Dra. Gabriela Granados Brenes Hematología Linfoma Dra. Gabriela Granados Brenes Hematología

Linfoma Enfermedad maligna que afecta a las células del sistema linfático. Como grupo los linfomas se incluyen en la categoría de trastornos linfoproliferativos, que también abarca las leucemias linfocíticas agudas y crónicas y la macroglobulinemia de Waldeström

Sistema linfático

Clasificación Primer reporte Thomas Hodgkin 1832 Samuel Wilkis, describió enfermedad de Hodgkin Inicio del siglo 20 Identificación de la célula de Reed-Stemberg

Descripción de linfoma de Hodgkin por Wilkes “Un aumento gradual y progresivo de los ganglios linfáticos que suele comenzar en la región cervical y se extiende por todos los tejidos linfoides del cuerpo, formando crecimientos nodulares en los órganos internos que derivan en anemia y una caquexia generalmente letal”

Clasificación 1930-1940 Primera clasificación Morfología y comportamiento clínico 1956 Clasificación de Rappaport Incorporó pronóstico 1960-1970 Descripción de los linfocitos T,B y NK 1994 REAL Incluyó características inmunológicas y genéticas

Clasificación OMS 2008 Combinación de características morfológicas y un panel de marcadores celulares

Identificación de las células CD 20 Marcadores celulares Linfocito B maduro CD79 Precursor linfoide Tdt

OMS 2008 Subtipos de linfoma B en adultos

Epidemiología 14% Linfoma de Hodgkin 80% Linfoma No Hodgkin Segunda y cuarta década de la vida Mayores de 50 años 80% Linfoma No Hodgkin Linfomas de bajo grado: quinta o sexta década de la vida Linfomas agresivos: Menores de 30 años

Epidemiología Linfoma No Hodgkin Estados Unidos 2005 Afecta 20/100000 personas 4% de todos los cánceres diagnosticados 56390 casos nuevos/año 19200 muertes/año

Epidemiología Linfoma No Hodgkin Globalmente mayor incidencia en hombres Geografía: Más común en países desarrollados Mayor tasa: Estados Unidos Menor tasa: China y Tailandia Burkitt endémico :Africa

Sobrevida a los 5 años Linfoma No Hodgkin 28% 1950-1954 55% 1992-1998 66,8% 2002-2004

Factores implicados en el desarrollo de linfoma Agentes físicos y químicos Radiación, pesticidas, quimioterapia. Agentes infecciosos EBV, HIV Enfermedades autoinmunes Anomalías cromosómicas

Translocaciones frecuentes en los Linfomas No Hodgkin Tipo de linfoma Translocación Protooncogen Linfoplasmacitoide t(9;14) PAX -5 Linfoma folicular t(14;18) t(2;18) t (18;22) bcl-2 Manto t(11;14) bcl-1/ciclina D LLC/SLL t(14;19) bcl-3 Difuso de células grandes t(3;varios) bcl-6 Burkitt t(8;14) t(2;8) t(8;22) c-MYC Anaplásico células grandes T t(2;5) NPM/ALK

Presentación clínica 2/3 de los pacientes Adenopatías Consistencia firme Duros o ligeramente elásticos Adheridos a planos profundos Múltiples No duelen al palparlos Miden más de 2cm de diámetro

Presentación clínica Síntomas sistémicos (Síntomas B) Fiebre inexplicada Sudoración nocturna Pérdida de peso (más de 10% en seis meses)

Presentación clínica Síntomas locales por obstrucción ganglionar a nivel de tórax o abdomen. p.ej Tos, disnea, dolor torácico, síndrome de vena cava superior.

Presentaciones extraganglionares Sitios más frecuentes Piel Linfoma cutáneo T

Tracto gastrointestinal

Médula ósea Médula ósea Linfoma linfocítico con infiltración a M.O.

Médula ósea Linfoma No Hodgkin Del manto

Sistema Nervioso Central

Frotis líquido articular en linfoma óseo

Diagnóstico Método estándar para diagnóstico es la biopsia excisional de tejido comprometido NO SIRVE BAAF

BAAF Baja sensibilidad y diagnóstico equivocado Correlacionado con biopsia excisional en un estudio de Arizona 12% de 67coincidió con inmunofenotipo 2% de 43 coincidió con morfología Hehn ST, Grogan TM,Miller T: J Clin Oncol 22:3046-3052,2004.

Confirmación diagnóstica Inmunohistoqímica Correlaciona la morfología de la célula del linfoma con anticuerpos reactivos en tejidos parafinados.

Inmunohistoquímica Ganglio linfático CD20+

Citometría de flujo Utiliza anticuerpos monoclonales marcados con fluorocromos Mide las propiedades físicas y fluorescentes de grandes cantidades de células Util en sangre periférica, aspirado de médula ósea, fluidos de serosas, líquido cefalorraquídeo y suspensiones celulares de tejidos de biopsia

Citometría de flujo Linfoma de Burkitt

Inmunofenotipo Subtipo de linfoma Inmunofenotipo Difuso de células grandes CD20+ Folicular CD20+ CD10+CD5 Linfocítico de células pequeñas CD20+ CD5+CD23+ Manto CD20+ CD5+CD23- Burkitt CD20+ CD10+CD5+

Abordaje para establecer estadio clínico Examen Físico Laboratorio Hemograma, pruebas de función hepática y renal. HIV TAC tórax, abdomen y pelvis Biopsia de médula ósea

Estadios Clínicos Ann Arbor

Indice Pronóstico Internacional Factor Adverso Edad >60 years Estado funcional > 3 limitado DHL > límite normal Sitios extranodales > 2 sitios Estadio (Ann Arbor) III or IV

Individualizado para cada tipo de tumor y paciente Tratamiento Individualizado para cada tipo de tumor y paciente

Tratamiento Quimioterapia convencional Radioterapia Inmunoterapia “Terapia blanco” Trasplante de médula Autólogo Alogénico

Tratamiento Intención Curativa LNH DCG-B LNH Burkitt Alcanzar sobrevida prolongada libre de enfermedad LNH Folicular LNH Manto

Tratamiento Quimioterapia Vinca rosea CHOP Ciclofosfamida Vincristina Prednisona Epirrubicina

Tratamiento Radioterapia

Tratamiento Inmunoterapia Anticuerpos monoclonales Rituximab CD 20 Linfocito B Maduro

Importancia de los anticuerpos monoclonales Terapia dirigida a la célula blanco Menor toxicidad Combinado con quimioterapia Aumento en la respuesta al tratamiento y sobrevida global sin importar Edad Estadio clínico Indice pronóstico internacional

Toxicidad de la quimioterapia Aguda Alopecia Anemia Leuopenia Mucositis Nausea/vomito Neuropatía Neumonitis Trombocitopenia

Toxicidad de la quimioterapia y radioterapia Largo plazo Segundas neoplasias Leucemia aguda Toxicidad cardiovascular Cardiomiopatía no isquémica Fibrosis pericárdica Toxicidad Endocrinológica Hipotiridismo Azospermia Falla ovárica

Caso clínico Femenina 40 años Conocida sana Ingresó por síndrome de vena cava superior Historia de varios meses de evolución de tos, disnea, pérdida de peso y fiebre de predominio nocturno.

Caso clínico Radiografía de tórax

Caso clínico Se le documentó por biopsia Primario de Mediastino Linfoma No Hodgkin Difuso de Células Grandes B Primario de Mediastino Estadio IB Bulky Recibió 8 ciclos de R-CHOP Radioterapia a Mediastino con acelerador lineal

LNH Mediastino Tratamiento R-CHOP

Muchas Gracias Preguntas ??