Adenocarcinoma de utero Dr. Roberto Morales Murillo

Epidemiología Cancer Ginecológico más frecuentre en U.S.A. 34 a 36000 mil casos al año. Cuarta causa de cancer. 18% de mortalidad general.

Epidemiología Edad de presentación promedio (61 años). 20 a 25% previo a menopausia. Factores protectores: Géstagenos Orales. Cigarrillo. Multiparidad.

Epidemiología Factores de riesgo: Obesidad. Nuliparidad. Menopausia tardía. Diabetes Mellitus. Uso de terapia de reemplazo hormonal. Raza. Tamoxifeno.

Tamoxifeno Relación de Cancer y su uso. Relación de dosis. Relación de duración de tratamiento. Pronóstico de enfermedad. Relación de su uso y otras lesiones.

Diagnóstico Seleccionar pacientes de riesgo. Pacientes con sangrado Postmenopáusico. Pacientes con sangrado uterino anormal. Pacientes con Historia de anovulación.

Diagnóstico Citología Cervical. Biopsia endometrial. Curetaje uterino. 30% dan citologías positivas. Biopsia endometrial. 90% de posibilidad diagnóstica. Curetaje uterino. Histeroscopia. Ultrasonido.

Diagnóstico (Ultrasonido) Permite evaluar endometrio. grosor, posición, ecogenicidad e invasión. No confirma o descarta la presencia de cancer. El grosor puede variar a otras condiciones. Descarta otras patologías. Sensibilidad de 80%.

Factores pronósticos Histología Diferenciación Histológica Estadiaje Invasión Miometrial Citología Peritoneal Metastásis nodulares Metastásis Anexiales Invasión Linfo-vascular

Grupos Histológicos Adenocarcinoma 59.6% Adenocantoma 21.7% Adenoescamoso 6.9% Carcinoma Cél. Claras 5.7% Adenocar. Papilar 4.7% Carcinoma Secretor 1.5%

Carcinoma Papilar Corresponde al 1-10% de carcinomas. Altamente agresivo. Corresponde al carcinoma: Pacientes mayores. No obesas. Estadios avanzados. Fallas terapeúticas.

Diferenciación Histológica Correlación entre el grado de diferenciación y sobrevida. Relación de diferenciación y porcentaje de recurrencias. Relación de diferenciación y invasión miometrial.

Estadiaje Consistencia en Estadiaje con respecto a sobrevida: Estadio I 86% Estadio II 66% Estadio III 44% Estadio IV 16%

Invasión Miometrial Correlación entre invasión miometrial, sobrevida y recurrencias. Miometrio Recurrencia Sobrevida Invasión Superficial 13 % 82% Invasión Media 12% 78% Invasión Profunda 46% 67%

Citología Peritoneal Relación entre cilología peritoneal y indice de recurrencias. Acerca del 15% de pacientes tienen citologías positivas en Estadio I. Si hay citología positiva, neutraliza factores de buen pronóstico.

Metástasis Relación entre recurrencia y ganglios positivos: Ganglios Recurrencia Positivos: 56 % Negativos: 10 % Correlación entre metástasis a ovarios y ganglios.

Invasión de Espacio Linfo-vascular Relación de espacio linfo-vascular y recurrencias. Se presenta en un 10% en Estadio I. Si está presente, aumenta riesgo de metástasis a ganglios. (27%) Factor predictor importante en pacientes con Carcinomas en estadio II. (Collen)

Otros Factores Indice Moleculares. Tamaño Tumoral. Análisis de contenido de DNA nuclear Fracción proliferativa (fase-s) Indice proliferativo Expresiones de genes p53 y Her-2-neu Tamaño Tumoral. Receptores Hormonales.

Estadiaje Historia Clínica. Examen Físico. Laboratorio Hb. Plaquetas Función Renal y Hepática CA-125 70% presentan enfermedad sistémica. Estudios Radiológicos. PA Torax Pielograma Colon por enema Ultrasonido vaginal TAC Resonancia Magnética Métodos endoscópicos

Estadiaje Estadiaje es quirúrgico El estadiaje debe ser completo. Existe un 30% de pacientes en el cual no se realiza completo. El estadiaje completo no demuestra aumento de morbilidad, ni mortalidad. Tiempo promedio de procedimiento, entre 78 ha 145 minutos. No debe limitarse estadiaje por patrón histológico.

Estadiaje Disminuye costos. Disminuye la terapia adicional en 30 a 70% de pacientes. Aumenta en un 20% el estadio, si se realiza estadiaje completo. La radioterapia disminuye recurrencia local, pero no sobrevida total.

Tratamiento Estadio I A:Limitado a endometrio B:Invade menos del 50% de miometrio C:Invade más del 50% del miometrio Tomar en cuenta grado de diferenciación (G1,G2,G3) Histerectomía Abdominal + Salpingo-oforectomía Bilateral, más toma de biopsia ganglionar Radioterapia externa en casos con factores pronósticos adversos, y en los casos G3.

Tratamiento del Estadio II A: Tumor que llega a cuello (componente endocervical). B: Tumor que llega a cuello (toma estroma). II A: Igual tratamiento que Estadio I + Rxtx. IIB HTA+SOB+Biopsia de ganglios, + radiación externa e intracavitaria. Cirugía radical en algunos casos selectos.

Tratamiento Estadio III III-Fuera del utero, confinado a pelvis A Invade serosa, ovario, o citología positiva. B Lesiones vaginales C Ganglios pélvicos o paraórticos. Combinación de cirugía y radioterapia. Casos inoperables, uso de radioterapia externa e intracavitaria. Uso de agentes progestacionales.

Estadio IV IV-Enfermedad en mucosa rectal o vejiga, o a distancia. A Mucosa vesical o intestinal. B Lesiones a distancia, incluye: Nódulos inguinales Nódulos intraabdominales Depende del lugar predominante de lesión. Lesiones locales tratadas con radioterapia. Lesiones a distancia, respuesta de un 15 a 30% con progestágenos.

Recurrencias Locales Uso de Progestágenos Irradiación terapia standard. Algunas pacientes con recurrencias en lugares específicos. Uso de Progestágenos Receptores positivos, 75% responden contra un 7% que no tienen receptores. Tamoxifeno. Doxorrubimicina. Taxol.

Puntos ha tomar en cuenta 22% de pacientes con Estadio I , tienen enfermedad extrauterina (Creasman, 1997). El estadiaje adecuado no ha demostrado aumento sustancial de morbilidad. (Girardi, 1993) 37% de metástasis aórticas y pélvicas son menores ha 2 mm. El uso de biopsias de congelación para determinar invasión miometrial tiene gran variabilidad. Falsos negativos 5-45% (1992-1993) (Shim, Zurlu).

Quimioterapia Utilizada sólo en recurrencias Las drogas utilizadas muestran tasas de respuesta entre 20 a 40% La duración de respuesta generalmente es de 4 a 8 meses Doxorrubimicina, carbo-platino, y plaquitaxel presenta respuestas del 37% Doxorrubimicina + cis-platino terapia estándar para recurrencias