Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica DIABETES Y EMBARAZO Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes y Embarazo - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

CARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA EN EL Diabetes Mellitus CARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA EN EL EMBARAZO. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALES MAS HIPERINSULINEMIA METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO HORMONAS Estrógeno aumenta. Progesterona aumenta. Hiperplasia de cel. Beta Insulina aumenta EFECTOS Se almacena glicógeno. Disminuye glucosa hepática. Aumenta utilización glucosa periférica. Disminuye glicemia en ayunas EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALES MAS HIPERINSULINEMIA Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS. METABOLISMO DE LAS GRASAS EN EL EMBARAZO TEMPRANO HORMONAS Estrógeno aumentado. Progesterona aumentada. Insulina aumentada. EFECTOS Síntesis grasa aumentada Lipólisis inhíbida. Hipertrofia de cél. grasas. EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO PLACENTA MADRE FETO Músculo ANABOLISMO LEVE Trigliceridos Glucosa Acidos Grasos Tejido graso ANABOLISMO Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HORMONAS Aumenta lactógeno placentario. Aumenta prolactina. Aumenta cortisol. EFECTOS Diabetogénico. Aumenta resistencia a insulina. Intolerancia a glucosa. Disminuye glicógeno hepático. Aumenta glicemia. CATABOLISMO DURANTE AYUNO. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

METABOLISMO DE LAS GRASAS EN SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HORMONA Lactógeno placentario aumentado. EFECTOS Lipólisis. CATABOLISMO GRASO Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO PLACENTA MADRE FETO ANABOLISMO Músculo ANABOLISMO INTENSO Trigliceridos Glucosa Acidos Grasos cetonas Tejido graso CATABOLISMO Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

INSULINA EN EMBARAZO NORMAL (MG/DL) 10 20 27 30 33 36 38 40 Semanas de Embarazo. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

RESISTENCIA A LA INSULINA EN EMBARAZO FACTORES CAUSALES Aumento de estriol, progesterona, cortisol. Producción de lactógeno placentario. Producción de insulinasas placentarias. Insulinosis aumentada por riñón. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES 1. MÁS DIFÍCIL CONTROL. 2. TENDENCIA A HIPOGLICEMIA. Requerimientos de insulina disminuidos: - Inicio de 1er trimestre. - Finales de 3er trimestre. - Labor de parto. - Primeros tres días post-parto. 3. TENDENCIA A CETOACIDOSIS. Requerimientos de insulina aumentados en la segunda mitad del embarazo. 4. PUEDE ACENTUAR PATOLOGÍA DIABÉTICA. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Efectos maternos. Efectos fetales. Efectos neonatales. Efectos de la Diabetes en el Embarazo (Por deficiencia de Insulina o resistencia a la misma) Efectos maternos. Efectos fetales. Efectos neonatales. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE Abortos. Infección. Pre-eclampsia. Aumento de cesárea. Sangrado uterino. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL FETO Anomalías congénitas. Sufrimiento fetal. Polihidramnios. Macrosomía. Parto traumático. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL NEONATO Anomalías congénitas. Hiperbilirrubinemia. Hipoglicemia. Hipocalcemia. Membrana hialina. Síndrome de hiperviscosidad. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo.. - Diagnóstico. - Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Clasificación de la Diabetes en el Embarazo Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

CLASIFICACION DE DIABETES Y EMBARAZO DE DRA. PRISCILA WHITE CLASES: A-1 A-2 B C D R F H T INICIO (años) variable > 20 10-19 < 10 DURACION (años) variable < 10 10 - 19 > 20 VASCULOPATIA O Retinopatía Retinopatía Prolif. Nefropatía Arteriosclerosis Cardiaca Trasp. Renal Previo NECESIDAD INSULINA O + Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZO CLASIFICACION MODERNA 1. Intolerancia gestacional a los carbohidratos. a.- Bajo riesgo b.- Alto riesgo 2. Diabetes NO insulino dependiente a.- Sin obesidad b.- Con obesidad c.- Diabetes juvenil de inicio en la madurez 3. Diabetes insulino-dependiente sin daño a órgano terminal. a.- Estable b.- Inestable 4. Diabetes insulino-dependiente con daño a órgano terminal. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Clasificación de Diabetes y Embarazo 1. Intolerancia Gestacional a los Carbohidratos. a) De bajo riesgo. b) De alto riesgo. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

FACTORES DE RIESGO NO OBSTETRICO DIABETES FACTORES DE RIESGO NO OBSTETRICO Edad materna avanzada. Historia familiar de diabetes. Obesidad. Glucosurias. Glicemia anormal. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO DIABETES FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO Muerte perinatal previa. Anomalía fetal congénita. Polihidramnios. Pre-eclampsia. Previo feto macrosómico. Previo feto de pretérmino. Previo retardo de crecimiento. Abortos recurrentes. Infecciones frecuentes. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Clasificación de Diabetes y Embarazo 2. Diabetes No Insulino-dependiente (Tipo II) . a) Sin obesidad. b) Con obesidad. c) Diabetes juvenil de inicio en la madurez. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Clasificación de Diabetes y Embarazo 3. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) . Sin daño a órgano terminal. a) Estable. b) Inestable. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO SUBGRUPO ESTABLE CARACTERISTICAS: No cetoacidosis. No hipoglicemia. Glicemia estable. Requerimiento insulínico predecible. Disciplina terapéutica. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO SUBGRUPO INESTABLE CARACTERISTICAS: Episodios de cetoacidosis en 2 años pre-gestación. Hipoglicemias frecuentes. Glicemias muy variables. Más de dos dosis diarias de insulina. Incumplimiento terapéutico. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Clasificación de Diabetes y Embarazo 4. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) . Con daño a órgano terminal - Retinopatía. - Nefropatía. - Aterosclerosis cardiaca. - Trasplante renal previo. - Lesiones placentarias. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diagnóstico Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes y Embarazo Diagnóstico Diabetes Pre-gestacional. Intolerancia gestacional a los carbohidratos. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO ¿A quiénes diagnosticar ? ¿Cuándo diagnosticar ? ¿Cómo diagnosticar? Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES PRE-GESTACIONAL DIAGNOSTICO DIABETES PRE-GESTACIONAL ¿ A quiénes ? A portadoras de factores de riesgo. ¿ Cuando ? - En consulta anticonceptiva. - En consulta prematrimonial. - En consulta pre-concepcional. - En primera consulta prenatal. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS DIAGNOSTICO INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS ¿ A quiénes ? A toda paciente embarazada. ¿ Cuando ? - Entre semanas 24-30, a pacientes sin factores de riesgo. - Entre semanas 18-22, a pacientes con Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS DIAGNOSITCO INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS ¿ Cómo ? A- METODOS DE DETECCION: - Glicemia post-prandial Sobrecarga de glucosa B- METODO DE CONFIRMACION: - Curva de tolerancia a la glucosa. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

METODOS DE DIAGNOSTICO GLICEMIA POST-PRANDIAL TECNICA: INTERPRETACION: SENSIBILIDAD: ESPECIFICIDAD: Desayuno o almuerzo con 100 Gm de CHO. Glicemia 2 horas después inicio de alimento. Valores superiores a 120mg/dl en plasma venoso son anormales. Cercana a 75% Cercana a 94%. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

METODOS DE DIAGNOSTICO SOBRECARGA DE GLUCOSA TECNICA: INTERPRETACION: SENSIBILIDAD: ESPECIFICIDAD: 50 Gm de glucosa oral. Mínimo dos horas después última comida Glicemia una hora después. Valores superiores a 130 mg/dl en plasma venoso son anormales. Cercana a 100% Cercana a 80%. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

CLASIFICACION DE DIABETES Curva de la Tolerancia a la Glucosa (mg/dl de plasma venoso) Embarazo Normal En ayunas Menos de 105 A la hora Menos de 190 A las 2 horas Menos de 165 Intolerancia Gestacional 105 a 139 190 a 199 165 a 199 Diabetes Más de 140 200 o más Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

METODOS DE DIAGNOSTICO CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 Gm - oral) . Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA REPERCUSIONES MATERNAS Y FETALES DE UN SOLO VALOR ALTERADO MACROSOMIA PRE-ECLAMPSIA Sin alteración en C.T.G. 6.6% 3.3% Con una sola alt. en C.T.G. 18% 7.9% Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes Mellitus A. Diabetes en general: - Características de la Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. - Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y Embarazo: - Características de la Insulina en el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

MANEJO Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes y Embarazo MANEJO Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del Parto Control Metabólico 1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.- POST-PARTO Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes y Embarazo MANEJO ANTE-PARTO MATERNO OBJETIVO: Control Metabólico. MEDIOS: 1.- Dieta. 2.- Insulino terapia. 3.- Hospitalización selectiva Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO REGIMEN DIETETICO Primer trimestre: dieta usual Segundo y tercer trimestre: Proteínas 100g. (20-25% Kcal.) Carbohidratos 200-250g. (45-50% Kcal.) Grasas 60 g. ( 30% Kcal. ) Limites calóricos diarios 1800-2400 Kcal. En 2-3 comidas principales y 1-2 accesorias . Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

REGIMEN DIETETICO APORTE CALORICO Y EMBARAZO Talla (cms.) Peso ideal pre- Calorías recomendadas embarazo (kgs.) (35 Kcal/Kgr.) 150 50 1701 152 51 1799 155 52.7 1845 158 54 1894 160 55.9 1957 163 58.2 2037 165 60 2100 168 61.8 2163 170 63.6 2226 Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO INSULINOTERAPIA Métodos Por valoración clínica individual Por peso ideal Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

INSULINOTERAPIA VALORACION CLINICA INDIVIDUAL PERFIL GLICEMICO FARMACOCINETICA DE LA INSULINA REPERCUSION DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA DOSIFICACION DE LA INSULINA Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO PERFIL GLICEMICO En ayunas Dos horas post-desayuno Dos horas post-almuerzo Dos horas post-cena Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

FARMACOCINETICA DE LA INSULINA Tipos Regular NPH Inicio de Acción (horas) 1/4 3 Pico de Acción (horas) 4 - 6 8 - 12 Duración (horas) 6 - 8 18 - 24 Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

REPERCUSIÓN DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA Tipo de Insulina Regular NPH Aplicación Antes desayuno Antes cena Matutina Nocturna Repercusión en glicemia Dos horas pos-desayuno Dos horas pos-cena Dos horas post-almuerzo En ayunas Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DOSIS INICIAL DE INSULINA Tipo Regular NPH Dosis Inicial 5 - 10 U 5 - 15 U Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

ADMINISTRACION DE INSULINA DOSIFICACION Hiperglicemia Tipo Dosis Inicial Momento En ayunas NPH 5-10 U Al acostarse Post-prandial Regular 10 U Antes de la (Una sola vez) respectiva comida Post-prandial NPH 10-15 U En ayunas (varias veces) ó Regular 5 U Antes de las respectivas comidas Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

INSULINO TERAPIA METODO POR PESO IDEAL DOSIS: 0.6 – 0.9 Uds. Insulina/Kg/DÍa. NPH: Pico 12 horas Simple: Pico 4 – 6 horas 2 3 NPH SIMPLE 2 3 1 3 a.m. DOSIS 1 2 p.m. 1 3 1 2 Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

HOSPITALIZACIÓN VS. CUIDADO AMBULATORIO. DIABETES Y EMBARAZO HOSPITALIZACIÓN VS. CUIDADO AMBULATORIO. Depende de: Condición metabólica y obstétrica. Nivel educacional. Posibilidad de autocontrol de glucosa. Facilidad de comunicación. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes y Embarazo MANEJO Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del Parto Control Metabólico 1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.- POST-PARTO Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes y embarazo Manejo preparto - fetal Detección de embriopatía Detección de macrosomía Detección de sufrimiento Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Embriopatía diabética El período de mayor riesgo para anomalías congénitas es antes de la semana sétima pos-concepción. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

EMBRIOPATIAS DIABETICAS INCIDENCIA EMB. NORMALES 1% DIABETICAS 7.5% - 13% Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

PRINCIPALES ANOMALIAS CONGENITAS ENTRE INFANTES DE MADRES DIABETICAS Neurales: Cardíacas: Esqueléticas: Renales: Gastrointestinales: - Anencefalia; encefalocele; espina bífida, holoprosencefalia. - Transposición de grandes vasos; defectos tabique ventrícular; coartación aortica. - Regresión caudal. - Agenesia renal; duplicación ureteral. - Atresia anal y rectal. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DETECCION DE EMBRIOPATIA DIABETICA EXAMEN: Ultrasonido. AFP sérica materna Ultrasonido E.K.G. fetal MOMENTO: 8 - 10 sem. 16 sem. 18 - 20 sem. 24 - 26 sem. HALLAZGO: Anencefalia. Emb. Anembrionico. Si está baja: Amniocentesis génetica Malformaciones ahora detectables. Cardiopatías. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

MACROSOMIA FETAL Y DIABETES DIAGNOSTICO: - Clínico. - Ultrasonográfico. - Peso fetal. - Circunferencia abdominal. MANEJO: - Peso estimado de 4000 - 4500 gm. - Peso estimado mayor de 4500 gm. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Detección de sufrimiento fetal Detección de madurez pulmonar DIABETES Y EMBARAZO Detección de sufrimiento fetal Detección de madurez pulmonar Más importante en pacientes de difícil control. Valoración materna de movimientos fetales a partir de semana 28. NST: prueba sin estrés: 2 veces por semana desde la semana 28. Si NST es anormal, OCT y/o PBF. Amniocentesis a partir de la semana 34. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

Diabetes y Embarazo MANEJO Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del Parto Control Metabólico 1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.- POST-PARTO Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZO MOMENTO DEL PARTO A) A TERMINO 1- Diabética controlada. 2- Bienestar fetal conservado. B) Semana 36 1- Dificil control metabólico. 2- Sufrimiento Fetal. 3- Macrosomía fetal o R.C.I.U. 4- Hidramnios. 5- Obito fetal previo. 6- Gestosis E.P.H. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZO VIA DEL PARTO A) VIA VAGINAL 1- Diabética controlada. 2- Bienestar fetal conservado. 3- Condición obstétrica adecuada B) VIA ABDOMINAL 1- Diabetes de difícil control. 2- Sufrimiento Fetal. 3- Macrosomía fetal. 4- Obito fetal previo. 5- Gestosis E.P.H. 6- Indicación Obstétrica Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO INTRAPARTO CONTROL METABOLICO. Objetivo: Mantener niveles normales de glicemia materna y fetal para evitar hiperinsulinismo fetal y consecuente hipoglicemia fetal. Técnica: Infusión IV continua de insulina y glucosa por 48 horas antes del parto en la relación insulina/calorías previa. Agregar KCl. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

DIABETES Y EMBARAZO MANEJO POSTPARTO Evitar uso de insulina de acción prolongada o intermedia al principio. La insulinoterapia se reinicia con la alimentación, con insulina simple, y a niveles inferiores a los pre-parto. La dosis ideal se establece después de varios días y con frecuentes determinaciones de glicemia. Determinar hemoglobina glicosilada en pacientes con Óbito fetal y sin control prenatal. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.

GRACIAS.. Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.