Dr. Mario Gonzalez Casafont Profesor UCR 9 de Setiembre del 2010 Pancreatitis Dr. Mario Gonzalez Casafont Profesor UCR 9 de Setiembre del 2010

Contenido Introduccion Causas Signos y sintomas Diagnostico Diagnostico diferencial Tratamiento Complicaciones

Introduccion Representa mas de 220,000 hospitalizaciones anuales en USA 20% presenta un curso severo, 20% mueren Generalmente producida por litiasis biliar o a consumo de alcohol Su incidencia aumenta cada ano

Causas Litiasis biliar Alcoholica Hipertrigliceridemia Obstruccion Drogas Virales Miscelaneas Familiares Idiopatica

Litiasis Biliar 35 % de las causas Mas comun para pancreatitis aguda Mayor riesgo con litiasis pequenas < 4 mm

Alcoholica Aproximadamente 40% de las causas Espasmo esfinter

Hipertrigliceridemia 15 – 20% de las pancreatitis TG > 500 mg/dl

Obstruccion Litiasis Barro biliar Post quirurgico Estrechez del conducto pancreatico Tumor peri-ampular Iatrogico, posterior a ERCP

Drogas Agentes que contienen sulfuro Tetraciclina Halotano Estrogenos Furosemida, azatriopina, sulfas, tiazidas Tetraciclina Halotano Estrogenos Pentamida Octeotrido EICAS Isoniazida, rifampicina, eritromicina, otros

Virales Sarampion Cocksackie HIV CMV Toxoplasma Mycobacterium

Miscelaneas Picadura de escorpion Ascaris Periarteritis nodosa

Familiares Menor a 1% de las causas Mutaciones autosomica dominante (PRSS1) 11- 12 anos Ataque agudos que llegan a cronificar 53 veces mas riesgo de Ca de pancreas

Mecanismo Se desconoce los mecanismos en las pancreatitis no causadas por obstruccion 1. Autodigestion enzimatica pancreatica 2. Muy elevados niveles de proteinas inflamatorias 3. Isquemia y reperfusion

Autodigestion Activacion inapropiadad de tripsinogeno a tripsina en las celulas acinares pancreaticas Eliminacion inapopiada de trispsina de interior de la celula La activacion de la tripsina lleva a elevacion de la elastasa y fosfolipasa 2 Se activa la via del complemento y kinina Se inicia la inflamacion

Inflamacion Elevacion de IL-6, IL-1 y IL-8 IL-6 estimula PCR Dano tisular importante IL-8 produce migracion de leucocitos Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica Fallo multiorganico

Sintomas Epigastralgia, punsante Nausea, anorexia, vomito Fiebre Irradia a espalda Dolor en HD Nausea, anorexia, vomito Fiebre Debilidad, letrgia Deshidratacion Taquicardia Paniculitsis Cosntiopacion (ileo)

Signos Signos de hemorragia intra abdominal Pancreatitis severa Signo de Cullen Signo de Turner

Diagnostico Elevacion de amilasa (puede resolver en 72 hrs) Elevacion de lipsasa Hemoconcentracion Leucocitosis Hiperbilirubinemia (20%)Hip Hiperglicemia o hipoglicemia 25% Hiponatremia o hipocalcemia Trispsinogeno urinario

Amilasa y Lipasa HiperTG usualmente no causa elevacion Lipasa se eleva en todas las formas de PA Lipasa mas especifica que la amilasa Elevadas ambas post ERCP Primera pancreatitis se elevan mas Dx Diiferencial amilasa y lipasa Ca de pancreas, Ca de pulmon Obs intestinal, perforacion Ins renal, macroamilasemia, hepatitis Embarazo ectopico Parotiditis

Tripsinogeno Urinario Peptido activador de tripsinogeno Screening para ancreatitis aguda (50ng/dl) Sensibilidad 94% Especificidad 93% En emergencia puede puede descartar pancreatitis Sirve para corroborar severidad

Imagenes Radiografia Ultrasonido TAC RMN RMN colangiografia ERCP

Radiografia Rx simple de abdomen Pobre sensibilidad Ileo localizado Calcificaciones pancreaticas sugieren cronicidad

Ultrasonido Usualmente insatisfactorio por gas intestinal Se observa bien la vesicula biliar e higado No muy bueno en ver pancreas

TAC Lo mejor para dx inicial Requiere medio oral Puede identificar tejido necrotico Indice de severidad Pancreas normal o pts Crecimiento pancreatico 1 pt Cambios peri y/o pancreaticos 2 pts Coleccion de liquido unica 3 pts 2 o mas colecciones de liquido 4 pts 7 o mas puntos prdeice mortalidad y morbilidad

RMN Localiza necrosis y colecciones mejor que TAC Se puede hacer RMCP No invasivo Buena visualizacion de ductos Menos sensible que ERCP para litos y tumores No evalua el ampula tan bien como ERCP

ERCP Visualiza al arbol biliar y el conducto pancreatico Puede remover litos Biopsia Esfinterotomia y papilotomia

Diagnosticos Diferenciales Perforacion intestinal Ulcera gastrica Obstruccion intestinal Infarto Colecistitis aguda Colico renal IAM, diseccion de AO Isquemia mesenterica Neumonia, cetoacidosis diabetica, vasculitis

Pronostico Criterios de Ranson ( Inicial ) 48 hrs de evolucion Edad > 55 anos Leucos > 16000 Glucosa >200 mg/dl DHL suero >350 AST >250 48 hrs de evolucion Caida del Hematocrito >10% Aumento BUN > 8 mg/dl Calcio serico <8 mg/dl pO2 < 60 Tercer espacio Deficit de base < 4

Mortalidad por Criterios de Ranson 7 – 8 Crietrios 100%

Tratamiento Correcion de hipovolemia y electrolitos Nutricion Sonda Nasogastrica Analgesia Antibioticos ERCP Otros

Tratamiento Correcion de hipovolemia Compensar hemodinamicamente Corregir electrolitos

Nutricion Alimentacion enteral es mejor que parenteral Nutricion enteral mejora mortalidad Usualmente bien tolerada en pacientes con ileo La nutricion parenteral solamente en pacientes que no pudean tolerar la enteral por 4 dias

SNG Disminuye la distencion abdominalen pacientes con ileo paralitico Solamante se usa en pacientes sintomaticos No hay beneficio entre SNG y SNY en la pancreaitis aguda

Analgesia Generalmente ocupan opiaceos Debemos de evitar la morfina ya que causa espasrmo del esfinter Demerol es el de eleccion

Antibioticos Indicado en el tx de pancreatitis necrotizante Cipro-Metro han probado beneficio en enfermedad no necrotizante por 5 a 7 dias de tx Imipenem es recomendado en pancreatitis necrotizante Profilaxis Cipor-metro no reduce incidencia

ERCP Si existe colangitis/ictericia se realiza ERCP de emergencia Remover litos es la principal indicacion, mediante papilotomia Esfinterotomia es efectiva en el 85% de los casos Dilatacion con balon endoscopico no destruye el esfinter, eficaz en 90% Suplemento con probioticos empeora pronostico

Otros Somatostatina Gabaxate Vitamina C Aprovado para VIPomas y tumor carcinoide Gabaxate Reduce incidencia de dano pancreatico post ERCP Vitamina C Antioxidantes pueden tener algun beneficio Antagonista Factor activador de plaquetas Lexipafant

Complicaciones Locales Pancreatitis necrotizante Pseudoquiste Flemon pancretaico Absceso Pancreatitis necrotizante Pseudoquiste Pancreatitis hemorragica Sepsis ARDS

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