Los determinantes de la seguridad del paciente: el sistema, los profesionales y los pacientes

Un silogismo Equivocarse es humano los profesionales sanitarios son humanos luego… los profesionales sanitarios se equivocan … y todavía más en determinadas situaciones

Error Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso. Tres usos habituales del término error: El error como causa de … El error como consecuencia de … El error como hecho en si mismo

Clasificación de los errores En relación con los aspectos psicológicos que se ven implicados. Por la gravedad de sus consecuencias. En dependencia del proceso asistencial. En relación con los factores que han podido contribuir a su aparición.

Psicología del error Relacionados con la acción: La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como debería de hacerse: Despistes distracciones o fallos de la atención (slips) Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus) Relacionados con la ejecución: La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes) Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes) Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos: Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una actividad (violations) Transgresiones rutinarias Transgresiones circunstanciales Transgresiones excepcionales Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 2005;14:56–61

Gravedad de los errores Casi errores (sin daño o con mínimas consecuencias): Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco. Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias. Hecho que estuvo a punto de ocurrir. Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves consecuencias. Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales, pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos. Errores leves (con daños moderados) Errores graves (con daños importantes o muerte) Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria? Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209

Errores y proceso asistencial Diagnóstico: Errores y retrasos Inadecuación de pruebas Tratamiento: Error en la práctica de una intervención o procedimiento Error en la administración de un tratamiento Error en la dosis o la vía de administración Retraso del tratamiento Tratamiento inadecuado o no indicado Prevención: No utilización de la profilaxis pertinente Seguimiento inadecuado de su cumplimiento Otros: Fallos en la comunicación Fallos en los equipos y dispositivos Otros fallos del sistema Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–49

Errores en relación con la adecuación en la utilización Por sobreutilización (overuse) Por infrautilización (underuse) Por mal uso o inadecuación (misuse)

Analizando los errores Etiología: ¿Por qué ocurren? Las personas son la causa El sistema es la causa Tratamiento: Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame Estrategia de aprendizaje: Learn from errors

Conocimiento insuficiente Escasez de práctica ¿Sabíamos lo que debíamos hacer? Conocimiento insuficiente Escasez de práctica knowledge-based mistakes NO SÍ ¿Había voluntad previa de hacer...? NO Omisión SÍ NO ACCIONES NO INTENCIONALES Olvidos: fallos de la memoria Despistes: falta de atención Lapsus: equivocación cometida por descuido ¿Se desarrollaron las actividades según lo planeado? Figura 1 Tipos de errores SÍ ¿Lograron el objetivo deseado? NO ACCIÓN INTENCIONAL ERRONEA Aplicación deficiente de las normas rule-based mistakes SÍ EXITO

El sistema como causa del error Las personas cometen errores Algunos errores son esperables / previsibles /evitables Los errores se facilitan o son consecuencia de: Fallos latentes en el entorno asistencial Los procesos y procedimientos que se aplican Lo que se PIENSA es ¿CÓMO ha podido ocurrir? Lo que se HACE es Identificar ¿QUÉ ha ocurrido? Analizar ¿POR QUÉ ha pasado? Reparar el daño Buscar las causas profundas en el sistema Rediseñar el sistema en función del análisis

Errores activos y fallos del sistema Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final de un sistema complejo. Incluyen: fallos de la atención, despistes, distracciones lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas. La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes que pueden contribuir a su producción. Condiciones latentes o fallos del sistema Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la organización y el diseño de dispositivos, actividades, etc..

El modelo del queso suizo en la producción de accidentes Peligros Daños Defensas del sistema Fallos humanos y del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

condiciones de trabajo Fallos latentes y condiciones de trabajo Barreras y defensas Errores Adecuación y mantenimiento de instalaciones y dispositivos Cohesión y comunicación del equipo de trabajo Factores de los individuos (Formación, Sobrecarga de Trabajo, Fatiga, Estrés.) Definición de tareas y procesos Factores del Paciente Despistes Olvidos Omisión indebida Incumplimiento de normas Decisiones de gestión y organización Incidente Figura 2. Análisis sistemático de los incidentes

Los profesionales como causa de los eventos adversos Los individuos se equivocan porque son: Olvidadizos Despistados Indolentes Malos profesionales Torpes Poco inteligentes Los errores son la causa de los eventos adversos Lo que se PIENSA es ¿QUIÉN HA SIDO? Lo que se HACE es culpabilizar y castigar: Identificar a los culpables Señalarlos Adiestrarlos o readiestrarlos Emprender acciones disciplinarias Eliminarlos

Errores comunes sobre los errores Los cometen los malos profesionales Siempre tienen malas consecuencias Son aleatorios y muy variados: Las posibilidades de equivocarse son infinitas … pero algunos errores son muy comunes Es más fácil cambiar las personas que las situaciones

Fallos o condiciones latentes Deficiencias estructurales y organizativas en el sistema y el entorno de trabajo que facilitan resultados adversos Condiciones del lugar de trabajo Horarios Coordinación de equipos etc.. Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009 http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

La responsabilidad profesional Responsabilidad deontológica Ante la sociedad Ética y buena práctica Responsabilidad legal Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio profesional CIVIL incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han ocasionado daño PENAL conducta delictiva ADMINISTRATIVA infracción administrativa Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

Error y responsabilidad profesional Se precisa que exista: Una causa generadora de responsabilidad civil (falta médica) Un daño o lesión Demostración de relación causa-efecto Diferenciar: Error inexcusable de error excusable Mala praxis real versus mala praxis aparente Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)

Buena práctica clínica (Lex artis ad hoc) "...aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la Medicina –ciencia o arte médico– que tiene en cuenta las específicas características de su autor, de la profesión, la complejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente, y en su caso, la influencia de factores endógenos –estado o intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria– para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal empleada". Sentencia del Tribunal Supremo de España de 11 de marzo de 1991

Claves para evitar litigios y demostrar buena práctica clínica Historia clínica excelente Evidencia ante un tribunal para valorar la existencia de responsabilidad profesional. Relación esmerada con los pacientes Asociación entre reclamaciones y demandas con deterioro relaciones entre paciente y profesionales sanitarios

Fatiga y estilo de trabajo Los pilotos de avión Reconocen más que los médicos que están cansados. Están habituados al trabajo en equipo, trabajan coordinadamente y se comunican activamente entre si. Solicitan ayuda al resto del equipo. Están adiestrados para reconocer cuando están cansados. Están habituados a comunicar y aprender de los errores. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys BMJ 2000; 320: 745-749

Sugerencias para evitar errores Evitar interrupciones frecuentes. Evitar las órdenes escritas a mano. Limitación de las horas de trabajo continuado. Identificación mediante código de quien toma decisiones. Entrenamiento supervisado, previo a la realización en solitario de determinados procedimientos. Cultura de debatir los errores. Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados dispositivos y tratamientos de urgencia. Volpp KGM, Grande D. Patient Safety: Residents' Suggestions for Reducing Errors in Teaching Hospitals N Engl J Med 2003;348: 851-5

Otras sugerencias para evitar errores: Desarrollo de un entorno proclive al aprendizaje continuo. Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir ayuda a otros miembros del equipo no es un signo de debilidad, falta de experiencia o formación insuficiente. Mejorar la comunicación verbal entre el equipo y con los pacientes y sus familias Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo: iluminación adecuada, control del ruido, orden, limpieza,… Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de trabajo sencillos, “a prueba de errores” y adaptados a los conocimientos y habilidades de los profesionales que los manejan. Estandarización de los mismos en todos los servicios de un hospital (ventiladores, desfibriladores, bombas de perfusión,…). Limitación de los fármacos (dosis, concentraciones,…) que se pueden utilizar.

Sesgo de distorsión retrospectiva Antes del accidente Después del Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fácilmente las causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva. De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no previstas. Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/