Evolución de la Cirugía Neuroendovascular Dr. Alejandro Vargas Román Médico Neurocirujano-Neuroendovascular Universidad de Costa Rica Hospital Puerta de Hierro Madrid neurovargas.com neurovargas@hotmail.com

Aplicaciones Evolución dinámica y efectiva en: Aneurismas cerebrales Malformaciones arteriovenosas Fistulas cavernosas. Enfermedad carotidea.

Aplicaciones Stroke Tratamiento del vasoespasmo. Tumores vasculares de cabeza y cuello. Patología vascular de medula espinal. Otros.

Historia Transfusión sanguínea con una pluma de ave 1904 el Dr. James Dawbarn embolizó con mezcla de vaselina y parafina un tumor de la carótida externa. En 1930, Brooks, ocluyo una fístula carótico-cavernosa utilizando un fragmento de músculo. En 1960, Lussenhop y Spence embolizaron MAV por la ramas de la carótida externa.

Historia Desarrollo de la angiografía cerebral con el Dr. Antonio Egas Moniz. 1era arteriografía exitosa en mujer con enfermedad de Parkinson’s.

Historia de los aneurismas cerebrales Inicios 1800 trombosis en aneurismas periféricos. Werner en 1941 trató con éxito un aneurisma con trombosis electro térmica. 1960-1970: 1964: Luessenhorp y Velasquez hicieron el primer aneurisma endovascular.

1960-1970 1964-1965: Mullan trombosis usando electricidad a través de agujas estereotácticas. 1969: Alksne y Fingerhut trombosis con metales (hierro).

Aneurismas cerebrales evolución Fedor A. Serbinenko revolucionó la neurocirugía endovascular con los balones electrolargables. Desarrolló catéter con balones alargables y no alargables en 1970. Se le considera el padre moderno de la cirugía endovascular.

1970-1980 Las técnicas con balón se refinaron y se desarrollaron. 1982 Romodanov y Shcheglov reportaron 137 de oclusiones con balones. 1990 Higashida y cols embolizó 87 aneurismas de la carótida interna segmento seno cavernoso. 1981-1989. Moret y cols trataron 128 aneurismas con balones. Coils de platino usados por Hilal, Solomon, Dowd, Arnaud y Higashida. Peligro de migración.

1990-2000 Neurocirujano Italiano Guido Guglielmi Invento de los coils desprendibles. (GDC) Nueva era del tratamiento endovascular. Coils mas flexibles y de liberación electrolítica. Mínimo riesgo de ruptura del aneurisma. Compactación geométrica en el saco.

12 de abril 1990 Primer caso en el mundo tratado con esta técnica Morbilidad 4.8 % y mortalidad 2.4 %. 81 % de oclusión.

Aneurismas cerebrales El mejor tratamiento depende de: Condición del paciente. Anatomía del aneurisma. Habilidad del neurocirujano. Historia natural. Tratamiento quirúrgico abierto con los clips y la Terapia Endovascular.

Aneurismas cerebrales Se producen por una debilidad de la túnica media de la pared vascular. Se presentan en mayor frecuencia en e Polígono de Willis. 39 % Comunicante anterior. 30 % Carótida (comunicante posterior-oftálmico). 22 % cerebral media. 8% sistema vertebro-basilar.

Tratamiento endovascular

Aneurismas cerebrales 15-20 % de los casos son múltiples. Edad de presentación 50-60 años La mayoría son mujeres. Prevalencia entre un 0.4%-3.6% en estudios de autopsia. Son la causa mas frecuente de la hemorragia subaracnoidea no traumática. Los aneurismas con lobulaciones secundarias sangran mas.

Aneurismas cerebrales Factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión arterial y el alcoholismo. Tasa acumulativa de sangrado: 10.5% a los 10 años. 23% a los 20 años. 30% a los 30 años. Según el tamaño sangran > de 10 – 26 mm. Saculares y fusiformes.

Hemorragia subaracnoidea Síntomas y signos. Diagnóstico: Tomografía computarizada sin medio. TC Punción lumbar. PL Angiotomografia cerebral. Resonancia magnética. RM Arteriografía cerebral digital. A°

Hemorragia subaracnoidea espontánea Complicaciones: Resangrado. < 72 hs. Vaso espasmo. > 72 hs y hasta el día # 7 post sangrado.

Hemorragia subaracnoidea espontánea Factor predictivo: Clasificación de Hunt-Hess. Federación mundial de Neurocirujanos.(WFNS).

Clasificación de Hunt-Hess I: Asintomático o mínima cefalea y ligera rigidez nucal. II: Cefalea moderada o intensa, rigidez nucal mayor y/o par craneal. III: Letárgica, confusión o ligero déficit focal. IV: Estupor, hemiparesia moderada severa, descerebración. V: Coma profundo, descerebración.

Clasificación WFNS Grado WFNS Glasgow Focalidad° I 15 No II 13-14 III Presente IV 7-12 Presente o ausente. V 3-6 Presente o ausente ° Afasia y/o Hemiparesia Hemiplejía

Clasificación de Fischer Grado Presencia de sangre en TC 1 Sin HSA 2 Hemorragia difusa menos de 1 mm de espesor 3 Coágulo o hemorragia de > 1 mm en cisternas 4 Hematoma intracraneal o hemorragia intraventricular con o sin hemorragia en las cisternas.

MANEJO DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES Dos alternativas aceptadas y posibles Decisión individualizada en cada caso Edad Morfología, localización, tamaño, etc. Experiencia en cualquiera de las dos alternativas. Evolución progresiva de las técnicas endovasculares No obstante la alternativa quirúrgica tiene su lugar y en cualquier caso es una decisión multidisciplinar. DECISIÓN MULTIDISCIPLINAR, PARA ASEGURAR LA MEJOR TERAPEUTICA PARA EL PACIENTE Neurosurgery Clinics of North America 2005

MANEJO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES Aportaciones de las técnicas endovasculares: Mayor conocimiento en la fisiopatología Técnicas menos agresivas Manejo agresivo de la HSA Limitaciones Recanalización (mayor que en cirugía) Superior índice de resangrado No necesita comentario

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR. Embolizacion simple Técnicas asistidas: Balón (remodeling) Stent Derivadores de flujo Silk Pipeline otros Diferentes tipos de técnicas

Embolización simple Abordaje arterial femoral, braquial y/o radial. Catéter guía de 5 o 6 F. (Envoy°-Guider°-Chaperon°) Guía de 0.35 mm hidrofílica. Microcateter 0.10 - 0.14 (Prowler°,SL10°,Echelon°,excelsior°…) Micro guía .(Agility°,Syncro°,Transent°, Silver speed, Tracces°…) Coils y sus sistemas de liberación.

Técnica del Remodeling Moret y cols fueron los pioneros en la técnica del Remodeling. Para evitar la herniación de los coils. También compacta a la masa de coils

Stents Pacientes con aneurismas de cuello muy ancho. Wakhloo y cols propusieron la colocación del stent para el tratamiento de aneurismas de cuello ancho.

For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution Stent Solitaire™ AB Dispositivo de Remodeling diseñado para tratamiento de enfermedad neurovascular intracraneal. For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution 41 *Not approved for sale in the United States. For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution

Casos Clínicos

Aneurisma comunicante posterior

Aneurisma y coartación de la aorta Pre embolización Post embolización

Aneurisma carótida derecha Pre embolización Post embolización

MAV y Aneurisma cerebral

Control radiológico

MUCHAS GRACIAS A TODOS (AS)