TIROIDEOPATIAS Y EMBARAZO CATEDRA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA Dra. Lucila Mendoza Caraballo Médico Asistente Gineco - Obstetricia MAYO 2009

ENFERMEDAD TIROIDEA 5-10 VECES MAYOR EN MUJERES ENDOCRINOPATIA MAS FRECUENTE EN GESTACION, despues de la dibates CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO IMITAN ENFERMEDAD TIROIDEA. T4 90ug/día -1 sem de vida media T3 30ug -1 dia Primeras causas de enfermedades en las mujeres, por lo tanto es mas frecuente en el embarazo. Los cambios fisiologicos del embarazo similan los sintomas de enf tiroideas.

Fisiología normal Dos lóbulos Unidos por Istmo Lobulillos 20 a 40 foliculos Células foliculares producen hormona tiroidea. Hay hipertrofia de la glandula sin presencia de bocio, por los cambios hormonales del embarazo En el embarazo se encuentra aumentada la gland tioridea aumentada fisiologicamente similando un bocio pero son cambios normales.

Fisiología normal TRH : Hipotálamo en los núcleos para ventriculares. TSH: Hipófisis. Dos subunidades alfa y beta. Y la principal importancia sq la alfa comparte caracteristicas con la de la gonadotropina corionica, esta similitud produce el aumento de TSH. Feedback negativo lleva a TSH a producir T4 y T3. Por eso se da el aumento de la TSH por compartir las cadenas con la HCG.

Fisiología Fetal TSH eleva en la primera semana La tiroides fetal inicia su funcionamiento a las 12 semanas. TRH yodo atraviesa la placenta, lo que estimula la grandula tiroidea fetal. TSH: Impermeable, no tiene ningun estímulo T3 y T4 mínima por esta impermeabilidad Tionamidas (mx antitiroideo) y TSI (factor inmunológico anticuerpos) si son permeables TSH eleva en la primera semana T3 y T4 a las seis semanas de vida, con un pico máximo entre las 35-37 sem. TRH puede aparecer en las 9 y 10 semanas Cuales son las cosas normales y no normales que hay que encontrar en la embarazada. TRH fetal inicia a producuirse a las 12 semanas. Yodo si pasa placenta y estimula la produccion fetal. TSH no pasa placenta. O sea no influye en la produccion fetal, la TSH materna. T3 y T4 casi nada pasa y no influyen las ho circulantes en la produccion de Ho tiroideas en el feto. Las tionamidas si pasan placenta. La T3 y T4 a las 6sem se empiezan a producir pero alcanzan un piuco.

Adaptación Embarazo Agrandamiento de la tiroides por hiperplasia glandular Disminución de la reserva de yodo Materno, por aumento en la filtración glomerular y consumo de yodo de la persona Incremento en la Globulina de unión tiroides. (TGB) Síntesis y Aclaramiento hepático se ven aumentados. Niveles Basales son el triple en el embarazo. Proteínas fijadoras, T4 total y la T3 total aumentan. La TSH disminuye transitoriamente por la producción de hCG (por el feedback que se estadando), porque se parecen las cadenas alfa, pero se da en los primeros 3 meses, siguiendo el crecimiento de la gonadotropina hasta las 8 semanas y luego se mantiene estable. Por esto es transitorio!!! TRH atraviesa la placenta, pero no se ha demostrado que influya en la fxn tiroidea fetal Incremento en globulina transportadora de tiroxina que fija T3 y T4. Pero T4 y T3 libres están en niveles noramles, eso es lo común en embarazo. SIEMPRE T3 y T4 libres quedan NORMALES. Si hay tirotoxicosis la T4 sobretodo y la T3 libres van a estar elevadas

Valoracion funcion tiroidea Con solo evaluar TSH basta pero para corroborar Cuantificación sérica TSH y T4 libre, la T3 no es útil. Embarazo: Captación I-131 no es un metodo que se recomienda. Contraindicado en embarazo, xq yodo si atravieza la placenta, puede provocar hipotiroidismo neonatal Gammagrafia: solo en casos muy específicos, cuando sea una emergencia que necesite su evaluación, xq usa sustancias como el Tecnecio 99 y atraviezan placenta y pueden provocar alteración tioridea fetal Ultrasonido: si es útil, permite ver nódulo. Tirotoxicosis: disminuye la TSH y se aumenta la producción de Free T4. Ver abajo NO SE USAN: Gamma y captación de I 131 El ultra no es nocivo y permite ver nodulos

Hipertiroidismo Ocurre en 0.2% de paciente con enfermedad tiroidea, Taquicardia Nerviosismo Tremors Intolerancia al calor Sudoración Bocio: mas intenso en hipertiroidismo que en embarazo. Palpitaciones Hipertensión Pérdida de peso. Enf tiroideas. El hipertiroidismo es mas comun que las otras patologias. Hay que encasillar a la pte. Si tiene hx de tiroidopatias. Se maneja. Pero las que son de novo en el dx… se hace sospechar con los signos y sintomas que son caracteristico sde la enf tiroidea: Taquicardia : similar al embarzo normal porque aumenta tambien el gasto cardiaco y se puede confundir. Nerviosismo Tremor Intolerancia al calor Sudoracion Bocio, mas aumentado que el normal del embarzo Palpitaciones normal en el embarzo. Hipertension: HTA inducda pero mas alta que la preeclamsia Perdida de peso Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

Hipertiroidismo Causas de hipertiroidismo Enfermedad de Graves : 95% (más frecuente) Bocio Nodular Adenoma tóxico solitario Tiroiditis viral Tumores de la hipófisis y del ovario. Relacionada con transtornos inmunes, virales o tumores. Otra de las causas que representa otra causa potnte es la tiroiditis viral!!!!. Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

hipertiroidismo Hipertiroidismo iatrogénico, por dosis de tx muy elevada como la levotiroxina Tirotoxicosis transitoria: relacionada con patologías del embarazo Enfermedad Trofoblástica Gestacional: produccion exagerada de hGC, lo que aumenta los niveles de T4. Hipermesis Gravídica: tbn por hGC, se estabiliza a las 12 semanas aprox. 2 patologías transitorias: Enfermedad Trofoblástica Gestacional y Hipermesis Gravídica El hiper iatrogenico es con dx previo y lo que hacemos es darle levotiroxina a las hipotiroideas si han aumentado las dosis y aumentan exageradamente y lleva al iatrogenico. Tirotoxicosis por aumento de gonadotrofina por compartir la cadena alfa y beta. LA ALFA y se da en la primer semanas de embarazo. En la trofoblastica se da una produccion aumentada, por el aumento de HCG La hiperemesis, aumenta la HGc hasta las 12 semanas

Hipertiroidismo Hiperémesis gravídica Elevados niveles de hCG. Primer trimestre No historia personal o familiar. T4 elevado Raramente se necesita tratamiento. Complicaciones: hiperemesis gravidica, tener en cuenta que no sea gemelar, segundo que no sea trofoblastica o que haga hipertiroidismo. Elevados Hcg que hace como un feedback.

Hipertiroidismo-efectos en embarazo CONSEcuencias: Pre eclampsia, por hipertensión Parto prematuro, no tanto amenazas de aborto. De las 28 sem en adelante Fallo cardíaco Tormenta tiroidea Fetos pequeños, si la patología no se maneja. Óbito fetal RCIU Aborto espontáneo, lo mas relacionado son los partos prematuros. HTA en el embarazo. APP… no tanto de AA. Parto pretermino es mas comiun que el aborto espontaneo. Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO TSH aumenta y T4 disminuye. TEST EMBARAZO NORMAL HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO HIPEREMESIS POSPARTO TIROIDITIS HIPOTIROIDISMO TSH INDETECTABLE NORMAL O BAJO AUMENTADO TBG T4 TOTAL BAJO T4 LIBRE NORMAL O AUMENTADO T3 TOTAL T3 LIBRE Resumen de patologías tiroides Nivles TSH y T4 en las diferentes patologias

Enfermedad de Graves Enfermedad autoinmune. Exagerada producción de Anticuerpos estimuladores del tiroides. Se fijan al receptor de la tiroxina, lo que aumenta la cantidad de T4 libre en sangre. Es la mas comun, es autoinmune,

Enfermedad de Graves Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y causar Graves neonatal. Ocurre en 1.5% a 12% Taquicardia Mama Fallo cardíaco Mama Hidrops RCIU Bocio neonatal Secuelas neurológicas severas Por eso no se debe frenar tratamiento en embarazo Hay malformaciones como nariz corta, macroglosia, implantacion baja, piel redundante.

Drogas Anti tiroideas Tionamidas PROPILTIURACILO – METIMAZOLE PTU (no es apropiado utilizarlo en el embarazo, solo si no hay respuesta al PTU) Inhiben la ionización de la tiroglobulina y la síntesis de tiroglobulina por competición con el yodo por la enzima peroxidasa. Al final provocan el bloqueo la conversión de T4 a T3. Al inicar tx hay que hacer valoración constante: Mediciones de T4 seriadas durante el tratamiento. Se espera mejoría clínica se espera de 6 a 8 semanas. Ptu se usa como 1 eleccion. Mwtimazol solo sino respondio.

Drogas Anti tiroideas PTU: 100 A 150mg cada 8 horas. Dosis total diaria no debe sobrepasar los 300 – 450 mg. Cruza poco la placenta, pero menos que metimazol Pequeñas cantidades en la leche De manera que no afecta la función tiroidea del niño lactante. Efectos adversos: Rash 5% Prurito Hepatitis Síndrome similar al Lupus Fiebre Bronco espasmo Agranulocitosis 0.1% Son muy poco comunes.

Drogas Anti tiroideas Agranulocitosis: Pacientes mayor a 40 años. Relacionada con mayores dosis. Contraindicación total para terapia futura con tionamidas. Odinofagia y fiebre. Desarrollo muy rápido, se manifiesta a nivel de orofaringe. Relacionado con dosis mayores a 450 microgramos da agranulocitosis. Si una vez hizo el evento es contraindicacion para seguir usando tionamidas.

Drogas Anti tiroideas METIMAZOL: Deformidad del cuero cabelludo. Aplasia cutis Esto ocurre por el incremento del paso placentario Embriopatía por metimazole; fistula traqueo esofágica y anormalidades faciales. Cuando la paciente no suspende su tratamiento con metimazol. Si antes tomaba metimazol antes del embarazo hay que cambiarselo.

Drogas Anti tiroideas Coadyuvantes: B-Bloqueadores: Control de síntomas adrenérgicos. También ayuda a bloquear la conversión periférica de T4 a T3. Propanolol es usado más frecuente Inicia a 20 a 40mg dos o tres veces al día. Cuidado porque propanolol como tal puede producir: RCIU Bradicardia fetal Hipoglicemia fetal. Se debe valorar especificamente a la paciente y dar si lo necesita siolamente Como hay hipertiroidismo hay que complemetralos, para reducir los síntomas agregados. DROGAS PAR CORREGIR LOS SINTOMAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR. Como taquicardias. 20-40mg dos a tres veces al dia. Generalmente no se puede exceder porque tambien tiene efectos en el feto y esta relacionado con malformaciones ver otras. Si realmente la paciente lo necesita, pero si manejando t4 y los sx se reducen seria lo idal no usarlo.

Tormenta Tiroidea Emergencia Obstetrica, porque está en peligro la vida de la madre 10% de las pacientes hipertiroideas previamenten. Tiene un riesgo de fallo cardíaco. Stress: puede desencadenarlo de manera importante, 3 en específico: Fiebre Cambio en el estatus mental Convulsiones Náusea Diarrea Arritmias cardíacas. Estupor Coma Evento que se puede producri. Es una emergencia obstetrica que se puede presentar en el 10% de las hipertiroideas, tiene gran incidencia de fallo cardiaco. Que lo desencadena: situacines de estrees durante el embarazo: infeccion, pielonefritis, etc, cirugia ependicitis o colecistectomia y puede desencadenarlo. Pero tamvbien en embarazo normal la labor de parto tambien puede generar la tormenta. Sintomas!!!!. INFECCIÓN CIRUGÍA LABOR O PARTO

Tormenta Tiroidea Combinación de agentes farmacológicos Medidas de soporte: Oxigeno IV fluidos Reemplazo electrolítico Antipiréticos PTU o Metimazole Ioduro de potasio o Ioduro de Sodio, antagonista de receptor de tirotropina Dexametasona: bloquea T4 a T3. B Bloqueadores Fenobarbital para disminuir la gitación catabolismo de hormonas tiroideas. Como es emergencia; poner o2, reemplazo elextorlitico, fluidos antipireticos. Luego combinar. PTU. Fenobarbital cataboliza ho tiroideas.

Tormenta Tiroidea Acceso IV Monitoreo Cardíaco US fetal PBF NST Caso muy estremo mamá muy comprometida: Desembarazar Ablación I-131 o Cx: de acuerdo con la evolución o en el periodo en que se presente. Lo principal es compensar a la mamá. Si no responde a tx medico, si se presenta en el puro finAL del embarazo, se debe hacer cesarea o estimular labor de parto y luego pensar en ablacion de la mujer o tambien se puede pensar en cirugia (((( PORQUe EL ESTRÉS DESENCADENA LAA TORMENTA, SOLO EN EMBARAZADAS O TAMBIEN EN CUALQUIER PERSONA, SI NO, PORQUE EN LA EMBARAZADAS EN MAS SUCEPTIBLE)

Hipotiroidismo Menos frecuente en embarazo: 0.05%, porque por lo general han sido detectadas con anticipación Causas: Deficiencia de Yodo Enfermedad tiroidea autoinmune- Hashimoto Sobretratamiento por Enf. De Graves (Ablación) PTU en dosificaciones elevadas. Tiroidectomia.

hipotiroidismo COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES Cretinismo endémico por hipotiroxinemia temprana. Retardo mental severo, sordera, sindromes piramidal o extrapiramidal. Preeclampsia, RCIU, si esta mas relacionado con aborto espontáneo, Mortalidad perinatal, Anomalias cong. Subclinico: tiene poco efecto en desarrollo mental. (TSH alta y FT4 normal). HIPO= ABORTOS ESPONTANEOS. HIPER AMENAZA PARTO PRETERMINO !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!11 EL RM SEVERO ESTA DISMINUIDO EN EL HIPO SUBVLINICO.

Sintomas Fatiga Pérdida de cabello Piel seca Aumento de peso Bocio Rigidez muscular Pulso lento

Tratamiento Levotiroxina- mayor dosis 100-150 ug/dia Medición de TSH a las 4 semanas de iniciado el tratamiento, se buscan niveles normales de TSH y FT4 No efectos en el feto Interacción con el Sulfato Ferroso, por lo que no se puede dar al mismo tiempo (espaciar las dosis más de 2 horas de diferencia). LEVO NO SE SUPRIME SI QUEDO EMBARAZADA Y ANTES LO ESTABA TOMANDO. A LAS 4 SERMANAS SE LA QUE VIENE CON TRATTAMIENTO SE HACE SEGUIMIENTO AL INICIO DEL EMBARAZO Y A LA MITAD DEL EMBARAZO. NO ES COMO EL METIMAZOLE QUE DA PATOLOGIA PERO SI INTERFIERE CON EL HIERRO HAY QUE ESPACIAR LAS DOSIS. PARA USARLAS EN HORARIOS DIFERENTES.

Disfuncion tiroidea posparto 4-6% de los pospartos y hasta el primer año. En personas sin antecedentes de enfermedad tiroidea. Desorden autoinmune -Tiroiditis crònica Tres fases: Fase Tirotóxica: hipertiroidismo, 4 meses, tratamiento si se presenta mucha sintomatología. Fase Hipotiroidea-3-7 meses- síntomas hipot-bocio Fase de recuperación-espontánea de meses a un año. Tx: solo si son muy sintomáticas Cuando se necesite tratamiento se dan B-bloqueadores y Levotiroxina 50 mcg, respectivamente. Pacientes eutiroideas – 12 meses (80%), el resto se vuelven hipo o hipertiroideas Patologia relacionada. No tiene nada que ver con que la paciente haya sido hipo o hiper o normal. Hacen en el postpoarto un desbalance de las hormonas. Se puede presentar hasta 1 anno postparto. No necesariamente en el postparto inmediato. Es un desorden autoinmune con tres fases. Es tirotoxica, o sea sintomas similares a hipertoroidea. Que dira 4 meses. Y el tx se le da si tiene muha sintomatologia, si es solo lab sin sx no se le da tx, porque como es autominmune es reversible. La fase dos es hipotoriodea, dura 3-7 meses. Igual los sxque se dan son los relaiconados con una hipotoridea. Si la pte tiene mucha sintomatologia, pero lo regular es no darle tx. La fase de recuperacione s de meses a un anno. Si la pte despues del anno, sigue, hay que medirle niveles apra ver si es que es hipo o hiper. Pero resuelve sola en el 80% de los casos al anno, sino se debe encasillar como hipo o hiper.