 20 mg/dl Relación BUN : Creatinina Normal 1:10 preservada en NTA Azoemia prerrenal, fármacos, obstrucción, SGI, Ingesta proteica alta > 1:20 Principles of critical care. Mc Graw Hill p 416 – 26. 2002

Respiración acidotica Patología Hallazgos en el examen general de orina Prerrenal Normal, cilindros hialinos Renal Necrosis tubular renal Cilindros granulosos, cilindros “café lodoso” (“muddy-brown”), cilindros epiteliales Nefritis intersticial Piuria, hematuria, proteinuria, cilindros granulosos, cilindros epiteliales, eosinófilos Glomérulonefritis Hematuria, proteinuria importante, cilindros eritrocitarios, cilindros granulosos Enfermedad vascular Normal, hematuria, proteinuria Posrenal Normal, piuria, hematura, cilindros granulosos Extremidades: Asterixis Mioclonías Pulmonar Respiración acidotica Hematológico: Tendencia a equimosis Hilton, Rachel, Acute Renal Failure, BMJ, Vol 333, Octubre, 2006, Londres, UK.

Granulares, Pigmentados, Pardos EGO NTA IRA Prerrenal Densidad Ur. <1.005 >1.030 Hematíes SI/NO NO Cilindros Granulares, Pigmentados, Pardos Hialinos o granulosos Céls. Epiteliales Abundantes Escasas pH <6 UNIVERSITAS MÉDICA 2004 VOL 45 N°2

FeNa FeNa = X 100 Prerrenal (<1) Renal (>1) Na S 138 mEq Na U Cr U Na S Cr P Ex: Paciente con… Na S 138 mEq Cr S 2.1 mg/dl Cr U 76 mg/dl Na U 21 mEq 21 76 138 2.1 FeNa = X 100 FeNa = 0.4% = Prerrenal BMJ Volume 333 7 October 2006 bmj.com

Diuresis/ kg / unidad de tiempo 0.5 – 2.0 < 0.5 = OLIGURIA > 2 = POLIURIA Exceptuando pacientes con obesidad mórbida, el cálculo se realiza con el peso ideal requerido para un IMC=25 O Cifra absoluta < 400 ml en 24h ó 30 ml/h Principles of critical care. Mc Graw Hill p 416 – 26. 2002

Fórmula Cockroft – Gault Filtración Glomerular (ml/min) [(140 – edad) x (peso en kg ) x (0,85 si mujer) (72 x creatinina plasmática en mg/dl) Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41

Fórmula MDRD Filtración Glomerular (ml/min) 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)] -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,21 si raza negra) BMJ Volume 333 7 October 2006 bmj.com

Prueba PRERRENAL RENAL Na Urinario <20 >20 Densidad Urinaria >1.015 <1.010 Osm Urinaria >500 <350 Rel BUN/Creat >20:1 <20:1 Cr Orina/Plasma >40 FEUrea <35% >50% FENa <1% >1% Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Creatinina/BUN Séricos 1:20 1:10 Osmolaridad orina / plasma > 1.5 Prueba de laboratorio IRA Prerrenal IRA Parenquimatosa Na urinario < 10 mEq/L > 25 mEq/L Densidad urinaria > 1.015 < 1.010 Osmolaridad urinaria > 400 m Osm/L < 300 mosm/L Creatinina/BUN Séricos 1:20 1:10 Osmolaridad orina / plasma > 1.5 < 1.1 Creatinina orina / plasma > 40 < 20 FeNa < 1 > 1 UNIVERSITAS MÉDICA 2004 VOL 45 N°2

USG DOPPLER Estudia las presiones y resistencias vasculares renales No invasivo No se afecta con hemodiálisis No uresis Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Tratamiento

Tratamiento de IRA Objetivos: SIEMPRE URGENCIA Identificar la causa Evitar la progresión del daño Controlar las manifestaciones clínicas Revertir el cuadro Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Tratamiento Farmacológico Control de trastornos de electrolitos Carbonato de Ca Sales de aluminio Corrección de anemia Vitamina D y ácido fólico Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003 Tratamiento Sobrecarga de Volumen Intravascular Restricción de sal (1-2 g/día) Restricción de líquidos (<1 lt/día) Diuréticos de Asa o Tiazidas (20 a 40 mg cada 6 horas) Ultrafiltración o diálisis Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003

Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003 Tratamiento Hiponatremia Restricción de ingesta de agua (<1 lt/día) Evitar soluciones intravenosas hipotónicas (incluyendo dextrosa) Restricción de líquidos diuréticos de Asa o Tiazidas (20 a 40 mg cada 6 horas) Ultrafiltración o diálisis Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003

Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003 Tratamiento Hiperkalemia Restringir el consumo en la dieta de K+ (<40mmol/día) Eliminar suplementos de K+, y diureticos ahorradores de K+ Glucosa (50mL de destrosa 50%) e insulina (10UI) Bicarbonato de Na+ (50-100mmol) B2 agonistas inhalados (salbutamol 10-20 mg) Gluconato de Ca+ (10 ml de solucion al 10%) Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003

Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003 Tratamiento Acidosis Metabólica Restricción de proteína en la dieta (0.8-1.0 g/kg por día de alto valor biológico) Bicarbonato de Na+ (mantener en suero > 15mmol/L y un pH arterial >7.2) Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003

Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003 Tratamiento Hiperfosfatemia Restrición de fosfato en la dieta (<800mg/día) Agentes portadores de fosfato (acetato de calcio, carbonato de calcio, hidroxialuminio, etc) Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003

Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003 Tratamiento Hipocalcemia Carbonato de calcio (al haber síntomas) Gluconato de calcio (10-20 mL) Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003

Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003 Tratamiento Hipermagnesemia Descontinuar antiácidos que contengan magnesio Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003

Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003 Tratamiento Hiperuricemia Por lo general no se necesario darles tratamiento Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003

Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003 Tratamiento Nutrición Restringir proteína en la dieta (0.8-1.0 g/kg por día) Carbohidratos (100g/día) Nutrición enteral o parenteral (si se encuentra en catabolismo aumentado) Vitamina D y Ácido fólico Supportive management of ARF, ElSEVIER Limited 2003

Indicaciones de diálisis Clínicas Sx urémico Retención hídrica con oligoanuria Edema agudo pulmonar Tamponade Hiperkalemia con cambios en EKG Bioquímicas Cr >4 Dep Cr >15ml/min Cistatina C > 3 ml/mn Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Relativas de Diálisis Pérdida de apetito, nausea y vómito Mal estado general, depresión Anemia con mala respuesta a rHuEpo Prurito incontrolable Deterioro del estado nutricional Disminución de la calidad de vida Expansión de volúmen Necesidad de NPT Detoxificación Trastornos electrolíticos varios Profilaxis Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Absolutas de Diálisis Pericarditis urèmica Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx médico HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva Diátesis hemorrágica atribuible a uremia Nausea / vómito persistente Hiperkalemia refractaria Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl Acidemia severa Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.