Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia

Hígado

Segmentos hepáticos

Radiofármacos Derivados HIDA (ácido iminodiacético) Sulfuro coloidal Eritrocitos marcados Marcados con 99mTc

Principales usos de los Radiofármacos Mecanismo de captación Indicación Sulfuro coloidal Captación por célula de Kupffer HNF HIDA Captación por hepatocito Colecistogammagrafía Eritrocitos 99mTc distribución en compartimiento hemático Hematomas Citrato de 67Ga Unión al hierro, transportado por lactoferrina Tumores/abscesos 133Xe Liposoluble Lipomas 18F-FDG Metabolismo de glucosa Tumores

111In- Octreótido Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos Marca receptores somatostatina Sensibilidad >90% gastrinomas 70-80% carcinoides 85% vipomas 40% insulinomas 30% glucagonomas

Molécula de HIDA

HIDA Múltiples derivados por sustitución en anillo aromático Son aniones orgánicos que actúan como quelatos bifuncionales. El grupo iminodiacetato (NCH2COO) se une por un extremo al 99mTc y por otro a análogo de lidocaína que determina su función biológica.

HIDA El complejo IDA- 99mTc es un dímero con dos moléculas de agente quelante que reaccionan con un átomo de 99mTc. Esta configuración confiere estabilidad al complejo y determina su excreción biliar.

Derivados del IDA

Complejo IDA-99mTc

Captación y aclaramiento Siguen los mecanismos de captación, transporte y excreción de la bilirrubina Se une estrechamente a proteínas plasmáticas, lo que reduce su eliminación renal. Ingresa al hepatocito por transporte aniónico y alcanza los canalículos mediante transporte activo. No es metabolizado, ni conjugado.

Colecistografía Indicaciones Colecistitis aguda Colecistitis crónica Ictericias: hepáticas y posthepáticas Bypass biliodigestivo Síndromes postcolecistectomía Trasplante hepático

Colecistografía

Colecistografía

Colecistografía Atresia biliar Neonatos con ictericia

Hepatocarcinoma Aumento de flujo arterial Hepatocitos hipofuncionantes Primera hora: frío Imágenes 2-4h captación + aclaramiento adyacente HIDA 40-50% captan: intensidad de captación se relaciona con diferenciación y pronóstico 70% diferenciados 30% moderada diferenciación Indiferenciados: No captan

HIDA: tumor hepático

Derivados del HIDA Lesión Flujo Captación Aclaramiento HNF Aumentada Inmediata Retrasado Adenoma Normal No - Hepatocarcinoma Retrasada

Sulfuro coloidal Tamaño partícula 100nm-1µm. Son extraídas de la circulación por células reticuloendoteliales 80-90% captado por células de Kupffer del hígado (5-10% bazo) Extracción en primer paso es de 95% Tras la fagocitosis son fijadas en compartimiento intracelular

Sulfuro coloidal Hepatocarcinoma no capta coloide Adenomas son fríos: hepatocitos HNF grados variables de captación 30% no captan 30% captación leve 40% intenso Masas hipercaptantes= HNF Máxima resolución SPECT 1cm

HNF: Sulfuro Coloidal

Sulfuro coloidal: Hemangioma

Sulfuro coloidal: Hepatocarcinoma

Hemangioma Tumor benigno más frecuente 7% población Canales vasculares tapizados de endotelio, dilatados y separados por tabiques fibrosos 10% son múltiples >4cm: gigantes

Hemangioma Eritrocitos marcados con 99mTc Marcaje de eritrocitos requiere que el 99mTc sea reducido a en el medio intracelular de modo que se una a la porción intracelular de la cadena beta de la hemoglobina Agente reductor: pirofosfato estañoso

Hemangioma Se requiere un tiempo para que las células marcadas se equilibren con la abundante reserva hemática relativamente estancada del hemangioma Estudio tarda en positivizarse 30-120 minutos

Hemangioma Especificidad: 100% Sensibilidad Frío en imágenes de flujo 100% >2cm 75-85% 1-2cm No indicado en <1cm Frío en imágenes de flujo Falsos (–) por trombosis o fibrosis Falsos (+) raros hemangiosarcomas

Hemangioma con GR

Hemangioma

Eritrocitos y sulfuro coloidal

Hemangioma

SPECT

SPECT Siglas en inglés de Tomografía computarizada por emisión de fotón único. El paciente emite la radiación, se llama tomografía por emisión diferenciándose de la técnica convencional de tomografía computada que utiliza imágenes de transmisión de rayos X a través del paciente.

SPECT La posibilidad de efectuar cortes tomográficos evita la superposición de información de planos vecinos. Se obtienen imágenes de mayor contraste. Permite detectar lesiones de bajo contraste en órganos macizos (hígado, cerebro), pequeños (corazón, lesiones líticas óseas) así como estructuras internas y/o pequeñas del cráneo.

SPECT

Imágenes de flujo

Imágenes tempranas

SPECT: Imágenes tardías

Pulmón

EMBOLISMO PULMONAR 41

Estudio de perfusión pulmonar La indicación más común es la valoración por trombo embolismo pulmonar agudo. Indicaciones menos comunes: Evaluación preoperatoria de la función pulmonar, Evaluación de la permeabilidad alveolo-capilar, La evaluación del trasplante pulmonar. 42

Cada uno con su propia arteria, vena y bronquio. Anatomía Pulmonar Los pulmones están divididos en lóbulos y en segmentos bronquio- pulmonares. Cada uno con su propia arteria, vena y bronquio.

La vía aérea recorre el árbol traqueo-bronquial desde la tráquea, bronquios principales, bronquios segmentales, bronquiolos terminales, ductos alveolares, sacos alveolares hasta los alvéolos. 300 millones alvéolos.

Flujo sanguíneo por: Arteria pulmonar desde el VD Arterias bronquiales 300 millones arteriolas precapilares Diámetro: 20-25um 280.000.000.000 capilares pulmonares. Diámetro: 8mm

Fisiología Respiratoria El 25% del volumen total de la sangre se encuentra en los vasos pulmonares. El lecho vascular pulmonar presenta una baja presión sanguínea, adaptación y apertura de capilares ante necesidad. La pO2 y pCO2 influyen en la vasomotricidad. La distribución del flujo sanguíneo depende de la posición (Gravedad). Esta distribución obedece a la presión hidrostática. En la posición erecta, el flujo es máximo en las bases pulmonares, y mínimo en los vértices, siendo mas uniforme en decúbito supino, con mayor predominio en la región dorsal. 46

Fisiología Respiratoria Las bases tienen más ventilación que los vértices, debido a mayor presión intrapleural negativa en el vértice. La relación ventilación/perfusión es determinante de la concentración de O2 y CO2 en los capilares pulmonares. Los alvéolos que tienen ventilación pero no perfusión corresponden al “espacio muerto”. 47

Gammagrafía V/Q Pulmonar Estudio dinámico, no invasivo. V/Q SPECT Technegas Sensibilidad 96 % y Especificidad 97% Se basa en encontrar alvéolos bien ventilados y mal perfundidos: embolismo pulmonar. Se sugiere realizar primero la gammagrafía de ventilación y de segundo la gammagrafía de perfusión.

Gammagrafía Pulmonar Las imágenes pueden adquirirse inmediatamente después de la administración del radiofármaco, tanto en el caso del estudio de perfusión como en el de ventilación. Posición sentada, decúbito supino o prono. Proyecciones: anterior, posterior, oblicuas posteriores y laterales. En algunos pacientes sólo un número limitado de proyecciones se puede lograr adquirir.

Radiofármacos Macroagregados de albúmina Seroalbúmina humana desnaturalizada marcada con 99mTc. Tamaño de partículas 5 - 90 µm, (20-40 µm, 90%). T1/2 biológica 2-9 horas. Aclaramiento pulmonar por fragmentación y paso a circulación general. Eliminación por SRE del hígado y el bazo.

Radiofármacos Macroagregados de albúmina El número de partículas entre las 200.000 a 700.000. Puede disminuirse en Hipertensión pulmonar, corto circuitos derecho-izquierda, embarazadas, lactancia y niños. Oclusión transitoria 1:1500 arteriolas precapilares pulmonares (0.1-0.3%). Dosis usual de actividad: 1-4 mCi (adulto), 20- 80uCi/kg (pediátrica) mínimo 200uCi.

Radiofármacos Estudios de ventilación : Aerosoles (DTPA-99mTc y Technegas®). Producidos in situ para cada exploración. Gases radioactivos (133Xe, 127Xe, y 81mKr). No están disponibles en muchos países por lo cual los aerosoles son los preferidos.

Administración de aerosoles Explicar al paciente, el procedimiento de inhalación ya que se requiere de su colaboración. Si tiene mucha tos, debe usarse un antitusivo. El aerosol debe ser administrado por una pieza bucal, con oclusión nasal. El paciente, en posición sentada o supina, inhala durante 3 a 5 minutos, con inspiraciones profundas.

Tromboembolismo pulmonar Síndrome agudo que se desencadena por la obstrucción de una o más arterias pulmonares por un émbolo sanguíneo. La obstrucción del flujo tiene un componente anatómico fijo y otro funcional, determinado por la liberación de sustancias vasoactivas. Factores de riesgo: trastornos venosos de los miembros inferiores, Cáncer, Insuficiencia cardiaca, Antecedentes recientes de cirugía mayor, Inmovibilidad prolongada, Uso de anticonceptivos orales, Antecedentes familiares de trombosis, Embarazo.

Tromboembolismo pulmonar Tercera causa de morbilidad cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. Incidencia anual 100 casos/100,000 USA. La frecuencia de presentación aumenta con la edad hasta la séptima década. Mortalidad general 6-10%, pero puede alcanzar el 25-30% en los casos graves no tratados. Efectos secundarios del tratamiento: hemorragia, 7% heparina y 3% heparinas de bajo peso, con casos fatales 2% y la trombocitopenia inducida por heparina 1%.

Fisiopatología El trombo se origina en una válvula venosa mediante agregados de plaquetas seguido del desarrollo de un trombo rico en fibrina; este proceso puede ser muy rápido (minutos).

Fisiopatología Cuando embolizan al pulmón, lo más frecuente es que se encuentren coágulos en múltiples localizaciones en ambos pulmones, pero el derecho se afecta más pulmón frecuentemente.

Protocolo de estudio diagnóstico DIAGNÓSTICO de TEP Protocolo de estudio diagnóstico Clásicamente se han seguido los siguientes pasos:   1. Sospecha Clínica 2. Gammagrafía V/Q - Angio.TAC. 3. Arteriografía Pulmonar.

Sospecha Clínica Se basa en el interrogatorio, los antecedentes, el examen físico, y los exámenes complementarios más simples como la radiografía de tórax, el ECG y los gases en sangre. Fundamental para la interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete siguientes. Es válido establecer la probabilidad clínica pre-estudio tanto empíricamente como mediante scores objetivos.

Los síntomas asociados incluyen: Sospecha clínica Los síntomas asociados incluyen: Disnea en 80% (de inicio reciente en el 65%) Dolor torácico 65%, Diaforesis y Tos 40% Palpitaciones 30% Síncope 10% Hemoptisis, 10-15%. Síntoma altamente sugestivo.

Sospecha clínica Los hallazgos al examen físico incluyen: taquipnea 60%, taquicardia 40%, ingurgitación yugular 30%, crépitos respiratorios 20-25%, palidez 30%, franca cianosis 20%, fiebre 20% e hipotensión arterial en el 10%. HC y EF poco específicos y su frecuencia es similar en los casos con y sin confirmación diagnóstica posterior de TEP, por lo cual de poca ayuda en el diagnóstico diferencial

Sospecha clínica Las pruebas diagnósticas clásicas que acompañan a la primera valoración son: Radiografía de tórax Electrocardiograma Gases arteriales Dímero-D Ecocardiografía

Radiografía de tórax Fundamental en descartar otros procesos y para la valoración de la gammagrafía. Hallazgos: atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragmática y oligoemia vascular, pero todos con muy baja sensibilidad. Presencia de anormalidad relacionada con TEP en una Rx tórax indica fuerte probabilidad gammagráfica de confirmar el TEPA. 15% de TEP tienen Rx tórax normal.

Electrocardiograma Gases arteriales Los hallazgos electrocardiográficos son inespecíficos. 63% tienen alguna alteración en el ECG. 41% de los enfermos con sospecha inicial sin confirmación posterior. Gases arteriales La hipoxemia y la alcalosis respiratoria son frecuentes en la embolia pulmonar, hechos confirmados desde los estudios PIOPED y PISAPED. Los hallazgos son inespecíficos.

Dímero D Producto de la degradación de la fibrina activada. Altamente sensible pero no especifico de embolia pulmonar. Alto VPN, bajo VPP Un nivel de 500 ng/ml es normal, cada centro debe establecer su normalidad de referencia. En pacientes con baja probabilidad clínica, un nivel de dímero D normal descarta la necesidad de estudios de imágenes.

Ecocardiografía Es útil en pacientes críticos o cuando se sospecha TEP masivo (sensibilidad 80%), y para diferenciar otras patologías (disección aórtica o taponamiento cardíaco). Se pueden ver parámetros indirectos de TEP, como dilatación o disfunción ventricular derecha inexplicada e insuficiencia tricuspídea severa, sensibilidad 50% y especificidad 90%. El ecocardiograma transesofágico, puede detectar directamente émbolos en las arterias pulmonares centrales, especificidad >90%, y sensibilidad 30%.

Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP La interpretación es basada en la determinación de la presencia de defectos en la perfusión y la conservación de la ventilación pulmonar. Por lo cual es fundamental comparar los resultados de la gammagrafía V/Q o con los hallazgos en la radiografía de tórax de 24 horas. En la embolia: Compromiso de perfusión Ventilación conservada

Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP Para la interpretación se determina: Concordancia o discordancia con las alteraciones en la ventilación. Distribución segmentaria o no. Tamaño de las alteraciones perfusorias

Tipo de defectos Defecto segmental, de forma triangular, con base periférica, localizado en uno o varios segmentos vasculares Defecto no segmental, no presenta las características de la anatomía vascular segmental, y probablemente no impliquen embolismo pulmonar.

Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP En relación al tamaño, Defecto segmentario pequeño < 25%. Defecto segmentario moderado: 25% al 75%. Defecto segmentario grande afecta > 75% de un segmento. Tener en cuenta que la distribución y extensión de los segmentos varía entre individuos normales y que la patología cardiopulmonar desplaza y distorsiona al parénquima pulmonar

Criterios PIOPED revisados CRITERIOS REVISADOS DE PIOPED ALTA PROBABILIDAD (80%)‏ Al menos 2 grandes defectos segmentarios en la perfusión no concordantes en la ventilación Defectos múltiples medianos (25-90% de un segmento) o grandes, no concordantes con ventilación ni en Rx de tórax Un defecto de perfusión sustancialmente mayor que la anomalía en la Rx de tórax PROBABILIDAD INTERMEDIA (20-79%)‏ De 1 moderado a 2 defectos grandes de perfusión segmentarios no concordantes en ventilación 1 defecto concordante en ventilación perfusión con una Rx de tórax normal Dificultad en categorizar como alta o baja probabilidad BAJA PROBABILIDAD (<20%)‏ Defectos de perfusión no segmentarios (cardiomegalia, elongación aórtica, elevación diafragmática, ensanchamiento hiliar)‏ Defecto de perfusión con mayor alteración en la Rx de tórax Defectos de perfusión con mayor alteración en la ventilación y con Rx normal Pequeños defectos de perfusión con Rx de tórax normal NORMAL (2%)‏ Sin defectos de perfusión Defecto de perfusión de igual tamaño que la alteración vista en la Rx de tórax

Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP Los defectos de perfusión son habitualmente segmentarios en TEP. A mayor número de defectos o mayor tamaño, la probabilidad de TEP aumenta. Si los defectos de perfusión son menores que las alteraciones ventilatorias, la probabilidad de TEPA disminuye. Si los defectos de perfusión son mayores que las alteraciones ventilatorias, la probabilidad es mayor. Los defectos con forma de cuña y con su base orientada a la superficie pleural deben hacer pensar en embolia.

Otras consideraciones para la interpretación Los defectos discordantes V/Q puede resultar de cualquier obstrucción del flujo sanguíneo arterial. Las causas mas comunes incluyen: Embolismo pulmonar agudo Embolismo pulmonar anterior (sin reperfusión) Obstrucción de un vaso sanguíneo pulmonar por un tumor Ra radioterapia previa al Tórax.

Perfusión pulmonar normal

MEDICINA NUCLEAR EN EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Interpretación de gammagrafía pulmonar TEPA V/Q NORMAL

MEDICINA NUCLEAR EN EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Interpretación de gammagrafía pulmonar TEPA INFARTO PULMONAR

MEDICINA NUCLEAR EN EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Interpretación de gammagrafía pulmonar TEPA DEFECTOS MULTIPLES PERFUSIVOS: LOB IZQ Y LINGULA, BASAL DER, LOB MEDIO DER, VENTILACIÓN NL ALTA PROBABILIDAD

Conducta clínica Pacientes con gammagrafía V/Q normal y ausencia de trombosis podrían ser tratados sin recurrir a anticoagulantes. Si la gammagrafía indica baja probabilidad, la sospecha clínica es baja y no existe evidencias de trombosis de miembros inferiores, no están justificadas ni la angiografía ni la anticoagulación.

Conducta clínica Aquellos con baja probabilidad por gammagrafía, pero con sospecha clínica intermedia o alta, aunque sin evidencia de trombosis, tampoco requerirán angiografía ni anticoagulantes. Los que presentan probabilidad intermedia en la gammagrafía, deben ser evaluados con angiografía, si no se demuestra trombosis de miembros inferiores.

Conducta clínica En los de alta probabilidad gammagráfica, con alta sospecha clínica, deben ser tratados con anticoagulantes y no requerirán ningún otro método diagnóstico. Los de alta probabilidad por gammagrafía, pero con baja o intermedia sospecha clínica sin evidencia de trombosis, debieran ser sometidos a angiografía.

Angio TAC Sensibilidad >90% Especificidad cercana a 100%. Posible visualizar un émbolo en el lumen de la arterial obstruida. Útil para visualizar émbolos en las arterias pulmonares principales y lobares (¿ramas segmentarias y menores?). 42% de TEP en arterias subsegmentarias o menores. 20 al 30% de TEP fue sólo en ramas subsegmentarias o menores y no serían detectados con imágenes con cortes axiales (RM, TAC).

Angio TAC 30% TEP son subsegmentarias y pueden ser la manifestación inicial del TEP. Si no son diagnosticadas se corre el riesgo de que una embolia masiva y muerte del paciente. Además de diagnosticar TEP puede hacer diagnósticos alternativos, ya que define estructuras extravasculares, haciendo posible diagnósticos diferenciales (adenopatías, tumores, enfermedad pericárdica, pleural, etc.). Se utiliza la TAC helicoidal debido a la rapidez de obtención de las imágenes.

Arteriografía pulmonar Es el estudio de referencia Especificidad aprox. 100% Sensibilidad 96%. Prueba invasiva y alto costo. Los hallazgos específicos de TEP son defectos de llenado vascular y la interrupción vascular abrupta. Otras alteraciones menos valorables son: la presencia de oligoemia, rellenos vascular asimétricos y prolongación de la fase arterial. Es aconsejable evaluar los datos a la luz de los obtenidos con la gammagrafía.

Arteriografía pulmonar Mortalidad del 0,5% y morbilidad del 6%. 1% complicaciones graves como SDRA, fallo renal, hemorragias severas. Por las complicaciones todas las combinaciones de estudios menos invasivos y algoritmos tienen como objetivo evitar o minimizar su uso. Usualmente está indicada cuando hay gran discrepancia entre la probabilidad clínica y el resultado de los estudios menos invasivos.

Gracias