Búsqueda de punto de corte óptimo para la estratificación de riesgo según EuroSCORE en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” Dra. Vielka González Ferrer Especialista de Primer Grado en Bioestadística. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Santa Clara-Villa Clara, Cuba vielka@ifomed.sld.cu

Introducción El sistema europeo para la evaluación del riesgo cardiaco operatorio (EuroSCORE) fue desarrollado entre 1995 y 1999 para proporcionar un modelo de riesgo simple y aditivo en la cirugía cardíaca de los adultos europeos y ha ganado gran aceptación en Europa y otras partes del mundo. En el 2010 se confeccionó en el Cardiocentro un fichero de datos con las características de los pacientes que habían sido sometidos durante el período 2007 a 2009 a sustitución valvular mitral, con el propósito primario de determinar la influencia de los factores de riesgo preoperatorios en la mortalidad y las complicaciones mayores en este tipo de cirugía, este fichero ha servido además para realizar otras investigaciones. En esta ocasión nos propusimos buscar un punto de corte óptimo para realizar una estratificación de riesgo eficaz en nuestro centro según las puntuaciones del EuroSCORE.

Objetivos - Evaluar el desempeño del EuroSCORE estándar. - Comparar la mortalidad esperada por grupos de riesgo según EuroSCORE estándar con la observada. - Implementar en EXCEL un método para buscar punto de corte óptimo. - Buscar punto de corte óptimo para identificar alto riesgo de mortalidad.

Material y métodos Se calculó la puntuación del EuroSCORE en cada uno de los pacientes sometidos exclusivamente a cirugía de sustitución valvular mitral durante el período analizado. Se evaluó la capacidad discriminatoria del EuroSCORE por medio de las curvas ROC. Con todos los puntos de corte que ofrece el SPSS para confeccionar la curva, se seleccionó el óptimo según el criterio de índice de Youden, su cálculo se implementó en EXCEL y según este punto se formaron dos grupos de pacientes que permitió hacer una tabla de 2 x 2 con el estado del paciente (vivo o fallecido), de este modo se calcularon algunas medidas para evaluar el desempeño de la estratificación realizada con este punto de corte.

Descriptivos de las puntuaciones del EuroSCORE según el estado del paciente   Mínimo Máximo Media Desv. típ. Vivo 151 0,00 13,00 2,97 2,86 Fallecido 7 2,00 12,00 8,43 3,55 Total 158 3,22 3,09

Diagrama de barras de error para diferencia de medias de valores del EuroSCORE según estado del paciente La media de las puntuaciones del Euroscore fue significativamente más alta en los fallecidos que en los vivos (p<0,001) p=0,00

Comparación de los valores observados de mortalidad por grupos de riesgo del EuroSCORE con los esperados según modelo estándar   Grupos de riesgo según EuroSCORE Mortalidad esperada según EuroSCORE estándar Pacientes No. (%) Fallecidos No. (% de mortalidad observada) Bajo riesgo (0-2) 0,8 84 (53,2) 1 (1,2) Riesgo moderado (3-5) 3 40 (25,3) Alto riesgo (6 o más) 11,2 34 (21,5) 6 (17,6) En el estudio original para la creación de esta herramienta, los puntos de corte para la estratificación del riesgo fueron seleccionados teniendo en cuenta que los 3 grupos tuvieran tamaños similares y no se utilizó un criterio estadístico formal, por lo que estos puntos deben ser evaluados en nuestro medio Está muy claro que para formar solo dos grupos, la división debe estar en 6

Punto de corte óptimo Aquel que ofrezca el máximo de clasificaciones correctas, o sea la mayor cantidad de VP y VN (Alta S y E). Se utilizó el índice de Youden para encontrar el punto de la curva ROC que mejor divide a pacientes vivos de fallecidos, este índice maximiza las diferencias entre verdaderos positivos y falsos positivos. Busca el mejor balance entre estos parámetros (alta sensibilidad y alta especificidad)

Implementación en EXCEL de método para buscar punto de corte óptimo

Curva ROC de las puntuaciones del EuroSCORE estándar Coordenadas de la curva ROC del punto de corte óptimo (5,5) según índice de Youden El poder discriminatorio es alto, es decir, un individuo seleccionado aleatoriamente del grupo de fallecidos tiene un valor del EuroSCORE mayor que uno seleccionado aleatoriamente del grupo de vivos en el 88 % de las veces.

Puntuación del EUROSCORE Relación del estado del paciente con la puntuación del EUROSCORE según punto de corte óptimo Puntuación del EUROSCORE Estado del paciente No. (%) Total Vivo Fallecido < 6 123 (81,5) 1 (14,3) 124 (78,5) ≥ 6 28 (18,5) 6 (85,7) 34 (21,5) 151 (100) 7 (100) 158 (100) p (Estadístico exacto de Fisher) = 0,00 FN FP

Parámetros para evaluar el desempeño de la clasificación con punto de corte en 6. Sensibilidad Especificidad VPP VPN 85,7 81,5 17,6 99,2 Valores mayores que 6 no aseguran que el paciente va a fallecer pues hay muchos FP, pero se toman las medidas pertinentes para evitarlo y los costos son menores que si hubiese muchos falsos negativos, estos no alertarían sobre la posible muerte y por tanto se toman otras medidas Es muy probable no fallecer si se tiene valor menor que 6

Novedad - Se reevaluó la eficacia del EuroSCORE. - Se confirmó el punto de corte para la identificación de pacientes con alto riesgo de fallecer. - Se obtuvo una herramienta eficaz para calcular puntos de corte óptimos como solución a la falta de softwares para hacerlo de manera rápida.

Conclusiones La estratificación de riesgo en salud y en particular en la cirugía cardíaca, es esencial como apoyo a la toma de decisiones médicas. La obtención de puntos de corte permite construir modelos de decisión y de esta manera proporcionar reglas de actuación sencillas, por lo que optimizar la realización de esta tarea es de gran importancia en salud.

Recomendaciones - Reevaluar el EuroSCORE logístico. - Reevaluar otros índices de riesgo en uso en búsqueda de una mejor clasificación. - Confeccionar índices de riesgo autóctonos que permitan apoyar las decisiones que se toman en salud.