CASO CLÍNICO: SESIÓN STROKE Flores Rico Sandra Gabriela Dr. Roger Carrillo Mezo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: JMMB Edad: 93 años Estado civil: Viudo Religión: Católica Originario y residente: México DF. Lateralidad: Diestro

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Vivienda: Medio urbano con todos los servicios. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Higiénicos: Adecuados. Actividad Física: caminata 20-30 min diarios. Tabaquismo: durante 50 años 6 a 8 al día IT 20 p/a. Alcoholismo: ingesta social.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Tranfusiones: Negadas. Alergias: Negado Traumáticos: hernia discal en zona lumbar diagnosticada hace 3 años, le ocasiona dolor recurrente. Cirugías: Colecistectomía hace 30 años

Médicos: Bradicardia crónica por enfermedad del seno sin tratamiento o síntomas de bajo gasto. Hipotiroidismo diagnosticado hace 6 años Hipertensión arterial sistémica desde hace 6 años. Medicamentos: Nifedipino, levotiroxina 75 mcg c/24h, propranolol 10 mg iniciado hace 3-4 días, ASA 100 mg c/24h, Lorazepam 100mg c/24h, Senósidos AB 2 tab c/24h, Ranitidina 150 mg c/8h.

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia el día de su ingreso, al encontrarse forrando cuadernos con disminución súbita de la fuerza muscular en antebrazo izquierdo. Acompañado de disartria, de la cual no fue conciente el paciente. El cuadro duró aproximadamente 30 minutos, con remisión completa de la sintomatología.

PADECIMIENTO ACTUAL Al interrogatorio dirigido, tres días previos al ingreso, el paciente refirió agrafia con duración de aproximadamente 1 hr. Así como, una caída en el baño una semana previa a su ingreso con impacto en el coxis. No refiere pérdida del estado de alerta.

Servicio de urgencias TA 165/76, FC 48 FR 18 SO2 93%. A la EF: Paciente masculino de edad biológica similar a la cronológica, alerta, cooperador, orientado en las tres esferas. Adecuada coloración de tegumentos, con mucosas bien hidratadas.

Cráneo y cuello: Sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas normorreactivas. Cuello cilíndrico, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones ni soplo carotídeos, no IY. Tórax y abdomen: Adecuada entrada y salida de aire, no se integra síndrome pleuropulmonar. Rs Cs rítmico, disminuidos en intensidad y frecuencia. No se auscultan soplos o chasquidos. Abdomen sin alteraciones.

Extremidades: Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar menos a 2 segundos.

EXPLORACION NEUROLOGICA Funciones mentales conservadas. Glasgow 15 puntos. Nervios craneales I No explorado II FO Normal, AV normal, Campimetría por confrontación normal, colorimetría normal. III, IV y VI Con MOC y Reflejos pupilares normales V Sensibilidad facial normal, corneal y palpebral normales VII Simetria facial VIII Weber central, Rinne positivo bilateral y Scwabach normal. IX y X Nauseoso y tusígeno normales XI Normal XII Lengua simetrica, sin movimientos anormales ni desviaciones en el piso de la boca y en protrusión.

5/5 4/5 2+ 1+ F: respuesta plantar flexora Sensibilidad: todas las modalidades normal

RMN Imágenes

EVOLUCIÓN Hb 16.2, Hcto 47.9, Pla 236, Leu 6.5, 56/25, Mg 2.4, Glu 87, BUN 22.6, Urea 48.3, Crea 0.86, AU 4.2, PT 6.2, alb 3.6, glob 2.6, Ca 9.0, P 3.71, Na 139, K 4.15, Cl 109, CO2T 26.0, BT 0.7, FA 79, TGP 28.1, TGO 20.1, DHL 174, Col 159, Tg 109, HDL 41.6, LDL 96, VLDL 21.8, LT 483, TP 12.2, TPT 30.0, USG transcraneal: velocidades de flujo normales en arterias cerebrales medias, cerebrales anteriosl posteriores y oftalmcias , asi como la ciruclacion vertebral. Sin datos de vasoespasmo.

Tercer día de internamiento TAC: No se demuestra aumento en el volumen de los hematomas, el izquierdo crónico, y el derecho agudo. Es egresado por evolución favorable a su domicilio.