Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338 diabetes@ice.co.cr

Cantidad de insulina que se requiere para suprimir proceso de catabolismo Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003

transitoria permanente Todo paciente hiperglicémico y catabólico (lipólisis), por definición, necesita insulinoterapia transitoria permanente

The Physiologic Insulin Profile Mealtime insulin excursions Rapid rise; short duration Y Kruszynska et al. Diabetologia 1987;30:16. 0800 1200 1600 2000 2400 10 20 30 40 50 0400 Serum insulin (mU/l) Smooth, steady basal insulin profile The physiological insulin profile of non-diabetic individuals is characterized by peaks of insulin secretion in response to prandial and other stimuli, superimposed on a low constant basal insulin output. When insulin therapy of diabetes has become necessary, restoration of glycemic control usually requires a clinical effort to approximate this natural pattern of insulin secretion. Breakfast Lunch Dinner 5

Insulin Profiles Aspart, Lispro (4–5 hr) Regular (6–10 hr) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Plasma Insulin Levels Regular (6–10 hr) NPH (10–20 hr) Ultralente (~16–20 hr ) Time (hr) Glargine (~24 hr) Aspart, Lispro (4–5 hr) Rosenstock J. Clin Cornerstone. 2001;4:50-61. Please see accompanying prescribing information 6

Approximate Action Profiles of Insulin Therapies Rapid (aspart, glulisine, lispro) Short (regular) Relative Insulin Effect Intermediate (NPH) Long (glargine, detemir) Insulin analog premixes 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Time (hours) Adapted from Brunton S, et al. J Fam Pract. 2005;54:445-52. 9

Natural History of Type 2 Diabetes Glucose Relative function Insulin resistance Insulin level Fasting glucose -cell failure Postmeal glucose At risk for diabetes Years of diabetes D Kendall, R Bergenstal. © International Diabetes Center (used with permission). 10 10

Las tres condiciones Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo Monoterapia con hiperglicemia severa Terapia combinada doble con hiperglicemia

Cuando un paciente con Diabetes tipo 2 necesita insulina por primera vez ….. Dosis de choque Dosis de mantenimiento

Primun non nocere Hipócrates, S. V a AC

Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Dosis de Choque ¡ Lo que NO hay que hacer ! Atrasar la insulinoterapia Administrar insulina regular ( de acción rápida ) IV Administrar sueroterapia IV Referir a Medicina Interna, Endocrinología o al EBAIS en 2 - 3 meses ( …muy tarde )

Dosis de Choque Diariamente se atienden en la CCSS decenas de pacientes diabéticos hiperglicémicos, clínicamente estables, a quienes innecesariamente se les aplica insulina e hidratación intravenosa

Dosis de Choque Ningún paciente hiperglicémico sin náuseas y vómitos y sin una cetoacidosis o estado hiperosmolar, necesita insulina e hidratación intravenosa.

Primun non nocere La hidratación intravenosa es dolorosa, cara e innecesaria en estos casos La insulina intravenosa es peligrosa: hipoglicemia y eventualmente hipopotasemia

Esta es una práctica equivocada y costosa que le cuesta a nuestros pacientes tiempo y a nuestro país mucho dinero

Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Dosis de choque ¡ Lo que Sí hay que hacer ! Administrar insulina de acción intermedia o larga de inmediato ( Dosis de Choque ) S.C. Mantener por lo menos un antidiabético oral – si no es un debut diabético – Iniciar terapia oral en un debut diabético Cita urgente con educadora en diabetes

La insulinoterapia es más que una o dos inyecciones diarias Implica… Guardar debidamente la insulina Saber cargarla Saber administrarla - práctica – primera dosis con testigo Saber rotarla Conocer horarios Llevar y reportar diarios Reconocer y tratar hipoglicemias Ajustar la dosis

Elementos básicos de la insulinoterapia moderna Automonitoreo frecuente con retroalimentación clínica ( teléfono, fax, e-mail ) Empoderamiento del paciente: automanejo Análogos de insulina más fisiológicos

Criterios de Control ADA AACE EASD AGS * A1c < 7 % < 6.5 % 8 % Esperanza de vida (años) A1c < 7 % < 6.5 % 8 % 9 % >15 a 5- 15 < 5 Glicemia ayunas y preprandial 90 – 130 < 110 Glicemia postprandial < 180 < 140 * American Geriatrics Society

Clasificación clínica de la diabetes tipo 2 Leve Moderada Severa Muy severa G.A. < 126 mg dl A1c ~ 6. 5 – 7 % G.A. 126 - 200 mg dl A1c ~ 7- 9 % G.A. > 200 mg dl A1c ~ 9 – 11 % G.A. > 250-300 mg dl A1c ~ > 11 %

Inicio de insulinoterapia Diabetes tipo 2 Paciente femenina de 68 a DM tipo 2 de 10 años de evolución Talla 158 cm ; Peso de 70 kg ; IMC 28 En tratamiento combinado doble máximo ; metformina 2000 mg /d + glibenclamida 5 mg tid Fatiga, nocturia y pérdida de peso Glicemia en ayunas de 210 mg/dl ( post prandial de 290 mg dl ) HbA1c de 8.7 %

Inicio de insulinoterapia Diabetes tipo 2 moderada Estos pacientes, debido a que todavía conservan cierta producción endógena de insulina, pueden mantenerse bien controlados, por un tiempo, con insulinas basales: una dosis de insulina glargina o detemir o una o dos dosis de insulina NPH.

Inicio de insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Dosis de choque subcutánea Tratamiento clásico : NPH, 70/30, 75/25 bid Nuevo abordaje : I. Glargina (Lantus) Detemir ( Levemir )

Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Tratamiento Clásico Dosis de Choque En la primera visita, en la oficina o en la CCSS, en presencia de hiperglicemia significativa 0.2 - 0.3 u / Kg de insulina NPH, 70/30, 75/25 S.C. Nuestra paciente: 70 Kg = 14-20 u Postgraduate Medicine, 101: 85-96 , 1997

0.2 - 0.3 u / Kg de insulina de acción intermedia Dosis de Choque 0.2 - 0.3 u / Kg de insulina de acción intermedia Subcutánea

Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Dosis de Mantenimiento La dosis de mantenimiento es la que requerirá el paciente para su manejo ambulatorio

Establecimiento de Dosis de Mantenimiento Los requerimientos de insulina deben calcularse de manera ambulatoria en 1-2 días: 1. De abajo hacia arriba. 2. Mandatorio evitar hipoglicemias. La hipoglicemia es el fenómeno más temido por los pacientes diabéticos El cálculo debe hacerse simultáneamente con la educación ( automonitoreo ) del paciente

Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Dosis de mantenimiento con insulinas de acción intermedia Regla universal 2/3 antes desayuno 1/3 antes cena Dosis diaria ( no es la dosis de choque )  0.3 - 0.5 u/kg/d Nuestra paciente de 70 kilos:  20 u. AD ; 15 u AC USA :  1 u/Kg/d DeFronzo RA, Current Therapy of Diabetes,Ed. St Louis, MO, Mosby, 1998

Establecimiento de Dosis de Mantenimiento Paciente femenina de 68 a con DM tipo 2 de 10 a. de evolución, con peso de 70 kg, en tratamiento combinado doble máximo, con glicemia en ayunas de 210 mg/dl ( post prandial de 290 mg dl ) y una HbA1c de 8. 7 % Antes del desayuno 0.3 u/kg 20 u NPH Antes de la cena 0.2 u/kg 14 u NPH

Insulina Glargina Lantus NUEVO ABORDAJE : Insulina Glargina Lantus

Insulin Glargine: Absorption Clear Solution pH 4.0 pH 7.4 Precipitation Dissolution Capillary Membrane Insulin in Blood Hexamers Dimers Monomers 10-3 M 10-5M 10-8 M Injection of an acidic solution (pH 4.0)  Precipitation of glargine in SC tissue (pH 7.4) Slow dissolution of free glargine hexamers from precipitated glargine (stabilized aggregates) Protracted action Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2): S52-S61. 36

Insulin Profiles Aspart, Lispro (4–5 hr) Regular (6–10 hr) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Plasma Insulin Levels Regular (6–10 hr) NPH (10–20 hr) Ultralente (~16–20 hr ) Time (hr) Glargine (~24 hr) Aspart, Lispro (4–5 hr) Rosenstock J. Clin Cornerstone. 2001;4:50-61. Please see accompanying prescribing information 37

Insulina Glargina Características Insulina basal 24 horas de duración Sin picos A cualquier hora del día Menos hipoglicemias que la NPH o mezclas

La insulina glargina ha demostrado eficacia en combinación con metformina + sulfonilurea 9.5 Línea basal 8.9 9.0 8.8 8.8 8.7 8.6 Desenlace 8.5 8.0 7.6 7.5 HbA1c (%) 7.2 7.1 7.0 7.0 6.8 6.8 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 Después de una titulación efectiva de la insulina glargina, se lograron valores de HbA1c de aproximadamente 7% en todos los estudios, lo cual indica que la insulina glargina consistentemente le permite a los pacientes lograr sus metas glicémicas. TTT (Riddle): > 70% de los pacientes recibiendo metformina + SU Laptop (Janka): 100% de los pacientes recibiendo metformina + SU Triple Therapy (Rosenstock): 100% de los pacientes recibiendo metformina + SU APOLLO (Bretzel): > 70% de los pacientes recibiendo metformina + SU INITIATE (Yki-Jarvinen): 84% de los pacientes recibiendo metformina + SU TULIP (Bickle): 100% de los pacientes recibiendo metformina + SU T-T-T1 LAPTOP2 Triple Terapia3 APOLLO4 INITIATE5 TULIP6 SU: sulfonilurea 1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086. 2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–259. 3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554–559. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69. 6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139

40

Esquema de Titulación de Lantus Lanmet1 Iniciar con 10u/d y ajustar cada 3 días Para alcanzar 100mg/dl de GPA Aumentar 2 unidades Cada 3 días Diabetologia. 2006;49(3):442-451

Tratamiento combinado insulina/HGO en la diabetes tipo 2 Reducción de la dosis de insulina Disminución de hipoglicemias Mejoría en el control diabético Posible disminución de la ganancia de peso asociada al uso de insulina En algunos casos mejoría del perfil lipídico Diabetes Care, volume 24. Number 4, 2001

Muchas gracias ¿ Preguntas ?

DIABETES TIPO 1

Desarrollo de la Diabetes Tipo 1

Fisiopatología de Diabetes Tipo 1 La hiperglicemia en la diabetes tipo 1 se debe a la destrucción de las células beta. Esta destrucción está determinada genéticamente y es iniciada por un proceso viral y producida por autoinmunidad.

Diabetes Mellitus Tipo 1 Fisiopatología

Islote de Langerhans Orci, 1976

Estructura de un islote pancreático

Inmunofluorescencia de células Beta Islote de Langerhans Inmunofluorescencia de células Beta

Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico Islote de Langerhans Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico

Islote de Langerhans en un paciente con diabetes tipo 1 (ausencia casi total de células Beta)

Virus y Diabetes Tipo 1

Marcadores Autoinmunes en la Diabetes Tipo 1 ICA´s 1970 ICSA´s 1970 IA´s 1980 GADA´s 1990

Inestabilidad de la diabetes tipo 1 Debido a la hipoinsulinemia severa (hiperglicemia y ácidos grasos libres ) y a la hiperglucagonemia (gluconeogénesis y cetogénesis), la diabetes tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente inestable.

Hipoglicemias

Secreción fisiológica de la insulina: Perfil de 24 horas 50 Insulina (µU/mL) 25 Insulina basal Desayuno Almuerzo Cena 150 Cuando consideramos el control de la glucosa, debemos enfocar los requisitos tanto posprandiales como basales. Esta transparencia ilustra la respuesta fisiológica normal de la glucosa y la insulina a las comidas, lo que enfatiza la necesidad de administrar insulina basal y con las comidas. La liberación de la insulina durante las comidas ocurre como respuesta a la ingestión de nutrientes. La insulina basal se secreta continuamente durante un período de 24 horas En el pasado, hemos tenido que conformarnos con diversas formulaciones de insulina que no tenían una farmacocinética adecuada para duplicar estos perfiles. Sin embargo, en los últimos años, se han desarrollado insulinas nuevas que tienen perfiles más fisiológicos. Glucosa (mg/dL) 100 50 Glucosa basal 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M. P.M. Hora del día 58

Modalidades de tratamiento Tratamiento convencional Dos inyecciones de insulina al día Tratamiento intensivo Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

Las dosis que veremos a continuación están calculadas con base en una paciente con diabetes tipo 1 de 60 kg de peso con un IMC de 24 y requerimientos basales de 0.7 unidades por kg. Los requerimientos de insulina aumentan con el peso y el mal control diabético

Tratamiento convencional Acción de la insulina Regular NPH D A C HS D

Tratamiento convencional Antes del Desayuno Antes de la Cena NPH 16 10 Regular < 100 6 5 100 – 150 7 151 – 200 8 201 – 250 9 251 – 300 > 300 11

Tratamiento Convencional Ventajas Más simple: solo dos dosis Las ventajas múltiples del tratamiento intensivo con tres o más dosis de insulina o bombas de infusión sobrepasan con creces la débil ventaja de aplicarse solo dos dosis de insulina.

Tratamiento Convencional Desventajas Tratamiento poco fisiológico HbA1c más alta Poco cubrimiento de hiperglicemia postprandial por el pico lento de la I. Regular Hipoglicemias en la madrugada cuando se trata de normalizar la glicemia en ayunas.

Tratamiento intensivo Elementos básicos Vida disciplinada Automonitoreo frecuente Cumplimiento nutricional Algoritmo variable ó tasas I / CHO´s Uso de análogos Equipo de respaldo Frecuente ajuste de las dosis

Insulin Glulisine: Structure Lys Thr Tyr Phe Gly Arg Val Leu Ala His Ser Gln B1 B30 B3 A21 B29 Pro Cys Asn lle Asp Substitution A1 66

67

Glucose Infusion Rate, mg/min Biological Action of Insulin Lispro vs. Regular Insulin: Glucose Clamp Study in Healthy Subjects 600 Insulin lispro 10 U Regular Insulin 10 U 500 400 Glucose Infusion Rate, mg/min 300 200 From the same study by Howey, et al, the biological action of lispro was compared with regular insulin in this slide. The vertical axis represents the amount of glucose required to maintain euglycemia in healthy volunteers. The biological action of lispro peaks at about 1 hour and disappears by about 4 hours. In contrast, the biological action of regular insulin peaks between 2 and 4 hours after injection, with a duration in this study of 8-10 hours. 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time, Hours Data from Howey DC, et al. Diabetes. 1994;43:396-402. 68

Modalidades de tratamiento Tratamiento convencional Dos inyecciones de insulina al día Tratamiento intensivo ( < A1c ) Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

Tratamiento intensivo Efecto de la insulina Regular NPH D A C HS D

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1 Insulina basal y prandial Como regla general la dosis de la insulina basal ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandial

Tratamiento intensivo Algoritmo variable Insulina AD AA AC HS NPH Reg < 100 6 7 5 0 100 – 150 7 8 6 0 151 – 200 8 9 7 0 201 – 250 9 10 8 0 251- 300 10 11 9 1 > 300 11 12 10 2 16 9 7 8 65

Tratamiento intensivo Algoritmo variable Insulina AD AA AC HS Glargina IUR ó RHI < 100 3 3 2 0 100 – 150 4 4 3 0 151 – 200 5 5 4 0 201 – 250 6 6 5 0 251- 300 7 7 6 1 > 300 8 8 7 2 24 65

Componentes de una bomba de insulina Set de Infusion Reservorio + + La bomba de insulina no solamente administra insulina sino que da flexibilidad, algo que muchos pacientes diabéticos nunca creyeron posible. Estos aparatos son fáciles de usar y la profundidad de la inserción es consistente haciendo mas predecible la absorción de la insulina. El set de infusión se puede insertar manualmente o usando un insertor. La bomba de insulina contiene un pequeño reservorio que contiene insulina hasta para 3 días. La insulina administra desde la bomba a través de un tubo plástico suave. El tubito puede ser fácilmente desconectado y reconectado para actividades como tomar un baño, cambiarse de ropa, actividad física e intimidad. Al final de 2 o 3 días el set de infusión viejo debe removerse y reemplazarse con uno nuevo. Una concepción errónea es que la bomba de insulina se implanta y que es automática. Eso no es cierto. Como pueden ver aquí, la bomba es un aparato pequeño, del tamaño de un teléfono celular pequeño y se ubica fuera del cuerpo, generalmente en la pierna o la cintura. p.76 76 76

Bombas de infusión contínua La mejor manera de tratar la diabetes tipo 1 actualmente 1993: 15 000 ; 2012: 450 000 bombas Insulinas ultrarápidas Cambio de catéter cada 3-4 día Duración aproximada 5 años Costo aprox $ 5000; mensual $ 300 Sensor contínuo

Bombas de infusión contínua Mejoran calidad de vida Bajan la HbA1C Disminuyen hipoglicemias $$$ www.minimed.com

CSII vs MDI CSII es mas efectiva para reducir A1c 9 CSII 8 7 6 5 Bruttomesso Bell Rudolph Chanteleau Boland Chase Litton n=107-Dur=36 n=116-Dur=53 n=75-Dur=42 n=138–Dur=87 n=35-Dur=36 n=56-Dur=12 n= 9-Dur=12 Adaptado de Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.

La terapia con bomba reduce los eventos de hipoglicemias severas 20 40 60 80 100 120 140 Eventos por mil Pacientes / año MDI CSII Bode Boland Rudolph n=55 n=25 n=107 Adaptado de Bode,BW et al., Diabetes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1 Insulina basal y prandial Como regla general la dosis de la insulina basal ( basal rate ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandial (bolos )

Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión www Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión www.minimed.com Bolos prandiales Se estima la relación de I / CHO´s con la regla de 450/dosis diaria y se calcula el factor de sensibilidad con la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen al Wizard de la bomba junto con la medición de la glicemia y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de insulina remanente

Muchas gracias ¿ Preguntas ?

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1 Insulina basal y prandial Como regla general la dosis de la insulina basal ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandial

Algoritmo variable – bombas de infusión AD AA AC HS IUR ó RHI Tasa infusión basal ( basal rates ) ~ 55 % Bolos prandiales < 100 3 3 2 0 100 – 150 4 4 3 0 151 – 200 5 5 4 0 201 – 250 6 6 5 0 251- 300 7 7 6 1 > 300 8 8 7 2 65

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1 Insulina basal y prandial Como regla general la dosis de la insulina basal ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandial

Tratamiento intensivo Ventajas Mejora HbA1c Menor riesgo de complicaciones crónicas y aterosclerosis Mejora la calidad de vida Desventajas “Más hipoglicemias” * Aumento de peso * Hipoglicemias frecuentes son más conductuales que biológicas

Muchas gracias Tiempo para preguntas cortas y respuestas concisas

Glucose Infusion Rate, mg/min Biological Action of Insulin Lispro vs. Regular Insulin: Glucose Clamp Study in Healthy Subjects 600 Insulin lispro 10 U Regular Insulin 10 U 500 400 Glucose Infusion Rate, mg/min 300 200 From the same study by Howey, et al, the biological action of lispro was compared with regular insulin in this slide. The vertical axis represents the amount of glucose required to maintain euglycemia in healthy volunteers. The biological action of lispro peaks at about 1 hour and disappears by about 4 hours. In contrast, the biological action of regular insulin peaks between 2 and 4 hours after injection, with a duration in this study of 8-10 hours. 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time, Hours Data from Howey DC, et al. Diabetes. 1994;43:396-402.

Glucose Response to a High Caloric Meal in Patients with Type 1 Diabetes Regular insulin (n=10) 50 100 150 200 250 Injection Insulin lispro (n=10) Blood Glucose (mg/dL) Mean + SE In this randomized, crossover study of patients with type 1 diabetes, the subjects' glucose was held constant overnight at 120 mg/dL by a slow infusion of intravenous insulin that was also continued throughout the 6 hour study. At "0" time, the subjects were given an injection of either regular insulin or lispro (average dose 15 ± 4 units), followed 10 minutes later by a high caloric meal consisting of pizza, Coca-Cola®, and tiramisu. Maximum blood glucose levels following the meal were significantly lower in lispro-treated patients when compared to regular human insulin treated patients (178 mg/dL vs. 214 mg/dL, p<0.05). With lispro, blood glucose returned to baseline in significantly shorter time when compared to regular insulin patients (108 min vs. 218 min, p<0.05). The area under the glucose profile for lispro patients was significantly lower than that of regular insulin patients (p<0.01). This study demonstrates that SC injection of lispro results in lower blood glucose in comparison to regular human insulin after consumption of a meal rich in rapidly absorbable carbohydrate. 0.2 mU/min/kg insulin infusion -60 60 120 180 240 300 360 420 480 Meal Time (minutes)

Insulina Lispro (Humalog®) vs Insulina Regular Más fisiológica (más rápida) Menos hiperglicemia postprandial Menos hipoglicemias preprandiales

Tratamiento intensivo Insulina Lantus vs NPH D A C D

La insulina LANTUS semeja la secreción basal de insulina mejor que la NPH

Glargina-Lantus- una vez al día más insulina lispro prandial es el mejor tratamiento actual para la diabetes tipo 1 y es casi igual a las bombas de infusión Lispro Lispro Lispro Meals Efecto de insulina Glargine D A C Hs D

Tratamiento intensivo Algoritmo variable Insulina AD AA AC HS LANTUS Lispro < 100 4 5 3 0 100 – 150 5 6 4 0 151 – 200 6 7 5 0 201 – 250 7 8 6 0 251- 300 8 9 7 1 > 300 9 10 9 2 12 7 5 6 65

Tratamiento intensivo Insulina Lantus y Lispro D A C D

Tratamiento intensivo Insulina basal aproximadamente 55 % de la dosis diaria Insulina pre prandial Aproximadamente 45 % de la dosis diaria dividida en 3 dosis: 15 %, 15 %, 15 %.

¿ PREGUNTAS ?

Primun non nosere Hipócrates, S. V a AC

Proporción de pacientes (%) Índice de Hipoglicemias Nocturnas p<0.001 50% p<0.001 38.2% 40% 30% 22.9% Proporción de pacientes (%) 16.5% 20% The frequency of patients who experienced episodes of nocturnal hypoglycemia was lower in both the morning and bedtime LANTUS® groups, compared with the NPH insulin group (a statistically significant difference for the morning and bedtime LANTUS® group) These differences translated into a 56% and 42% nocturnal hypoglycemia risk reduction with morning and bedtime LANTUS®, respectively, relative to bedtime NPH insulin Andreas Fritsche, Matthias-Axel Schweitzer and Hans Häring. Improved glycemic control and reduced nocturnal hypoglycemia in patients with Type 2 diabetes with morning administration of insulin glargine compared with NPH insulin. Diabetes 2002; 51 (Suppl 2): A54 10% 0% Insulina NPH al acostarse Insulina glargina al acostarsae Insulina glargina matutina

Proporción de pacientes (%) Índice de Hipoglicemias Nocturnas p<0.001 50% p<0.001 38.2% 40% 30% 22.9% Proporción de pacientes (%) 16.5% 20% The frequency of patients who experienced episodes of nocturnal hypoglycemia was lower in both the morning and bedtime LANTUS® groups, compared with the NPH insulin group (a statistically significant difference for the morning and bedtime LANTUS® group) These differences translated into a 56% and 42% nocturnal hypoglycemia risk reduction with morning and bedtime LANTUS®, respectively, relative to bedtime NPH insulin Andreas Fritsche, Matthias-Axel Schweitzer and Hans Häring. Improved glycemic control and reduced nocturnal hypoglycemia in patients with Type 2 diabetes with morning administration of insulin glargine compared with NPH insulin. Diabetes 2002; 51 (Suppl 2): A54 10% 0% Insulina NPH al acostarse Insulina glargina al acostarsae Insulina glargina matutina

Insulinoterapia en la Diabetes tipo 2

Esta es una práctica equivocada y costosa que le cuesta a nuestros pacientes tiempo y a nuestro país mucho dinero

Humalog® Mix25™ Dos Veces por Día (BID) Más Metformina vs Lantus Una Vez por Día Más Metformina: Perfil de Glucemia (G) en base a 8 Puntos Mix25 + Met asociada con Glucemia más baja luego del desayuno, cena, y a la hora de acostarse, pero G en ayunas más elevada que con Lantus + Met Mix25 + Met Lantus + Met 220 *p<0,05 * 200 * * G Promedio (ng/dL) 180 160 * * 140 Es importante advertir que si bien la glucemia en ayunas estaba mejor cuando se utilizó la insulina Lantus basal, el control glucémico general aún estaba mejor en el grupo tratado con Humalog Mix25 Dos Veces por Día. Dicho de otro modo, el hecho de alcanzar solamente la meta de glucemia puede no producir un control glucémico general óptimo. 120 100 En ayunas 2 Hs PP Pre Almuerzo 2 Hs PP Pre Cena 2 Hs PP Hora de acostarse 3 AM Puntos temporales Datos derivados de Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.