PRESENTACION ATIPICA DE LAS ENFERMEDADES EN EL ADULTO MAYOR Dra. María Rodriguez Médico Asistente Geriatra H.R.C.G.

Caso Clínico

Historia Clínica Ficha de Identificación IVM Femenina de 86 años Vecina de Curridabat, vive con un hijo alcohólico, una hija y una nieta. Cuenta con pensión del régimen no contributivo y además con apoyo económico de su hija Primaria incompleta Católica

Historia Clínica niega AHF HTA: Hermanos Ca gástrico: Hermanas Aqx Colocación de lente intraocular hace 2 años en ojo derecho APNP Alergia a medicamentos Etlismo Tabaquismo Transfuciones niega

Historia Clínica APP Polio: En la infancia Secuela: atrofia de miembro inferior derecho y Sd de Inmovilización F II desde hace 30 años Cardiopatía hipertensiva: Se desconoce tiempo de evolución EPOC: Se desconoce tiempo de evolución Seguimiento en visita domiciliar de geriatría desde 1998 Tratamiento de Base: Enalapril 5 mg/día, Furosemida 40 mg/día, Lovastatina 20 mg/día, Aspirina 100 mg/día, Beclometasona 2 inh tid, Salbutamol

Historia Clínica MC: Dolor abdominal y vómitos PA (27/8/09, 7:25 am) Un día de evolución de dolor abdominal intenso que inició como epigastralgia y después se extendió a los cuatro cuadrantes, tipo cólico, asociado a vómitos abundantes de contenido alimentario (no biliosos, no fecaloides). Sin relación con ingesta de alimentos. Canaliza gases.

Examen Físico PA: 129/81 mmHg Fc: 78 lat/min SatO2: 88% Obesa Eupnéica, deshidratada, adoncia total Cardiopulmonar: RsCsRs CsPsLs Abdomen con abundante panículo adiposo, globoso, peristalsis presente, blando, depresible, doloroso en cuandrante superior derecho. Murphy negativo, Mc Burney negativo, rebote negativo TR: Heces pastosas, no melena No úlceras por presión Secuelas de polio, con atrofia en miembro inferior derecho

Diagnósticos Médicos Dolor abdominal en estudio Cardiopatía hipertensiva EPOC Obesidad Funcionales Sd Inmovilización FII Psíquicos Adecuado Sociales Núcleo familiar disfuncional

Plan Colocar SNG NVO SF 500 cc en bolo IV y 1 L c/12 h Buscapina Cimetidina Rx de tórax, abdomen de pie EKG Us de abdomen Hemograma, PFR, PFH, Electrolitos, GA, Amilasemia

Laboratorio de ingreso Hemograma Hb (g/dl) 16.6 (normo/normo) Hcto % 51 VCM 89 HCM 29.3 Leucocitos 12660 Segmentados 89% Linfocitos 7% Bandas 0% Monocitos 3%

Laboratorios de ingreso Coagulación: normal EGO: Sin datos de sepsis Bioquímica UN: 32 Creat: 0.72 Electrolitos: Dentro de límites normales PFH: Dentro de límites normales Amilasa 208 Control de amilasemia en 2 días en 40

Laboratorios de ingreso Gases Arteriales pH: 7.40 pCO2: 31 mmHg PO2: 55 mmHg SatO2: 89.4% HCO3: 19.3

EKG

Radiografías Tórax Abdomen Sin aire subdiafragmático Con coproectasia

Us de abdomen Vesícula biliar distendida y sin litos Páncreas aorta y retroperitoneo no valorable Riñones de tamaño normal con quistes simples Bazo de tamaño normal Escasa cantidad de líquido libre perihepático y periesplénico

Plan Amilasuria de 2 horas Micoralax Rx abdomen de pie Tac de abdomen No hay reporte . Micoralax Rx abdomen de pie Coproectasia, no niveles hidroaéreos Tac de abdomen

Tac de Abdomen Hígado Tamaño normal con dos lesiones quísticas: una de 25 mm en el segmento VII y otra de 13 cm en el segmento V. Vía biliar sin alteraciones Páncreas sin masas ni cambios inflamatorios Aorta ateromatosa sin dilataciones aneurismáticas No hay adenopatías retroperitoneales Se observan quistes renales bilaterales Quistes renales bilaterales, el mayor de 38 mm sin otras alteracines renales Se observa escasa-moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal a nivel perihepático y periesplénico y en pelvis. Se observa pequeño derrame pleural izquierdo con atelectasia del lóbulo inferior

Otros laboratorios VES: 35 PCR: 11.4 Enzimas cardiacas: Dentro de límites normales Marcadores tumorales: negativos VDRL: No reactivo

29/8/09 Se inicia TX de base Se anota que en ese momento no impresiona abdomen agudo. Se deja SNG para continuar observación. Se desea descartar angor intestinal

30/8/09 Plan Se auscultan crepitaciones bibasales TX tórax TR:. No hematoquezia Plan TX tórax Disminuir SF a 500 cc/día IV Nebulizaciones con atrovent Lásix 2 amp IV STAT Valoración por medicina interna Iniciar dieta

Valoración por medicina Se describe a la paciente con ingurgitación yugular RX de tórax con cardiomegalia grado II, cefalización de flujo y obliteración de ángulos costofrénicos Pro BNP: 408 Tratamiento diurético Oxígeno suplementario Continuar manejo por QX

Evolución de la paciente Sin dolor Sin vómitos, hasta el 2/9/09 Afebril (temperatura máxima es de 37.5C) Toleró dieta Drenó escasa cantidad de líquido verdusco por SNG. Examen del abdomen: blando, depresible, no doloroso

02/9/09 Paciente es dada de alta de cirugía. Justificación: Sus problemas no son de resolución Qx. Su dolor abdominal está condicionado por inmovilización crónica Es manejada en medicina como EPOC infectado. Se inician antibióticos Dolor abdominal y vómitos Neumopatía crónica Cardiopatía hipertensiva Leucocitosis Crepitaciones

Evolución del leucograma 28/08 12660 18160 29/08 16410 30/08 12690 31/08 11200 1/09 3520 2/09 Antibióticos

03/9/09 Pte refiere presentó dos vómitos (no biliosos) Se queja de dolor abdominal Abdomen en tabla y fiebre (38C) RX abdomen IC a QX Niveles hidroaéreos

SOP Laparotomía exploratoria Hallazgos Cantidad de líquido abdominal rojo vinoso sin grumos y no fétido. Se revisa intestino encontrándose a 160 cm de la válvula ileocecal perforación y adherencia interna a nivel lesional. Asas de yeyuno e ileon con edema interasas.

Dolor Abdominal en el Anciano

Epidemiología Más de la mitad de los adultos mayores que consultan al servicio de emergencias por dolor abdominal son internados Un 20 a un 33% necesitáran cirugía urgente ( el doble que un adulto joven) La mortalidad en una cirugía de emergencia va de un 15 a un 34%

Dolor Abdominal Agudo Duración menor a una semana Abdominales Sistémicas Extra abdominales

Caracterización del dolor Aparición Agudo VS recurrente Características Tipo cólico VS punzante Recurrente va a favor de trastorno médico, exepto: Enfemedad biliar Isquemia intestinal

Caracterización del dolor Ubicación Según origen embriológico Irradiación

Caracterización del dolor Factores precipitantes Síntomas acompañantes

Examen físico General, no solo el abdomen Cardiovascular Pulmonar ACFA Pulsos Enfermedad aterosclerótica Pulmonar Neumonía Abdomen Distención, cicatrices, peristalsis, hernias TR Melena, masas (Ca de colon)

Gabinete EKG Rx tórax Rx abdomen Aire subdiagfragmático Calcificación aórtica Excluye causa pulmonar Rx abdomen Dilatación de asas Niveles hidroaéreos

Gabinete Us de abdomen Tac de abdomen Angiografía Descartar: Vesícula biliar Órganos pélvicos Hipotensión: Descartar AAA Tac de abdomen Dolor abdominal inespecífico El uso de medio de contraste limita su uso Descartar: Obstrucción abdominal Isquemia mesentérica Apendicitis AAA (pacientes estables) Pancreatitis (evaluar necrosis) Angiografía Otras modalidades RMN y TAC

Hay patologías cuya incidencia aumenta con la edad Patología biliar Las causas de dolor abdominal en el anciano no difieren tanto de las de un adulto joven, sin embargo… Hay patologías cuya incidencia aumenta con la edad Patología biliar Diverticulosis y diverticulitis El diagnóstico diferencial es más amplio Causas vasculares : AAA, isquemia mesentérica Causas extra abdominales: IAM, Neumonía, Cetoacidosis diabética El cuador clínico es más sutil. Los signos clásicos pueden estar ausentes

Dificultades en el diagnóstico Presentación Clínica Cambios fisiológicos Comorbilidades Polifarmacia Obtención de historia Valores de laboratorio

Cambios fisiológicos Alteración en la percepción del dolor Síntomas inespecíficos Presentación más tardía Disminución de la masa muscular Ausencia de rigidez aun en presencia de peritonitis Au

Cambios fisiológicos Aumento en el valor de VES Puede no haber leucocitosis en caso de infección Se conserva el predominio de segmentados en infecciones bacterianas Adulto joven Adulto mayor Hombre 0-10 15-20 Mujer 0-20 20-30

Polifarmacia Digoxina Antihistamínicos Cronotrópicos negativos Efecto anticolinérgico Estreñimiento Retención aguda de orina Síntomas gastrointestinales Por sobredosis Efecto adverso Bloquean respuesta Taquicardia Fiebre Dolor Antihistamínicos ADTC Digoxina Aminofilina Metformina AINES Cronotrópicos negativos AINES

Causas específicas Úlcera péptica Causante del 16% de los casos de dolor abdominal Factores de riesgo Infección por H. pylori AINES Mayoría asintomáticas, principalmente las que se relacionan con el consumo de AINES Primera manifestación puede ser una complicación como perforación 30% se presentan con síntomas inespecíficos

Patología biliar Causa más frecuente de abdomen agudo Factores que aumentan incidencia de colelitiasis Disminución de la respuesta a la CCK Disminución de la motilidad en vesícular Conservan: dolor en cuadrante superior derecho Signos clásicos pueden estar ausentes Complicaciones Colangitis ascendente Ileo biliar Alta mortalidad si se retrasa el tratamiento Qx

Pancreatitis Causa biliar representa 70% Otras causas: hipertrigliceridemia y medicamentos Presentación: similar al adulto joven Mayor edad, peor pronóstico

Isquemia mesentérica La mitad de las personas mayores de 45 años tienen algún grado de aterosclerosis a ese nivel Arteria mesentérica superior Aún con intervención, la mortalidad va del 40 al 90% Dolor abdominal intenso con una exploración abdominal “benigna”. El vómito y la diarrea son frecuentes Se puede confundir con gastroenteritis La acidosis y el shock son signos tardíos. Solo el 25% van a tener sangre oculta en heces

Aneurisma de aorta abdominal Sospechar en varones mayores de 65 años, hiperetensos y fumadores AAA asintomáticos Ruptura: Síntomas inespecíficos Triada: dolor que irradia a dorso, hipotensión y masa pulsátil 25-50% Cólico renoureteral Imágenes Rx abdomen: tejido blando, pérdida de imagen renal y del psoas Us: shock TAC: estable

Obstrucción intestinal Intestino delgado Colon Bridas y hernias Vómito y dolor Rxs normales 25-30% Neoplasia de colon Vólvulos: sigmoides (enemoa de bario) Distención, vómito fecaloide, sangre oculta Riesgo de perforación aumenta cuando el diam es mayor a 9 cm

Enfermedad diverticular Prevalencia aumenta con la edad 2/3 de mayores de 90 años 10-30% desarrollará diverticulitis Sigmoides Dolor abdominal: síntoma principal. También fiebre y leucocitosis Diagnóstico es clínico, TAC cuando existe duda Evitar enema de bario y colonoscopía si se sospecha perforación

Presentaciones atípicas de las enfermedades en el adulto mayor

GENERALIDADES

El envejecimiento se caracteriza por una progresiva reduccion de la reserva homeostatica de cada órgano y sistema. Este fenomeno se conoce como “homoestenosis” Comienza desde la sexta decada de la vida y es gradual, lineal y variable entre los individuos

Una enfermedad se manifiesta de forma atípica cuando los síntomas son inespecíficos o referidos a órganos y sistemas no afectados directamente por la enfermedad. Esto dificulta o retarda el diagnostico en los pacientes geriátricos

Una caída brusca en la función en cualquier órgano o sistema es siempre debida a una enfermedad y no debida al envejecimiento “normal” El deterioro en el envejecimiento puede ser atenuado mediante la modificación de algunos factores de riesgo, como la HTA, sedentarismo, obesidad y tabaquismo

En ausencia de enfermedad la reducción de la reserva de homeostatica vista con el pasar de los años, no debe causar síntomas ni imponer restricciones para las actividades propias de la vida. “los adultos mayores son enfermos a causa de que estan enfermos y no a que están viejos”

Factores relacionados a la presentación atípica de las enfermedades en el adulto mayor

Atribuir los síntomas a la edad Temer a parecer como quejumbroso, o aceptar que esta enfermo El deterioro de las funciones mentales provoca en cuidadores y profesionales dudas La multiplicidad de problemas que se sobreponen en manifestaciones abigarradas y que desencadenan la participación de múltiples especialidades y medicamentos, arriesgando el frágil equilibrio homeostático

Manifestaciones inespecíficas de las enfermedades

1. Delirium Clave en geriatría Alta frecuencia como indicador de enfermedad sobre todo en los muy viejos Las manipulaciones para tratar un padecimiento pueden producirlo Manifestación común aún en enfermedades extra cerebrales

Causas de delirium Infecciones ( ITU, BN ) Medicamentos Desequilibrio hemodinámico Hospitalización ( hasta 90% )

2. Incontinencia No inevitable de la vejez De instalación súbita, investigar No infrecuente iatrogénica

3. Inestabilidad Frecuente motivo de consulta ( mis piernas no me responden) Trastornos de la marcha, desacondicionamiento físico Problemas en oídos Efectos adversos de medicamentos Deshidratación CAIDAS SINDROME DE INMOVILIZACION

4. Anorexia Frecuente en ancianos Pequeños problemas físicos y de la vida De prolongarse agravará el padecimiento original

5. Pérdida funcional ABVD e instrumentales De prolongarse llevaría a efectos y complicaciones irreversibles Frecuente en problemas médicos serios o prolongados

Modelos de presentación

Debido a las formas atípicas como se manifiestan las enfermedades en geriatría se han propuesto modelos que constituyen las formas comunes de presentación, aunque no las únicas y que ayudan en el esclarecimiento de sus causas y la planeación de las intervenciones: Efecto sinérgico Efecto en cascada

Efecto sinérgico Este incluye varias enfermedades que se entrelazan combinando síntomas, solapando otros y dando un resultado diferente al esperado. Por ejemplo la incontinencia que se origina por el uso de los diuréticos en ICC, de inmovilidad por osteoartrosis,

Efecto cascada Común y temible Un problema inicial que lleva a un segundo problema y este a su ves a otro, ocasionando un serio descontrol que suele llevar a la discapacidad e incluso muerte. Representa un reto, reconocer a tiempo el riesgo de las complicaciones e instaurar tratamiento oportuno

Evolución clínica tras proceso agudo. Pérdida brusca de la capacidad fisiológica Lenta recuperación Iatrogenia Rechazo familiar. Complicaciones intercurrentes. Necesidad de rehabilitación.

Causas de presentación atípica

Cambios en el sistema inmunitario Comorbilidad Desnutrición Uso de los fármacos Menor reserva funcional

Dificultad para la anamnesis y la exploración física Alteración de los sentidos y percepción del dolor Actitud del medico y el cuidador Actitud del anciano frente a la enfermedad

CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNOLOGICO

1. Inmunidad humoral Disminución NeoAC NeoAc de baja afinidad Aumento AutoAc Aumento Ig monoclonales Aumento proliferación linfocitaria B maligna

2. Inmunidad celular Disminución Cel T reactivas Aumento de Cel T de memoria Expansiones clonales de CD4 y CD8

3. Cambios en las interleucinas: Disminucion IL2 y la expresión de receptores para esta Disminución de IL4 e IL10 Aumento IL6 Macrófagos Natura lKiller Disminucion actividad citotócica

Comorbilidad

Interacción de unos sistemas con otros La pluripatología puede entorpecer la investigación de un nuevo síntoma o signo al achacarlo a una de sus patologías crónicas. Por ej osteoartrosis esconder la disnea Alteración del sistema inmunitario.

La DM,EPOC y estrés físico o psíquico producen alteraciones en nivel inmunitario Por la presencia de los síndromes geriátricos no se cumple la llamada “ ley de la unidad clínica”

Malnutrición

Desnutrición u obesidad Déficit de nutrientes fundamentales ( proteínas, cinc, acido ascórbico, vit B6 o vit E) modifican la progresión de la enfermedad, debido a la repercusión que estos tienen sobre el sistema inmunológico

Plurifarmacia.

Más de 4 0 5 fármacos. Alteración de farmacocinética y farmacodinamia. Automedicación de 10 a 15%. 50% no realizan correctamente tratamiento.

Menor reserva funcional

Las alteraciones morfológicas, bioquímicas, enzimáticas y fisiológicas que se producen con el fenómeno del envejecimiento modifican las manifestaciones clínicas de las enfermedades

Declino biológico y envejecimiento

Fragilidad

Síndrome complejo de vulnerabilidad incrementada con una respuesta al stress que provoca eventos adversos tales como una discapacidad, caídas, aumento de la morbilidad y mortalidad Fried,Tangen, Walston etal, J Geron,2001 Amuerman, Annals, 1999

Discondicionante sociales. Infección farmacos AVC Discondicionante sociales. Infección farmacos IAM Trastornos desadaptativos. Fragilidad. Manifestac. Trastorno metabólicos Delirio Pérdida funcional Trastorno de la marcha. Caídas Incontinenca Depresión

Las enfermedades en el adulto mayor son Sindromáticas Se pueden manifestar por signos y síntomas inespecíficos Enfermedades ocultas Presentación atípica

- Senscencia Replicativa Acortamiento Telómeros TABLA 3 PROCESOS CELULARES, MOLECULARES RELACIONADOS A LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A FRAGILIDAD - Acumulación de daño oxidativo al DNA    Decline en la capacidad de separar    Anormalidades en la transcripción    Transcripción inestable RNA - Mutación / supresión DNA mitocondrial    Disminución de moléculas bioenergéticas - Senscencia Replicativa    Acortamiento Telómeros - Alteración Protéica    Glicación    Oxidación

Criterios de fragilidad

1- Criterios Médicos   Padecer enfermedades crónicas o invalidante    - Deficiencias sensoriales    - Alteraciones de la marcha y el equilibrio    - Incapacidad de miembros inferiores Presencia de síndromes geriátricos Mala salud auto percibida Caídas a repetición Polifarmacia Consumo de sedantes Ingresos hospitalarios recientes o repetidos Visitas domiciliarias con frecuencia superior al mes

2. Criterios Funcionales Dificultad para la deambulación y la movilidad Dependencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Dependencia para la realización de las actividades instrumentales    de la vida diaria (AIVD).

3. Criterios Mentales Deterioro cognoscitivo Depresión

4. Criterios sociales Vivir sólo Viudez reciente Edad superior a ochenta años Escasez de ingresos económicos

Conclusiones

Depresión sin tristeza. Somatización. Subdiagnostico Enfermedad infecciosa sin leucocitosis, sin fiebre ni taquicardia Diabetes con sind. Confusional, incontinencia, caídas Infarto de miocardio sin dolor torácico

Edema pulmonar sin disnea Hipotiroidismo con demencia, depresión Hipertiroidismo apático Neumonía sin tos, disnea sin fiebre Abdomen quirúrgico silente (confusión, anorexia, sin fiebre)

En definitiva el término de fragilidad se revela como un concepto útil para la identificación precoz de estos pacientes y así seleccionar un subgrupo de ancianos que se beneficiarían de una evaluación funcional adecuada y de unas medidas de soporte que intenten evitar el declive progresivo del individuo y la muerte.

Por último la actitud terapéutica. Es diferente Saber hasta cuándo? Sin caer en tratamiento sub óptimo. Determinar si es curativo o paliativo.

Fragilidad es uno de esos conceptos abstractos que no sabemos exactamente como definir, pero que reconocemos cuando lo vemos Anónimo

“los años pasan, si, la vida no….” Silvio Rodríguez

GRACIAS…..