Enfermedad de Alzheimer Dra. Daianna Moreno Briceño Servicio de Geriatría H.C.G.

Historia Descrita originalmente por Alois Alzheimer en 1907. Deterioro progresivo de la memoria, paranoia, desorientación, agitación, alucinaciones, delirio y apraxia en una mujer de 51 años.

Epidemiología Incidencia aumenta con la edad de 0.08% por año en el grupo de 60 a 65 años, a un 6.48% en el de mayores de 85 años. El tiempo de duplicación de las tasas es de 4.4 años Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neurol; 2000; 54(11):2072-76

Epidemiología Prevalencia aumenta de 0.6% en los 65-69 años, hasta 22.2% a los 90 años. La enfermedad de Alzheimer representa el 53.7% de los casos de Demencia Lobo A, et al. Neurol. 2000;54(Sup. 5):S4-S9.

Epidemiología En Costa Rica existe un subregistro importante de la enfermedad. Si se aplican las tasas de incidencia a nuestra población cuando menos existen 192 casos nuevos por año.

Definición Desarrollo de múltiples déficits cognitivos manifestados por lo siguiente: 1. Deterioro de la memoria. 2. Uno de los siguientes: a. Afasia b. Apraxia c. Agnosia d. Trastorno de funciones ejecutivas Manual Diagnóstico y Estadístico para Enfermedades Mentales, 4° Edición.

Definición El déficit cognitivo no está dado por: 1. Otras condiciones a nivel del SNC 2. Condiciones sistémicas 3. Condiciones inducidas por sustancias El déficit no ocurre exclusivamente en el transcurso de un deliro. Manual Diagnóstico y Estadístico para Trastornos Mentales, 4° Edición.

Definición Los criterios anteriores deben causar deterioro funcional significativo y representar un declive de los niveles previos de funcionalidad. Inicio gradual con un declive cognitivo gradual. La alteración no está dada por otras enfermedades mentales como depresión o esquizofrenia. Manual Diagnóstico y Estadístico para Trastornos Mentales, 4° Edición.

Criterios del NINCDS-ADRDA Demencia de Tipo Alzheimer Definitiva: Confirmación con biopsia o autopsia. Probable: Demencia establecida por clínica una vez descartadas otras patologías que puedan ser la causa del deterioro. Posible: Déficit cognitivo no totalmente identificable como enfermedad de Alzheimer, o presencia de otras patologías causantes de demencia. Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos, Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad Vascular y Desórdenes Relacionados. USA.

Histopatología Placas neuríticas Ovillos neurofibrilares Degeneración neurofibrilar Angiopatía amiloide Pérdida de sinápsis y neuronas

Histopatología Ovillos neurofibrilares Placas neuríticas

Histopatología Placa neurítica: Depósito de amiloide teñido con anticuerpo para beta-amiloide.

Histopatología Ovillo neurofibrilar: Filamentos helicoidales intracelulares compuestos de proteína tau anormalmente fosforilada

Histopatología Angiopatía amiloidea: Depósito de amiloide en vasos cerebrales de la leptomeninges

Neurotransmisores Disminución de acetilcolintranferasa de un 58 a 90%. Disminución de acetilcolina (principal neurotransmisor en el proceso de la memoria) Serotonina disminuye en un 50-70% Changiz,G. Neurol 1998 Jul;51 (Sup. 1):S18-S27

Factores de Riesgo Nivel educativo Ocupación Estado civil Trauma cráneo encefálico Diabetes Mellitus Alelo E-4 apolipoproteína Género Estrógenos Enfermedad de Parkinson Tabaquismo Antioxidantes AINES

Nivel educativo Existe riesgo aumentado para DTA entre la población con menos de 6 años de instrucción formal. (OR=6.5 95%IC 2.6-16.7) Evans et al, Arch Neurol 1997;(11):1399-405

Nivel educativo Pacientes de mayor nivel educativo tienen cambios anatomopatológicos más acentuados que aquellos con el mismo grado de severidad de la enfermedad pero con un nivel educativo menor. Stern et al, Ann Neurol 1992;32:371-375

Ocupación Se ha encontrado riesgo aumentado con la exposición ocupacional a radiaciones electromagnéticas. (RR=3.0 95% IC 1.6-5.4) Se especula que la exposición a campos electromagnéticos puede aumentar la producción de beta amiloide. Sodel E, Neurol 1996:47(6):1594-1599

Estado civil La mayoría de los estudios no han comprobado asociación entre el estado civil y el desarrollo de enfermedad de Alzheimer.

Trauma Craneo-encefálico No todos los estudios han logrado mostrar asociación. En ratones el TCE aumenta el nivel de beta amiloide y exacerba la muerte neuronal. Smith et al. Am J Pathol 1998;153:1005-1010

Trauma Craneo-encefálico Se ha encontrado que el TCE+PC acelera la aparición de la enfermedad (media=10 años vs 18 años a los 40 años). Nemetz et al. Am J Epidemiol 1999;149(1):32-40

Diabetes Mellitus Los diferentes estudios han confirmado un riesgo aumentado de sufrir demencia de todos los tipos en pacientes con DM tipo 2. En cerebros de pacientes diagnosticados con DTA con o sin diabetes mellitus se ha encontrado el mismo nivel de alteración histopatológica Heitner J. Neurol 1997;49(5):1306-1311

Género Los estudios sugieren que el género femenino presenta un riesgo aumentado para sufrir demencia. Se reporta mayor frecuencia de la enfermedad en las mujeres. EURODEM, Ann Neurol 1991;30:381-390

Estrógenos La Terapia de sustitución hormonal podría tener un efecto protector en las mujeres para evitar el desarrollo de la enfermedad. RR de 0.46 en aquellas pacientes con TSH (95% IC 0.2-0.99) The Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neurol; 1997 48(6) 1517-21

Tabaquismo Ancianos fumadores representan una población seleccionada. Estudios de casos y controles sugieren efecto protector Estudios de cohortes sugieren riesgo aumentado (RR=2.3 95% IC 1.3-3.6) The Rotterdam Study. Lancet 1998 Jun;315:1840-43

Estrés Oxidativo Se ha implicado tanto en el proceso de envejecimiento como en la DTA. Estudios en ancianos asocian niveles séricos decrecientes de vit. E con mayor deterioro de la memoria. Perkins et al. Am J Epidemiol 1999; 150:37-44

AINES Los estudios de prevalencia tanto de cohortes como de casos y controles muestran una asociación inversa entre el uso de estos medicamentos y la demencia. Se postula que los AINES disminuyen la cascada inflamatoria inducida por el depósito de beta-amiloide.

Diagnóstico y Abordaje El consenso de la Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica, la Asociación de Alzheimer y la Sociedad Geriátrica Americana concluye que la herramienta principal en el diagnóstico es la historia y abordaje clínico.

Diagnóstico y Abordaje Evaluación cognitiva: MMS, IQCODE Evaluación funcional: ABVD, AIVD Laboratorio: Solicitar aquellas pruebas que permitan descartar otras causas de demencia.

Evaluación Cognitiva MINI MENTAL STATE Lenguaje Orientación Espacio 0-10 Déficit cognitivo grave 11-20 Déficit cognitivo moderado 21-23 Déficit cognitivo leve Orientación Espacio Tiempo Registro y memoria Atención y Cálculo

Evaluación Funcional Escala de Barthel Alimentación Vestirse Arreglarse Ir al servicio sanitario Lavado Continencia Urinaria Continencia Fecal Traslado cama/sillón Deambulación Escalones

Diagnóstico y Abordaje Evaluación del cuidado del paciente: Evaluación al cuidador, ambiente y recursos. Evaluación de la competencia: Capacidad del paciente en la toma de decisiones. Educación a la familia: Grupos de apoyo

DEMENCIA IRREVERSIBLE REVERSIBLE ALZHEIMER Parkinson Corea de Huntington Cerebrovascular (multi-infarto) Jakob-Creutzfeldt REVERSIBLE HEMATOMA SUBDURAL CRONICO Hidrocefalia a tensión cambiante Sífilis (lúes) Patología tiroidea

DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL Enfermedad de Pick Cambios de personalidad, alteraciones del habla, pobre atención y signos extrapiramidales Cuerpos de Pick: inclusiones argirofílicas redondeadas intraneuronales (proteína tau anormal) y gliales Ligado a cromosoma 17 No hay depósitos de beta amiloide

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY 40% parkinsonianos desarrollan demencia Hipometabolismo lóbulos frontales y ganglios basales en SPECT y PET Tercera causa de demencia A los 85 años de edad riesgo de demencia es de 65%

Hallazgos neuropatológicos Placas seniles y ovillos neurofibrilares (típico de Enfermedad de Alzheimer) Cuerpos de Lewy (en estructuras corticles y subcorticales) Degeneración primaria de la sustancia negra

Demencia por cuerpos de Lewy Alucinaciones visuales complejas e ilusiones visuales Caídas frecuentes Parkinsonismo Sensibilidad a neurolépticos Deterioro cognitivo fluctuante con períodos de lucidez Depresión

Enfermedad de Huntington Corea Inestabilidad postural Pérdida de memora Dificultad en ejecución de actividades mentales complejas y secuenciales Hipometabolismo en el cuerpo estriado y regiones fronto-temporales bialaterales

DEMENCIA VASCULAR Segunda causa más frecuente de demencia 15%-20% de pacientes > 60 años tienen demencia a la hora de sufrir un AVC y 5% por año se demencian después del mismo Pérdida de memoria + deterioro en al menos 2 áreas cognitivas más: Orientación, atención, lenguaje, viso-espacial, cálculo, funciones ejecutivas, función motora, juicio.

Demencia vascular Cortical Subcortical Alteraciones motoras y sensitivas, afasia, inicio abrupto del deterioro cognitivo Subcortical Síntomas pseudobulbares, signos piramidales aislados, labilidad emocional, frontalización, deterioro leve de memoria, desorientación, poco interés por lo novedoso, incapacidad para hacer asociaciones, pobre atención, perseverancia

Enfermedades por priones Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Incidencia: 0.5-1.5/1000000 por año Edad entre 50 y 70 años Degeneración espongiforme, pérdida de neuronas y proliferación astrocítica Mutación en la proteína prionica (PrP)

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Demencia Mioclonia Piramidalismo Disfnción cerebelosa Extrapiramidalismo Ondas agudas periódicas en EEG Muerte en lapso de 1 año